INTRODUCCIÓN

Las enfermedades no transmisibles constituyen la principal causa de muerte en los países desarrollados. En su desarrollo, además de determinados condicionantes genéticos, influyen una serie de factores ambientales, entre los cuales se incluye la alimentación. Tras décadas en las que la comunidad científica se centraba fundamentalmente en la relación entre las grasas y los tipos de grasas presentes en la dieta con la obesidad y las enfermedades cardiovasculares¹, recientemente la mirada se ha dirigido hacia el papel de los azúcares. El exceso de azúcar añadido en la dieta se ha relacionado con diversas patologías, como la obesidad, el síndrome metabólico, la caries o la diabetes tipo 2, aunque con un grado de evidencia dispar. La mejor evidencia disponible se centra en el consumo de bebidas azucaradas. La mayor dificultad del organismo para compensar en la dieta el exceso de calorías ingeridas de forma líquida y su menor poder saciante en relación con los alimentos sólidos podría ser la causa que justificara su capacidad para alterar el equilibrio energético. Los zumos de frutas son percibidos en general como más beneficiosos para la salud, por contener algunos nutrientes procedentes de la fruta, pero también son bebidas con alto contenido en azúcar, por lo que hay autores que cuestionan su idoneidad. ¿Debemos considerar los zumos de fruta como una bebida azucarada más?, ¿hay razones para limitar su uso? Esta revisión pretende repasar la evidencia disponible actualmente, así como las recomendaciones que existen al respecto.

NOMENCLATURA DE LOS AZÚCARES

La investigación en nutrición tiene como principal inconveniente la dificultad que existe para aislar el efecto de un nutriente o de un alimento concreto del resto de componentes de la dieta y del resto de factores relacionados con el estilo de vida. En el caso de los azúcares, se añade un cierto grado de confusión en la nomenclatura, pues no hay consenso en cuanto a la terminología que se utiliza². Aunque se han usado más términos, nos referiremos a los tres más comúnmente utilizados.

La falta de una definición universalmente aceptada y explícita complica la investigación y su interpretación, además de generar confusión en los consumidores cuando se realizan recomendaciones al respecto⁶.

EL AZÚCAR Y SU REPERCUSIÓN SOBRE LA SALUD

En los últimos años han proliferado en la literatura médica estudios acerca de la posible relación entre el consumo elevado de azúcares y su relación con enfermedades crónicas no transmisibles, debate que sigue siendo motivo de controversia^7,8. Paralelamente, distintos organismos e instituciones a nivel internacional han ido asumiendo esa relación, recomendando limitar la cantidad de azúcares en la dieta. Este riesgo se observa con mayor claridad para unas enfermedades que para otras. La mayor parte de la evidencia que existe proviene de estudios que miden el efecto de las bebidas azucaradas en lugar de la cantidad de azúcares en total o la cantidad de azúcar añadido en general.

No hay evidencia que justifique una relación entre la cantidad de hidratos de carbono totales en la dieta y el riesgo de patología⁵. En cuanto a la cantidad consumida de azúcares añadidos en general, se reconoce su relación con la caries^9,10, pudiendo ser esta relación más intensa con el azúcar contenido en alimentos sólidos debido a su mayor tiempo de contacto con la superficie dental¹¹. Hay estudios que sugieren que el alto consumo de azúcares añadidos también en alimentos sólidos puede aumentar el riesgo de obesidad¹², pero la evidencia más robusta sobre esta relación se basa en estudios que miden consumo de bebidas azucaradas^{7,13,14,15,16}. Aunque no hay unanimidad¹⁷, la asociación entre ganancia de peso y bebidas azucaradas es aceptada en general, aunque hay menos consenso acerca de la fuerza de la causalidad^8,18 debido a que la mayoría de la evidencia proviene de estudios observacionales. En general se piensa que el efecto se debe a la capacidad para incrementar el aporte calórico que tienen estas bebidas^4,19. En niños, la mayoría de los estudios confirman también la relación entre obesidad y bebidas azucaradas^7,14,15,20. Parece que el efecto negativo es mayor aún en niños previamente obesos²⁰ o pertenecientes a familias desfavorecidas²¹. Los mecanismos que controlan la saciedad son complejos²², pero diversos estudios demuestran que el aporte energético consumido de forma líquida es menos saciante que si es consumido de forma sólida^23,24. El mecanismo de saciedad ante un aporte calórico elevado es importante en el organismo para compensar el balance energético diario, y por ello las calorías que se ingieren de forma líquida tienen una mayor capacidad para desequilibrarlo²². El riesgo de diabetes tipo 2 y resistencia a la insulina también se ha asociado con el consumo de bebidas azucaradas en adultos^25,16,27. Recientemente, la Asociación Americana del Corazón ha revisado sus recomendaciones y ha aceptado la asociación entre el aumento de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en niños y el consumo elevado de azúcares añadidos "al menos en su forma líquida"²⁸.

