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INTRODUCCIÓN
El propósito de este manual de procedimientos es documentar los métodos utilizados por los miembros y colaboradores del Grupo PrevInfad de la AEPap/PAPPS Infancia y Adolescencia de la semFYC (en adelante, PrevInfad)1, basados en la búsqueda de las mejores pruebas, para la elaboración de recomendaciones sobre las actividades preventivas en la infancia y la adolescencia en el ámbito de la Atención Primaria (AP). Los métodos descritos están destinados a garantizar que las recomendaciones de PrevInfad sean metodológicamente sólidas, científicamente defendibles, reproducibles y bien documentadas2.
La participación en el grupo y la actividad realizada para el mismo son voluntarias y no remuneradas.
Desde su creación, PrevInfad ha trabajado con los siguientes objetivos:
Formular y mantener actualizadas las recomendaciones sobre actividades preventivas a realizar en la población infantil y adolescente española, basándose en la mejor evidencia científica, la morbilidad de nuestro país y los recursos disponibles.
Mejorar la práctica clínica y promover la salud pública en el ámbito de la asistencia primaria.
Las recomendaciones de PrevInfad van dirigidas principalmente a los pediatras de Atención Primaria, personal de enfermería y otros profesionales de la salud, si bien consideramos que también tienen relevancia para los responsables políticos, técnicos de salud y gestores de servicios sanitarios, organizaciones de profesionales sanitarios, de ciudadanos y pacientes.
La responsabilidad de los miembros del grupo sobre un tema puede ser de dos tipos:
Ponente responsable. Le corresponde: 1) revisar la evidencia y elaborar el documento maestro; 2) proponer al resto del grupo las recomendaciones preventivas relacionadas con el tema; 3) hacer un seguimiento bibliográfico continuado sobre el tema; 4) revisar la bibliografía médica en busca de nuevas evidencias al menos cada cinco años, actualizando el tema si hubiera cambios que así lo aconsejasen; 5) elaborar cuantas ediciones se precisen para cursos, seminarios, revistas, etc., tal y como acuerde el grupo de trabajo.
Enlace de un ponente invitado al grupo. Un ponente invitado es aquel experto que, por decisión del grupo, es invitado a elaborar un tema sin pertenecer a PrevInfad, respetando sus derechos de autor. El enlace del ponente invitado se asegurará de que el autor y el tema se ajusten al manual de trabajo y demás normas de funcionamiento del grupo.
En la actualidad los temas incluidos en PrevInfad son los que se encuentran en la Tabla 1.
En las reuniones periódicas se considera la idoneidad y pertinencia de incluir nuevas recomendaciones. Cuando se estime que un tema debe ser incluido en las recomendaciones del grupo, se propondrá que un miembro del mismo realice en la siguiente reunión una justificación documental sobre la conveniencia de incorporar el nuevo tema.
La elaboración de los documentos en PrevInfad parte de la realización de una revisión bibliográfica extensa del tema. La revisión ha de seguir un método reproducible por cualquier otro investigador.
El método sigue el esquema referido en la Tabla 2 y que describimos a continuación.
FORMULACIÓN DE LAS PREGUNTAS
Las preguntas se formularán de manera estructurada, según el esquema PICO que incluye la (P) población a la que se dirige, la (I) intervención, actividad preventiva o prueba diagnóstica, (C) comparación si procede con otra intervención diferente y resultado (O, de outcome) esperado.
Las preguntas deben abordar los resultados realmente importantes desde el punto de vista clínico y del paciente, dirigiéndose a variables de resultado intermedias únicamente en caso de que los primeros no estén disponibles. Las variables de resultado se clasifican en tres categorías: críticas o claves para la toma de decisiones, importantes pero no claves para la toma de decisiones y poco importantes.
BÚSQUEDA Y SELECCIÓN DE LA EVIDENCIA
La búsqueda bibliográfica se realizará utilizando, como mínimo, las bases de datos bibliográficas Medline3, Embase4 y las de la Cochrane Library5. Según las características del tema revisado se incluirán otras bases de datos específicas.
Se consultarán también los documentos elaborados por instituciones que publican guías de práctica clínica basadas en la evidencia y las de otros grupos de trabajo sobre actividades preventivas.
La identificación de revisiones sistemáticas de calidad puede facilitar en gran medida el trabajo. La búsqueda más exhaustiva de estudios individuales debería reservarse para dar respuesta a aquellas preguntas en las que, o bien no existen revisiones sistemáticas de calidad, o bien las existentes no están lo suficientemente actualizadas.
Para la valoración de la calidad, y consecuentemente la selección de los estudios, son de mucha utilidad los instrumentos de lectura crítica con listados de verificación que permiten evaluar los diferentes diseños de investigación primaria y secundaria6.
EVALUACIÓN Y SÍNTESIS
El sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE)7, el sistema actualmente más prestigiado de valoración de la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación, propone evaluar la calidad de la evidencia considerando los ensayos clínicos como fuentes de calidad alta y los estudios observacionales (casos y controles, cohortes, etc.) como fuentes de calidad baja. A partir de este punto inicial, hay una serie de criterios que pueden hacer bajar la calidad de la evidencia y otros que la pueden aumentar. En el Manual metodológico para la elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud8 se detalla de forma clara este proceso de valoración.
Esta calidad de la evidencia finalmente se designa como alta, moderada, baja o muy baja. Para determinar la calidad global de la evidencia, se tendrá en cuenta la valoración de cada variable analizada, pero pesan más los resultados de las variables críticas que las variables menos importantes.
La calidad de la evidencia indicaría hasta qué punto nuestra confianza en la estimación del efecto es adecuada para apoyar una recomendación.
