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INTRODUCCIÓN
Podríamos decir que fumar ha dejado de ser una conducta socialmente bien vista desde que se aprobaron las restricciones sobre el uso del tabaco en España en 20101. Esto ha generado una mayor sensibilización de la sociedad sobre el perjuicio de fumar y se ha traducido en un descenso del número de fumadores entre los adolescentes españoles2,3.
La adolescencia es una época clave, ya que la mayoría de los fumadores adultos inician su consumo en esta etapa. Encontramos estudios que nos indican que el cigarrillo electrónico puede ser una nueva puerta de entrada al tabaquismo para los adolescentes, y que su consumo sería con fines recreativos y no con la intención de abandonar el tabaco4,5,6,7.
Los cigarrillos electrónicos (e-cigarrillos) son dispositivos formados por una batería, un catalizador y un depósito de líquido que permite la inhalación de vapor de una forma similar al cigarrillo convencional8. Los líquidos contienen diferentes concentraciones de nicotina y un saborizante vehiculado, en general, por un componente químico como el propilenglicol (irritante pulmonar)9 o la glicerina vegetal (asociado a las neumonías lipoideas)10.
El cigarrillo electrónico es atractivo para los adolescentes por múltiples causas. En primer lugar, el coste del e-cigarrillo es más asequible que el del cigarrillo convencional11. En segundo lugar, los líquidos con aromatizantes dulces son atractivos para los niños y adolescentes (sabor chicle, gummies, tarta de fresa...)12,13, se perciben como más inocuos que los sabores a tabaco14 y desvinculan la imagen del fumador clásico del hecho de fumar12. En tercer lugar, la publicidad del e-cigarrillo soslaya el prototipo negativo asociado al fumador clásico, es muy agresiva y recuerda a la asociada al tabaco en la década de los 50-6015; vinculándolo a la sexualidad, la rebeldía y la identidad de grupo16. En esta publicidad también hallamos que al e-cigarrillo se le atribuyen innumerables propiedades, la mayoría no avaladas científicamente (como la eficacia para perder peso del Vapotrim)17 y otras potenciales ventajas en fase de estudio con resultados aún contradictorios. Dicha publicidad es encontrada fácilmente en páginas de Internet6,18 que sortean un elevado número de filtros parentales. En cuarto lugar, la controversia informativa, ya que hay autoridades sanitarias que han declarado que es menos dañino que el tabaco clásico19, aunque el poder adictivo y los efectos respiratorios a corto plazo son idénticos a los del cigarrillo convencional10. En quinto lugar, el hecho de vapear y rellenar un cigarrillo electrónico es algo novedoso, pero existe un riesgo de intoxicación por contacto durante la recarga10,11 y se puede utilizar para fumar cannabis u otros compuestos enriquecidos en tretrahidrocannabinoides (THC), siguiendo las indicaciones para la alquimia que promulgan numerosas páginas web, lo que abre la puerta a múltiples manipulaciones en el contenido de lo que se fuma.
Desde su aparición en nuestro país a principios de 2011, hemos asistido a un rápido incremento en su consumo, que se ha visto en parte paliado por la publicación en marzo de 2014, por parte de la Comisión de Sanidad y Servicios Sociales del Congreso de los Diputados, de la prohibición de vapear y hacer publicidad de los cigarrillos electrónicos que liberan nicotina en lugares públicos cerrados y en horario infantil (16-20 horas)8, quedando sin legislar la venta y publicidad del cigarrillo electrónico y los líquidos que contiene en Internet.
La percepción de peligrosidad atribuible al consumo de drogas en adolescentes se relaciona con la probabilidad real de consumirlas2, y esto también ocurre para el cigarrillo electrónico20. Además, el tabaco y el alcohol son la puerta de entrada a nuevas conductas desadaptativas o de riesgo (consumo de marihuana, relaciones sexuales, sedentarismo...) en la adolescencia21.
El objetivo de este trabajo era conocer la percepción de riesgo asociada al consumo ocasional de tabaco convencional y electrónico en adolescentes de Castilla y León (España) y ver qué factores sociodemográficos o de funcionalidad familiar influían sobre dicha percepción.
La hipótesis a estudio fue que el cigarrillo electrónico tenía una menor percepción de riesgo entre los adolescentes castellano-leoneses que el tabaco convencional.
MATERIAL Y MÉTODOS
Población estudiada
La población a estudio fueron los estudiantes que cursaban 2.º, 3.º y 4.º de Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO), 1.º y 2.º de Bachillerato de la Ley Orgánica de Educación (LOE) y Formación Profesional (FP) I y II, con edades entre 13 y 18 años, matriculados en centros educativos de Castilla y León. El número de alumnos, obtenido a partir de los listados de la Consejería de Educación de la Junta de Castilla y León, fue de 115 042 en el curso 2014-2015.