En virtud de todos estos datos diversas instituciones y organismos internacionales de salud pública han establecido recomendaciones orientadas a la reducción del consumo de azúcares (Tabla 1) ya que este consumo es elevado en casi todo el mundo, especialmente en niños^29,37. Existe en general consenso en cuanto a la recomendación de reducir el consumo de bebidas azucaradas. No tanto en lo referente al consumo de azúcares añadidos en general, aunque las directrices más recientes tienden a introducir también restricciones en ese sentido. En Europa se ha añadido en 2015 un anexo al Marco de Referencia que regula las iniciativas nacionales sobre los distintos nutrientes en el que se propone reducir los azúcares añadidos en los productos alimenticios un mínimo del 10% para 2020 frente a los niveles de referencia de los Estados miembros a finales de 2015³⁸. La reciente directriz de la OMS en 2015⁴, asumida por el SACN⁵, establece como objetivo ideal reducir el consumo incluso a menos del 5% de la ingesta calórica total. Estas directrices de la OMS y del SACN se refieren a azúcares libres, lo cual supone incluir también la miel y los zumos de frutas entre las fuentes de azúcares a evitar. Proponer este objetivo tan ambicioso, inferior al 5%, ha suscitado cierta controversia, al estar basado únicamente en el riesgo de caries dental, además de lo difícil que puede parecer su cumplimiento⁶. Algunos autores o instituciones no encuentran evidencia suficiente que justifique restricciones tan concretas²⁹ o propugnan establecer límites solo a las bebidas azucaradas^16,34,36. Seguramente futuras investigaciones darán más luz al respecto. No obstante, nos parece importante recordar que, desgraciadamente, la investigación no está exenta de presiones por parte de la industria alimentaria^1,39. De hecho, al analizar las revisiones sistemáticas en cuya financiación estaba presente la industria se ha encontrado una mayor probabilidad de mostrar una asociación no positiva o más débil entre obesidad y consumo de bebidas azucaradas que en aquellas revisiones en las que el conflicto de intereses no existía^15,18,40.

LOS ZUMOS DE FRUTAS

La nomenclatura y composición de los zumos de frutas está regulada en Europa por la Directiva 2012/12/EU del 19 de abril⁴¹, que modifica una directiva anterior, de 2001, para introducir, entre otros aspectos, la prohibición de utilizar azúcares añadidos en los zumos de frutas y zumos procedentes de concentrado. En los néctares de fruta se sigue permitiendo añadir azúcares artificialmente hasta un 20% de su peso total. A pesar de que no se les añada azúcares, las bebidas que contienen fruta, exceptuando los zumos provenientes al 100% de fruta, se pueden considerar dentro del concepto de "bebidas azucaradas"³⁰ y por tanto se les aplicarían las mismas consideraciones y limitaciones que a estas. En cambio, existe controversia acerca de la pertinencia o no de equiparar a los zumos provenientes al 100% de fruta (sean comerciales o hechos en casa) con el resto de bebidas azucaradas. Algunos autores consideran que estos zumos tienen ventajas nutritivas que justificarían una consideración distinta y más favorable, pero otros no. La aparición del término "azúcares libres", recientemente acuñado por la OMS, y que sí incluye a los zumos de frutas sin excepciones, ha contribuido a alimentar el debate.

Los zumos son percibidos por parte de la población y de los profesionales sanitarios como bebidas más saludables debido a que provienen de la fruta⁴². La escasa ingesta de frutas y verduras está asociada con un mayor riesgo de padecer algunas enfermedades⁴³ y a mayor mortalidad⁴⁴, por lo que incentivar su consumo forma parte de cualquier estrategia sobre alimentación saludable. Se ha llegado a proponer elevar la recomendación de cinco raciones al día a siete o incluso diez raciones en virtud del mayor efecto protector encontrado al aumentar la ingesta^44,45. Como origen del efecto protector de frutas y verduras frente a diversas enfermedades crónicas y tipos de cáncer, se ha barajado el papel beneficioso que pueden jugar las vitaminas, los minerales o determinados fitoquímicos como flavonoides, ácidos fenólicos o carotenoides presentes en ellas⁴⁶. Se reconoce este papel protector para estos alimentos consumidos en su forma natural y entera, pero no se ha podido demostrar a qué antioxidante o fitoquímico en concreto se debe este efecto⁴⁷ ni que al ingerir estas sustancias como suplemento de forma individual se obtenga el mismo beneficio⁴⁶. El zumo de frutas mantiene gran parte de estas sustancias, por lo que se ha planteado que pueda tener un efecto beneficioso similar al que se le reconoce a la fruta entera en la prevención de la enfermedad cardiovascular y algunos tipos de cáncer, pero en el caso de los zumos no hay un consenso tan claro⁴⁸.

