INTRODUCCIÓN

La implantación en España, a partir de 1997, de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) durante el embarazo y el parto a las madres con infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y a los recién nacidos desde las primeras horas de vida, se ha traducido en una disminución muy importante en la transmisión vertical de esta enfermedad, principal vía de contagio en niños¹. Estas medidas se iniciaron a raíz del ensayo ACTG 076, que demostró la disminución drástica de la transmisión vertical del VIH y por ello ha sido considerado uno de los grandes avances en el tratamiento y prevención de esta pandemia².

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera como uno de los objetivos del milenio la prevención de la transmisión vertical del VIH mediante el tratamiento de las mujeres embarazadas y de los recién nacidos³. Sin embargo, el acceso de la población a los tratamientos antirretrovirales es muy desigual en el mundo y, por lo tanto, esta meta no se ha logrado cumplir de forma universal.

En nuestra comunidad autónoma, el fenómeno de la inmigración, que ha ido en aumento en los últimos diez años, ha incrementado la población procedente de países donde la prevalencia de la infección por VIH es mucho mayor que en el nuestro⁴.

La disminución en el número de casos autóctonos, sumada al incremento de inmigrantes procedentes de áreas con altas tasas de infección por VIH, ha dado lugar a diferencias epidemiológicas en los niños diagnosticados por VIH de transmisión vertical en Navarra en la última década. El objetivo principal de este estudio es describir este cambio epidemiológico.

De manera secundaria, se revisa el manejo de los pacientes desde el punto de vista terapéutico, que ha sufrido importantes mejoras a raíz de la implantación de asociaciones farmacológicas y de los avances en los antirretrovirales.

MATERIALES Y MÉTODOS

Mediante la revisión de las historias clínicas se ha realizado un estudio retrospectivo, de los niños infectados por VIH controlados en la Unidad de Infecciosas Pediátricas de un hospital terciario en Navarra, centro de referencia de la comunidad autónoma. Se han recogido datos epidemiológicos, clínicos y relativos al tratamiento.

Se ha considerado niño de procedencia extranjera a todo niño nacido en un país diferente a España o con alguno de los padres de procedencia extranjera y menos de diez años viviendo en España. Se ha analizado la procedencia según áreas geográficas y país de origen.

El periodo de observación ha sido de 15 años. Para observar los cambios a lo largo del tiempo se ha dividido en tres quinquenios (A: 2000-2004, B: 2005-2009, C: 2010-2014).

Se ha realizado el estudio con el paquete estadístico SPSS. Para los cálculos de tasas se han utilizado los datos de incidencia y prevalencia de la enfermedad que publica el Instituto Nacional de Estadística, así como los datos de población infantil por comunidades autónomas.

RESULTADOS

Se han identificado 15 nuevos casos de VIH en niños en Navarra desde 2000 a 2014. Se observa una disminución en la tasa de incidencia de la enfermedad con el paso del tiempo, siendo de 8/100 000 hab. en el periodo A (2000-2004), de 4/100 000 hab. en el periodo B (2005-2009) y de 4/100 000 hab. en el periodo C (2010-2014).

Analizando el lugar de origen, de forma global no hay diferencias: ocho casos se diagnosticaron en niños autóctonos (53,3%) y siete en niños de procedencia extranjera (46,6%). Sin embargo, si se compara por periodos de tiempo se observa un gran cambio: en el periodo A (2000-2004) el 100% de los diagnósticos fueron hijos de madres no inmigrantes, mientras que en los periodos B y C, el 100% y el 75% de los nuevos diagnósticos correspondieron a hijos de madres inmigrantes.

Respecto al lugar de contagio de la infección, en el periodo A todos los niños diagnosticados de infección por VIH habían nacido en España. Sin embargo, gracias a las medidas de prevención universales, solo se ha documentado un caso de transmisión vertical a partir del periodo A (año 2005), correspondiente a una mujer que presentó una primoinfección durante el embarazo. Tras esto, todos los niños nacieron en otro país, estando ya diagnosticados de la infección en el momento de su llegada. El 57% procedían de África Subsahariana, el 29% de América Central y el 14% de Europa del Este.

Como ya se ha comentado previamente, todos los niños de la muestra han adquirido la infección por transmisión vertical. Sin embargo, el modo de contagio por parte de la madre también ha sufrido variaciones. En el periodo A, el 86% adquirieron la infección por uso de drogas por vía parenteral (ADVP) y el restante 14%, por contagio heterosexual. A partir de 2009 no se ha observado contagio por ADVP. En el periodo B todos los nuevos diagnósticos fueron hijos de madres con contagio heterosexual y en el periodo C el modo de contagio fue heterosexual o desconocido. No se ha observado ningún caso de contagio transfusional.

