INTRODUCCIÓN

La tuberculosis es un problema importante de salud pública, con una morbimortalidad elevada. Según la Organización Mundial de la Salud, a nivel mundial y en 2014, se han producido 9,6 millones de nuevos infectados, de los que el 10,42% eran niños, y se estima una mortalidad global de un millón y medio de personas, el 9,3% niños¹.

Los distintos patógenos que causan esta enfermedad se engloban dentro de lo que denominamos Mycobacterium tuberculosis complex, término que incluye a M. tuberculosis, M. bovis, bacilo de Calmette-Guérin (cepa vacunal BCG), M. africanum y M. caneti.

M. bovis infecta fundamentalmente al ganado, sobre todo bovino, siendo este su reservorio habitual. Se trata de una zoonosis que se adquiere principalmente tras la ingesta de lácteos que no han pasado un control sanitario, o bien por inhalación de aerosoles de bacilos tuberculosos provenientes de animales infectados (se puede transmitir por partículas inhaladas); por esto las medidas de vigilancia de estas infecciones en el ganado son claves en la prevención de dicha enfermedad en humanos^2,3. Aunque la trasmisión persona-persona está descrita, es excepcional.

En los países industrializados, la enfermedad por M. bovis es menos del 1%. El 1,9% de los cultivos positivos para Mycobacterium tuberculosis complexdetectados en el Centro Nacional de Microbiología entre 2004 y 2007 correspondieron a M. bovis⁴.

CASO CLÍNICO

Niña de siete años nacida en España y sin patología previa que es remitida a la Unidad de Infectología Pediátrica por adenopatías dolorosas submandibulares izquierdas de un mes de evolución, sin respuesta al tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico y antiinflamatorio oral.

La paciente no había presentado fiebre, sudoración nocturna ni pérdida de peso. No estaba vacunada de BCG. Durante un mes al año visita Marruecos, donde tiene contacto con animales (ovejas, corderos) y consume lácteos sin pasteurizar.

En la exploración física presenta un conglomerado submandibular izquierdo de adenopatías, doloroso a la palpación, duro, no rodadero ni adherido, la mayor de las adenopatías de 2 × 2 cm. El resto de la exploración física y anamnesis por aparatos no presentaba hallazgos patológicos.

Dada la falta respuesta al tratamiento y teniendo en cuenta los datos epidemiológicos, se realizó la prueba de tuberculina, que fue positiva, con una induración de 10 mm con patrón vesicular a las 72 horas (Fig. 1). La radiografía de tórax y la ecografía abdominal fueron normales.

Las serologías de Brucella, virus de Epstein-Barr (VEB) y citomegalovirus (CMV) fueron negativas. La analítica mostró hemograma normal, velocidad de sedimentación globular (VSG) de 47 mm/hora y el interferon-gamma release assays (IGRA) (QuantiFERON^(r)) fue positivo, con un valor de 10,15 (rango normal: 0-0,35).

Se realizó una punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la adenopatía, que mostraba un material espeso de coloración blanquecina. El cultivo y el estudio citológico revelaron un patrón de linfadenitis granulomatosa necrotizante.

Dada la escasa afectación de la paciente y la sospecha de adenitis tuberculosa, se pautó un tratamiento domiciliario inicial con isoniacida, rifampicina y pirazinamida, a la espera del cultivo de la muestra obtenida mediante PAAF. El cultivo fue positivo para M. bovis, presentando un antibiograma con resistencia a pirazinamida y sensibilidad a estreptomicina, etambutol, isoniacida y rifampicina. Por este motivo se sustituyó la pirazinamida por etambutol durante dos meses, continuando posteriormente con isoniacida y rifampicina hasta finalizar seis meses. Los cultivos de micobacterias en jugos gástricos fueron negativos. Durante ese tiempo la paciente acudió a revisiones periódicas en el Servicio de Infectología Pediátrica, en las que se constató una buena evolución clínica y la resolución completa del proceso infeccioso.

DISCUSIÓN

La enfermedad tuberculosa por M. bovis es poco frecuente en nuestro medio, por lo que hay que tener en cuenta factores de riesgo que nos hagan sospechar dicha etiología, como el consumo de derivados lácteos sin pasteurizar o el contacto con animales o personas infectadas⁵.

Los hallazgos anatomopatológicos mediante PAAF de las adenopatías pueden orientar el diagnóstico si es realizado por patólogos expertos. Ante toda adenopatía de mala evolución estaría indicada su realización. El hallazgo de granulomas no es patognomónico de tuberculosis, pero es orientativo dependiendo de la sospecha del clínico y una vez se hayan descartado infección por micobacterias atípicas y enfermedades por otros gérmenes como Toxoplasma y Bartonella spp.⁶.

En el tratamiento de esta infección se recomienda el empleo de tuberculostáticos durante seis meses, inicialmente tres fármacos durante dos meses y posteriormente con dos fármacos⁷. Mycobacterium bovis presenta una mutación que le confiere resistencia a la pirazinamida⁸. En nuestro caso sustituimos la pirazinamida por etambutol, ajustando el tratamiento según los resultados del antibiograma.

La exéresis quirúrgica puede estar indicada en caso de mala respuesta al tratamiento médico, aunque en ocasiones el tratamiento médico es suficiente, como nuestro caso⁶.

Podemos sospechar esta infección en pacientes que hayan estado en países con mayor prevalencia y que presenten enfermedad extrapulmonar, sobre todo una linfadenitis de mala evolución con datos epidemiológicos que la sugieran.