Diversos estudios demuestran que el zumo de fruta puede aumentar la capacidad antioxidante en el plasma⁴⁹. La evidencia de este efecto antioxidante no implica necesariamente que exista una correlativa reducción del riesgo a largo plazo de padecer determinadas enfermedades crónicas^48,49, aunque sirve de base para que algunos autores defiendan la hipótesis de que el beneficio puede ser similar⁴⁷. También se ha analizado el posible efecto beneficioso de la ingesta de zumo sobre la inflamación del endotelio vascular, la hipertensión, la agregación plaquetaria o el metabolismo lipídico, con algunos datos positivos pero aún con una evidencia escasa^48,50.

Otro de los componentes beneficiosos de frutas y verduras es la fibra. Aumentar el consumo de fibra es otro de los objetivos nutricionales asumidos de forma generalizada dada la sólida evidencia disponible sobre su papel beneficioso^5,16,33. En el proceso de exprimido se pierde gran parte de la fibra presente en la fruta entera, de tal manera que la cantidad de fibra que contienen los zumos comercializados, aun siendo 100% de fruta, es escasa. La directiva europea especifica que en los zumos "se podrá incorporar la pulpa obtenida por los medios físicos apropiados que procedan de la misma especie de fruta"⁴¹, pero no establece la obligatoriedad de hacerlo. En una revisión propia en la que analizamos diez marcas y 55 tipos de zumos 100% presentes en el mercado español, la cantidad media de fibra es de 0,5 g/100 ml, muy por debajo de lo que contiene la fruta. Los zumos procedentes de varias frutas tienen de promedio cantidades de fibra algo mayores, pero lejos de ser comparables a las de la fruta entera. También los zumos de naranja comercializados "con pulpa" tienen una cantidad de fibra escasa (Tabla 2). Según la base de datos de composición alimentaria de la USDA, 100 g de manzana contienen 1,3 g de fibra (3 gramos si se toma con piel), mientras que 100 g de zumo de manzana contienen solo 0,2 g de fibra⁵¹. En los zumos elaborados en el domicilio, cabe la posibilidad de añadir más pulpa o triturar completamente la fruta, lo cual aumentaría la cantidad de fibra final en el zumo. No obstante, no se ha encontrado en la literatura médica trabajos que estudien por separado los zumos comercializados de los hechos en casa.

Los zumos de frutas contienen una elevada cantidad de azúcares simples, por lo que algunos autores dudan de su idoneidad como alimento del todo saludable^42,52. La cantidad media de azúcares de los zumos 100% de fruta de nuestra muestra es de 10,35 g/100 ml (Tabla 2), algo superior a la de la fruta entera⁵¹ y similar a la que contienen otras bebidas azucaradas⁵². A pesar de ello, la población suele percibir erróneamente la cantidad de azúcar presente en los zumos, creyéndola inferior a la que contienen las bebidas blandas o de cola⁴². Hemos comentado ya el menor efecto saciante que tienen los líquidos con respecto a las calorías ingeridas en forma sólida^22,23,24. El consumo habitual de fruta entera se relaciona con menores índices de obesidad⁵³, pero, por otro lado, la escasez de fibra en los zumos y su menor capacidad saciante han dado lugar a que se baraje una posible relación entre el consumo de zumos de frutas y el sobrepeso.