Quedaron fuera de este trabajo los estudiantes de 13 a 18 años que estaban cursando Educación Primaria, Educación Universitaria, Enseñanzas de Régimen General incluidas en Programas de Garantía Social (salvo en Valladolid), Enseñanza a distancia, Enseñanzas de Régimen Nocturno, y los que no asistieron a clase el día y hora en que se aplicó el cuestionario.
Muestra
El tamaño de la muestra (n) se calculó para una proporción estimada de un 50% en todas nuestras respuestas, una probabilidad de error en contraste bilateral del 1,7% y un margen de confianza del 95,5%, asumiendo un 16% de cuestionarios incompletos y precisando un total de 2829 alumnos. Dicho número debía respetar la distribución en sexos, titularidad de los centros educativos y distribución geográfica (urbano/rural) de la muestra a la que queríamos representar. La selección de la muestra se realizó mediante muestreo aleatorio bietápico por conglomerados, con el uso de una tabla de números aleatorios (Fisher y Yates), y se obtuvo una muestra inicial de 37 centros. Posteriormente se incluyeron a todos los estudiantes de las aulas seleccionadas.
Cuestionario y trabajo de campo
El cuestionario utilizado sigue las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS)22 para el desarrollo de encuestas escolares sobre el uso de drogas. Es autocumplimentado en la propia aula, y totalmente anónimo. El acceso a la encuesta se hizo vía telemática y con clave asignada de forma aleatoria a cada alumno. En la Tabla 1 se recogen las preguntas empleadas y las opciones de respuesta.
Tras la obtención de los permisos pertinentes (Consejería de Educación de Castilla y León, Direcciones Provinciales de Educación, Comité de Ética, Comité de Investigación del Hospital Río Hortega de Valladolid y consentimiento informado de los tutores legales de los menores), se realizó una encuesta a una muestra total de 3673 escolares entre el 1 de abril de 2014 y el 30 de abril de 2015, utilizando los recursos informáticos de los centros educativos.
Las respuestas se vertieron de forma automática y a tiempo real a una base de datos en la red de gestión externa, independiente del equipo investigador. Este estudio ha cumplido las directrices éticas del acuerdo de Helsinki y se ha respetado el anonimato y confidencialidad de los participantes.
Análisis estadístico
El análisis estadístico fue supervisado por la Unidad de Investigación del Hospital Río Hortega de Valladolid. Las variables cuantitativas fueron descritas como media y desviación estándar (DE), y su normalidad fue establecida con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Por su parte, las variables cualitativas fueron descritas mediante frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC 95) de los parámetros obtenidos y se informó del porcentaje de las encuestas perdidas. Para estudiar la asociación entre la percepción de riesgo en el consumo ocasional de tabaco (tradicional o electrónico) y otras variables (sociodemográficas, de riesgo, de protección, etc.) se utilizó la prueba de χ2 con test exacto de Fisher o razón de verosimilitud, dependiendo de sus condiciones de aplicación. El nivel de significación se consideró para una p < 0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS(r)v. 15.0 (SPSS Inc. 1989-2006) (licencia de la Unidad de Investigación y Estadística del Hospital Río Hortega de Valladolid).
RESULTADOS
El número final de alumnos encuestados, tras depurar y eliminar encuestas incompletas, fue de 3311 adolescentes de 13 a 18 años y sus variables descriptivas se exponen en la Tabla 2.
No hubo diferencias estadísticas significativas de acuerdo a la distribución por sexo, titularidad del centro y distribución demográfica respecto a la muestra a estudio (p > 0,05). En conjunto, la muestra es plenamente representativa de la población entre 13 y 18 años escolarizada en Castilla y León.
Con respecto a la percepción de riesgo asociada al consumo ocasional de tabaco convencional, hallamos que el 74,3% de adolescentes lo consideraron peligroso, el 20,2% poco peligroso y el 5,4% (n = 182) afirmaron que no existe ningún riesgo.
Si atendemos a la percepción de riesgo asociada al consumo ocasional del cigarrillo electrónico, encontramos que el 65,9% (n = 2184) lo cataloga de peligroso, el 32% de poco peligroso y el 2,3% considera que no supone ningún riesgo.
En los tres últimos meses se consideran fumadores diarios el 7,3% de los adolescentes y fumadores ocasionales el 8,8% (el 4,8% solo fumaban los fines de semana y el otro 4% de forma esporádica). El riesgo estimado (odds ratio [OR]) de beber alcohol, entre los que han fumado en alguna ocasión, es de 26,68 (p < 0,001). Los adolescentes que han fumado en alguna ocasión tienen 16,7 veces más riesgo (OR) de emborracharse que los que nunca han probado el tabaco (p < 0,001).