Los cuidadores de los niños con infección VIH son otro de los aspectos en los que se han observado cambios. En 2004 (periodo A) dos de cada siete niños (28%) eran cuidados por instituciones o se encontraban en régimen de acogida; el resto eran cuidados por sus padres biológicos o familiares cercanos. A finales de 2014 (periodo C) solo ocho de cada 15 (53%) niños eran cuidados por familiares, el resto se encontraban en familias de acogida (27%) o instituciones (20%).

No se han encontrado diferencias significativas en la situación clínica ni inmunológica de los pacientes según el momento del diagnóstico. Del total de niños, nueve de cada 15 se encontraban en estadio A1, tres de cada 15 en estadio A2, uno de cada 15 en estadio B1 y dos de cada 15 en estadio B2. Uno de los pacientes falleció en la fase de infección activa. De los restantes, en el último periodo, se consiguió carga viral indetectable en todos ellos.

El último punto estudiado ha sido la modificación de los tratamientos. Gracias a las asociaciones farmacológicas se ha observado un descenso importante en el número de medicamentos diarios necesarios para el manejo de la infección. Al inicio del periodo, los pacientes tomaban más de diez fármacos diarios, mientras que al final de este solo necesitan uno al día.

DISCUSIÓN

Nuestra comunidad autónoma es una zona de baja prevalencia de infección por VIH en la infancia y esta se ha mantenido estable a lo largo de los últimos diez años. La Unidad de Infecciosas de nuestro hospital atiende al 100% de los pacientes pediátricos infectados por VIH, por eso, aunque nuestro tamaño muestral es limitado, las conclusiones inferidas son reflejo de la realidad. Los resultados obtenidos muestran los cambios sociales que han ocurrido en Navarra durante el periodo estudiado, siendo el factor más importante el de los flujos migratorios⁵.

En España, al igual que en otros países del primer mundo, las tasas de infección por VIH han disminuido en los últimos 15 años. En la población infantil, con transmisión principalmente vertical, esto se ha debido a las medidas de universal en las embarazadas, el tratamiento durante la gestación y la profilaxis en el parto y en el neonato⁴,⁶. Está demostrado que el tratamiento antirretroviral materno antes del embarazo es la estrategia que más protege al niño de la infección por el VIH, ya que mejora su estado clínico e inmunológico y disminuye la viremia plasmática materna⁴. De esta manera, a partir de la instauración de la terapia TARGA no se aprecian casos de transmisión vertical en los niños nacidos en Navarra, salvo una excepción en 2005, una primoinfección materna durante el embarazo en la que, a pesar de iniciar tratamiento adecuado, no se pudo prevenir el paso transplacentario de la infección.

Observando el fenómeno de la inmigración en Navarra, al igual que en el resto del país, se ha asistido a un aumento del número de extranjeros en la primera década del siglo XXI⁶. Así, en 2014 la población extranjera empadronada en la comunidad autónoma era el 10,2%. Los nacimientos de hijos de madre de nacionalidad extranjera son el 2,5% del total. Sin embargo, los hijos de inmigrantes que han nacido en Navarra se han favorecido de las medidas preventivas aplicadas, siendo los nuevos diagnósticos de los últimos años niños que habían nacido en su país de origen y posteriormente habían emigrado a España.

Como en otras series, el origen más frecuente es África Subsahariana, seguido por áreas de América Latina, debido a la alta prevalencia de la enfermedad en esas zonas geográficas. En cuanto al modo de infección materno, se observa un cambio de patrón, reemplazando las relaciones sexuales a la adicción a drogas intravenosas como principal vía de contagio⁵. Esto puede explicarse por un lado por el fenómeno inmigratorio y por otro por el descenso de usuarios de drogas parenterales y las medidas preventivas para evitar contagios entre los mismos.

Es un dato reseñable el cambio que ha ocurrido con el paso de los años en los cuidadores de los niños infectados, pasando a aumentar el porcentaje de estos que se hallan en régimen de acogida o institucionalizados.

No se han encontrado diferencias en el estadio clínico entre extranjeros y autóctonos en el momento del diagnóstico ni durante el seguimiento. Esto se debe en parte a la detección temprana realizada desde Atención Primaria y al cribado universal de las gestantes, lo que hace que no haya diferencias en el control de la infección.

Por último, hemos querido incidir en el cambio experimentado en la pauta antirretroviral, ya que la disminución drástica del número de medicamentos a tomar al día la interpretamos como un factor que favorece la adherencia al tratamiento y que se traduce en una mejoría de la calidad de vida de los pacientes, sin detrimento en su salud.

Como conclusión, se observa que la incidencia global de nuevos diagnósticos de infección por VIH ha descendido en los últimos años y que, entre los mismos ha aumentado el porcentaje de niños nacidos en el extranjero, principalmente en el África Subsahariana. Se confirma la importancia de los cribados serológicos a los inmigrantes de países de alta prevalencia de la infección y de continuar realizando la determinación de VIH a toda mujer embarazada. para disminuir en la medida de lo posible la morbimortalidad de la enfermedad.