MAGNITUD DEL BENEFICIO
El beneficio neto se define como la magnitud de los beneficios menos la magnitud de los daños. PrevInfad presta la misma atención a los beneficios que a los daños, ya que es muy consciente de que las intervenciones preventivas pueden causar daños. PrevInfad trata de cuantificar la magnitud de los beneficios y los perjuicios que se derivarían de aplicar las actividades preventivas a la población en general.
MAGNITUD DEL DAÑO
PrevInfad reconoce que las intervenciones inofensivas son raras. Para las intervenciones de detección o cribado, el grupo de trabajo busca los daños de la propia selección y los daños del tratamiento temprano.
Los daños de detección más sobresalientes son daño psicológico de etiquetado y los daños de las pruebas diagnósticas necesarias para confirmar la presencia de la enfermedad. Los daños del tratamiento pueden incluir los efectos físicos reales del tratamiento precoz, así como los efectos del sobrediagnóstico y sobretratamiento. En otras palabras, los daños del tratamiento que no se habrían producido en ausencia de cribado.
APLICABILIDAD
Para elaborar las recomendaciones es fundamental evaluar la aplicabilidad de las pruebas encontradas a nuestra población y valorar la situación en la que se van a realizar. El objetivo es determinar si es probable que los resultados esperados sean clínicamente importantes cuando la intervención se realiza en la población de nuestro país, en el ámbito de la Atención Primaria y en nuestro sistema sanitario.
ELABORACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES
En una última etapa se valora la fuerza de la recomendación, atendiendo a todas las variables de resultados claves, la calidad de la evidencia, el balance entre beneficios y riesgos, la contextualización de la evidencia en las circunstancias específicas (valores y preferencias), así como la consideración de los costes (utilización de recursos).
Han existido a lo largo del tiempo varias escalas para medir la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación. PrevInfad aplicó en el pasado la escala del Canadian Task Force on Preventive Health Care, de 2003. Posteriormente cambió a la escala del US Preventive Services Task Force (USPSTF) de 2007, que ha sido revisada en 20129 y es la utilizada en la actualidad (Tablas 3 y 4). Además, se abordan con metodología GRADE7 los temas que, por su especificidad y concreción, lo hagan factible (Tablas 5 y 6).
PUBLICACIÓN DEL BORRADOR EN EL BLOG OPINAR Y COMENTAR ACTUALIZACIONES DE PREVINFAD
El borrador de las recomendaciones aprobadas por el grupo se publicará en el blog Opinar y comentar actualizaciones de PrevInfad10 durante al menos 30 días para que pediatras, médicos de familia, otros profesionales sanitarios y usuarios opinen y comenten, de forma justificada, estas recomendaciones.
Pasado este tiempo se recogerán las opiniones, se tomarán en consideración y se modificará el documento, si procediera. Acabado el proceso, se remitirá un correo electrónico a los participantes, agradeciéndoles sus opiniones y comentarios.
INFORME DE LAS RECOMENDACIONES
Cuando se elabore un documento sobre nuevas recomendaciones, se presentará para su debate en reunión de grupo. El formato del documento será el referido en la Tabla 7.
También se elaborará, para su publicación en la web del grupo, un documento corto con un resumen de las recomendaciones. El formato será el mismo que el del documento largo.
DIFUSIÓN DE LAS RECOMENDACIONES
Edición de temas en la web del grupo
La web donde se aloja la producción de PrevInfad está integrada en la web de la AEPap, en la URL http://www.aepap.org/previnfad. No obstante, también se mantendrá puntualmente actualizada la sección del grupo en la web del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la semFYC (http://www.papps.es). La edición de los contenidos alojados en http://www.aepap.org es competencia exclusiva del grupo y solo los miembros de PrevInfad están autorizados a realizar modificaciones.
Licencia de utilización Creative Commons11
Toda la obra de PrevInfad es accesible desde su web y está publicada bajo licencia Creative Commons 4.0 España, con las siguientes especificaciones:
Bitácora PrevInfad (Previnblog)12
La bitácora es un espacio de alerta bibliográfica sobre prevención en la infancia y adolescencia. Es mantenida por los miembros del grupo e incluye controversias y artículos relevantes sobre los temas que aborda PrevInfad.
Perlinfad13
Perlinfad es la tierra imaginaria donde se encuentran las perlas de PrevInfad, un espacio en Internet en el que los miembros del grupo incluyen comentarios a artículos relevantes que afecten a las recomendaciones de PrevInfad, para posicionarse públicamente con más agilidad de la que permite la sistemática de edición del grupo y extender así el debate a la comunidad pediátrica.
REUNIONES DEL GRUPO
El grupo se reúne dos veces al año, habitualmente en los meses de febrero y octubre. El plan de trabajo de cada reunión se establece en la anterior, pudiéndose modificar a lo largo del intervalo entre reuniones. El plan de trabajo definitivo lo hará el coordinador al menos con 45 días de antelación a la reunión, para que el resto del grupo pueda proponer las modificaciones pertinentes.
La documentación que se va a debatir y estudiar debe llegar a los miembros del grupo al menos 15 días antes de la reunión, junto a la bibliografía más relevante que sustenta las recomendaciones que se proponen.
Trabajo entre reuniones
En el periodo entre reuniones, los miembros del grupo mantienen una vigilancia bibliográfica de los temas asignados. Los nuevos documentos de interés pueden ser publicados en la Bitácora de PrevInfad12 o bien en Perlinfad13, en forma de comentario crítico. Si se estima necesario, se puede solicitar la inclusión del nuevo contenido en la próxima reunión, para su análisis y discusión.