Si atendemos al consumo referido de alcohol en los tres últimos meses, hallamos que el 4,5% de los adolescentes de Castilla y León dicen beber alcohol a diario (n = 149) y el 36,8% de forma ocasional (el 23,2% vinculado al fin de semana). Si preguntamos la frecuencia con la que se han emborrachado en los tres últimos meses, afirman que con mucha frecuencia (más de 12 veces) el 2,9% (n = 96), todos los fines de semana el 7,4% (n = 245), entre una y cuatro veces el 6,6% (n = 219) y una vez el 8% (n = 265).
En nuestra encuesta, el 57,5% de los jóvenes de 13 a 18 años no había consumido alcohol ni tabaco en los últimos tres meses.
Evolución del consumo y percepción de riesgo con la edad
La edad media de los que se habían iniciado en el tabaco fue de 15,22 ± 1,45 años, representando el 11,7% de los de 13 años, el 12,4% de los de 14 años, el 13,7% de los de 15 años, el 22% de los de 16 años, el 27,1% de los de 17 años y el 22,9% de los de 18 años (χ2 de 78,936 [7], p < 0,001, significativamente mayor en los de edad igual o superior a 16 años). Respecto a los fumadores diarios, la evolución es análoga: el 4,5% de los jóvenes de 13 y 14 años, el 6,3% de los de 15 años, el 9,3% de los de 16 años, el 18,1% de los de 17 y 18 años (E. Fisher: 125,2 [28], p < 0,001; mayor en los de edad igual o superior a 17 años). Atendiendo a la percepción de riesgo sobre el uso ocasional de tabaco, que se asocia a la probabilidad de consumo, conforme va aumentando la edad disminuye la percepción de peligrosidad asociada al contacto ocasional con el cigarrillo, aunque esto solo ocurre de forma clara a partir de los 15 años (edad en la que lo consideran muy peligroso el 49,3% y peligroso el 31% de los jóvenes). A los 18 años, lo consideran muy peligroso el 30% y peligroso el 18,7% de los jóvenes.
Si reflexionamos acerca de la percepción de riesgo sobre el consumo ocasional del cigarrillo electrónico, los resultados son reveladores, ya que no presenta variación con la edad, siendo considerado muy peligroso por el 18,5% y peligroso por el 47,3% de adolescentes entre 13 y 17 años (los de 18 años rompen la tendencia y lo catalogan de muy peligroso el 43% y de peligroso el 20,8%). Si tenemos en cuenta a aquellos que consideran que "no pasa nada por iniciarse en el cigarrillo electrónico", hallamos que el riesgo estimado de pertenecer a este grupo (OR) en los menores de 16 años, respecto a los mayores de dicha edad, es de 6 (p < 0,001).
Diferencias de género
No hemos hallado diferencias de género en el porcentaje de fumadores diarios ni ocasionales ni en la percepción de peligrosidad sobre el consumo esporádico de tabaco convencional.
En la percepción de peligrosidad asociada al consumo ocasional del cigarrillo electrónico, hallamos diferencias respecto al género (χ2= 50,74 [5], p < 0,001) (Tabla 3).
Otros factores relacionados con el consumo de tabaco y la percepción de riesgo sobre el uso ocasional del tabaco convencional y electrónico quedan representados en la Tabla 4.
DISCUSIÓN
La percepción de riesgo sobre el consumo esporádico del cigarrillo electrónico es inferior a la del tabaco tradicional en los adolescentes castellano-leoneses. Este hallazgo es coherente con el de múltiples estudios a nivel internacional25,26,27, dónde hallamos cifras tan llamativas como las del estudio de Goniewicz et al.26, en el que hasta el 54,8% de los jóvenes entre 15 y 19 años afirmaban que el cigarrillo electrónico era más seguro que el cigarrillo convencional.
Destacamos que, a diferencia de lo que ocurre con la mayoría de drogas clásicas (tabaco, cocaína...), en nuestro trabajo la percepción de riesgo asociada al consumo ocasional del cigarrillo electrónico no disminuye con la edad, sino que es una constante desde la adolescencia precoz, lo que aumenta la probabilidad de iniciación en el consumo a lo largo de la adolescencia media y la consolidación de una dependencia. Este hallazgo es coherente con otros trabajos como el de Pepper et al.7, que encontró que los adolescentes entre 14 y 16 años eran dos veces más proclives (OR: 2,12) a iniciarse en el consumo del e-cigarrillo que los sujetos entre 11 y 13 años y entre 17 y 19 años. En adolescentes franceses se halló que hasta el 10% de los que probaban el cigarrillo electrónico nunca habían fumado tabaco convencional. Además, la edad de estos era sensiblemente menor que la media de los que se iniciaban en el tabaquismo tradicional y que más tarde probaban el e-cigarrillo28. Las razones de esta menor percepción de riesgo en la adolescencia temprana y media respecto a la tardía pueden justificarse; en primer lugar, porque el consumo del cigarrillo electrónico en adolescentes no se encuentra asociado a un intento de deshabituación tabáquica4; y, en segundo lugar, porque la formación que se esté impartiendo a los adolescentes sobre el cigarrillo electrónico es escasa.