RECOMENDACIONES SOBRE EL CONSUMO DE ZUMOS DE FRUTA

Una vez descrito el estado actual de la investigación, cabría preguntarse si los zumos de fruta 100% podrían considerarse una bebida azucarada más. A la luz de la evidencia actualmente disponible, creemos que la respuesta debería ser que no, ya que con un consumo moderado no existe evidencia clara acerca de su perjuicio y además podrían aportar al menos algunos de los efectos beneficiosos que tiene la fruta de la que provienen. No obstante, dos aspectos pueden justificar la recomendación de restringir su uso: su mayor efecto negativo cuando se consumen en altas cantidades y la influencia que pueden tener en general las bebidas dulces a la hora de educar el paladar del niño, sobre todo en edades muy precoces, favoreciendo una futura preferencia hacia las bebidas azucaradas en general⁷⁹. Hay estudios que relacionan el consumo de zumos en menores de un año con un consumo mayor de bebidas azucaradas a lo largo de la infancia, lo cual al menos indirectamente puede contribuir a aumentar el riesgo de obesidad⁸⁰. Precisamente es en las edades más tempranas, cuando el consumo de zumos de fruta es más elevado⁷². Por otro lado, actualmente en las sociedades occidentales hay una tendencia a consumir más energía de la que se necesita y en los últimos años ha aumentado el consumo de refrescos y zumos de frutas, desplazando en muchos casos al agua como la bebida habitual⁶⁸. En general existe consenso en fomentar el consumo de agua en todas las edades como manera de hidratarse y calmar la sed. Esta recomendación está presente en la mayoría de los documentos y guías sobre prevención de la obesidad^{16,30,31,32,35,36,81,82}, ya que el agua no aporta calorías y su uso frente a otras bebidas contribuye a disminuir el aporte calórico total. Teniendo en cuenta que los alimentos hipercalóricos están muy presentes en la sociedad y en la forma de alimentarse de los niños, el consumo elevado y habitual de zumos de frutas podría contribuir de forma añadida al desequilibrio energético, sobre todo si implica que el niño se acostumbre a calmar la sed con bebidas dulces. La percepción que razonablemente tienen muchos padres acerca de lo positivo de sus propiedades nutritivas podría dar lugar a un consumo rutinario y excesivo.

Algunos organismos e instituciones han publicado recomendaciones específicamente sobre el consumo de zumos 100% de fruta, que resumimos en la Tabla 3, en general menos restrictivas que para con las bebidas azucaradas, pero sí que encaminadas a evitar la ingesta de excesivas cantidades de zumo. Pero hoy en día no hay consenso sobre hasta dónde debe llegar esa restricción. Quizás donde mejor se plasme ese debate es en las diferentes opiniones que actualmente existen sobre si los zumos 100% de frutas pueden o no considerarse como una ración de fruta de cara a cumplir con el objetivo, ampliamente aceptado, de cinco raciones de fruta y verdura al día. En España el posicionamiento del Comité Científico "5 al día" sí que acepta esa equivalencia⁸⁴, al igual que otros autores e instituciones^{30 ,83}, aunque otros la rechazan^{42,45,52,85,86}. El debate no se centra tanto en si se debe fomentar la fruta entera frente a su consumo en forma de zumo, lo cual en general es aceptado, sino en el papel que puede tener un consumo moderado de zumo 100% de fruta de cara a favorecer el cumplimiento de las recomendaciones sobre ingesta de fruta, en un contexto en el que estas no se suelen cumplir⁷¹. No obstante, los grupos que defienden que el zumo de fruta puede favorecer ese cumplimiento no lo hacen a costa de un consumo ilimitado, sino que la mayoría considera que solo una parte de la cantidad de fruta podría sustituirse por zumo (en general solo una ración al día).

Podemos decir que, en base a la evidencia disponible actualmente, los zumos 100% de fruta no podrían considerarse una bebida azucarada más, pero existen razones para limitar su consumo. Los zumos no deben equipararse a la fruta entera. Las recomendaciones deberían individualizarse desde el conocimiento que el pediatra de Atención Primaria tiene de las circunstancias y el entorno familiar. En familias que casi no toman fruta y que difícilmente van a conseguir cumplir a corto plazo las recomendaciones sobre consumo de fruta, un vaso de zumo diario puede ayudar a acercarse a ese número de raciones necesarias, mientras se habitúan poco a poco a consumir la fruta entera. Por el contrario, la percepción que razonablemente tienen muchos padres acerca de lo positivo de sus propiedades nutritivas podría dar lugar en muchos casos, que deben ser detectados, a un consumo rutinario y excesivo, contribuyendo a desplazar al agua como bebida habitual sobre todo en los niños más pequeños.

Por último, creemos necesario destacar la responsabilidad de la sociedad en general (comunidad científica, industria alimentaria, escuelas, legisladores, gobernantes, etc.) a la hora de fomentar los hábitos alimentarios más saludables para los niños. Aunque no podemos obviar la responsabilidad individual de cada familia, en muchas ocasiones la población se encuentra mediatizada por múltiples factores y barreras (publicidad, precios, claridad en los etiquetados, horarios laborales de los padres) que dificultan su libertad de elección y la adquisición de estos hábitos. Los profesionales debemos ser sensibles a esta realidad y los legisladores establecer normativas que faciliten la labor de las familias a la hora de promover en los niños una alimentación saludable.

CONCLUSIONES Y POSICIONAMIENTO DEL GRUPO