Otro aspecto destacable de esta investigación es la menor percepción de peligrosidad o mayor proclividad hacia el consumo del e-cigarrillo entre las mujeres adolescentes. Hemos de indicar que este hallazgo, a priori, es congruente con el perfil de fumadores en nuestra sociedad, donde el sexo femenino adolescente ha superado en consumo de drogas legales al masculino2,3. Otro dato a favor de este hallazgo es que existe publicidad del e-cigarrillo principalmente dirigida hacia las mujeres adolescentes ("Vapotrim para perder peso")17. En las adolescentes francesas hay también mayor proclividad al consumo del e-cigarrillo a los 12, 13 y 17 años28. Sin embargo, en el resto de estudios publicados son los varones los que con mayor probabilidad se iniciarían en su consumo26,29. Las razones de esta diferencia entre países son a nuestro juicio culturales.
Los adolescentes de centros públicos son más proclives que los de centros privados al consumo del cigarrillo electrónico (OR: 1,32). En Francia, el hallazgo es opuesto, viéndose mayor consumo en los jóvenes de centros privados28. Este dato es poco comparable, ya que los sistemas educativos no son equivalentes.
En este trabajo, aunque de forma no significativa, se ha hallado la menor percepción de riesgo sobre el consumo ocasional del e-cigarrillo entre los fumadores esporádicos de tabaco convencional. A este respecto, hay diferencias entre los estudios. Así, en adolescentes húngaros entre 13 y 15 años la iniciación en el e-cigarrillo se daba más entre los no fumadores11, al igual que sucedía hasta en el 20,3% de los adolescentes norteamericanos no fumadores4,5. En adolescentes franceses, lituanos y coreanos se halló mayor consumo de e-cigarrillos en los ya fumadores de tabaco convencional6,28.
Atendiendo a los factores sociofamiliares de protección respecto al consumo del e-cigarrillo, hemos de indicar que no hemos encontrado resultados esclarecedores, ya que ni el nivel de funcionalidad familiar (Apgar familiar) 23,24 ni el nivel de afectividad y recursos familiares (tiempo en familia) ni la comunicación se han presentado como protectores en relación con la percepción de riesgo sobre el cigarrillo electrónico. Tampoco es un factor de riesgo tener un bajo estado de ánimo. No hemos hallado trabajos publicados sobre los factores familiares de riesgo para el consumo de tabaco electrónico, aunque Pepper7 descubrió que existía una mayor disposición al consumo entre los hijos de padres no fumadores (del 22 frente al 5% de los hijos de fumadores). No obstante, si estudiamos el efecto de los factores familiares analizados sobre la percepción de riesgo del cigarrillo convencional en este trabajo, los resultados son congruentes con los de la mayoría de estudios publicados al respecto30. El hecho de que esto no se produzca con el cigarrillo electrónico podría ser reflejo de la desinformación de los padres y educadores de los adolescentes.
Las posibles causas responsables del aumento de la popularidad del e-cigarrillo en adolescentes castellanoleoneses serían las ya citadas por los estudios internacionales: la multitud de sabores12,13, la curiosidad, el hecho de permitir fumar rápido y sin humos, la facilidad para adquirirlo, el bajo coste11, el vacío legal y el gran desconocimiento de la sociedad sobre esta "nueva droga". Esto ocasiona una distorsión en su percepción de riesgo25 y, en definitiva, convierte al cigarrillo electrónico en un fenómeno cuyo impacto debe evaluarse en las futuras investigaciones sobre consumo de tóxicos en España.
En nuestra opinión, los jóvenes se beneficiarían si se promoviese una clara y consistente información sobre e-cigarrillos y sus efectos y similitudes con el tabaco convencional. Asimismo, dado que la percepción de riesgo de esta "nueva droga". Esto tiene un patrón superponible al del cigarrillo convencional, sería recomendable intensificar la campaña en aquellos sectores más vulnerables al consumo del e-cigarrillo (adolescentes que desean perder peso y tienen ansiedad por comer, jóvenes consumidores de cannabis...). También creemos necesario regular los saborizantes de los líquidos, acogiéndonos a la normativa del Parlamento Europeo al respecto31, y obligar a los fabricantes a declarar la totalidad de sus componentes, y regular la publicidad en Internet.
