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INTRODUCCIÓN
El Grupo de Trabajo Laboral-Profesional de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), se ha interesado por la situación que se ha sufrido de falta de material para la protección y para el diagnóstico de los profesionales enfermos y por las dificultades que ello ha acarreado para la correcta atención de la población infantil y adolescente en esta pandemia.
Para conocer la situación en las diferentes comunidades autónomas (CC. AA.) se ha realizado una encuesta a los vocales autonómicos de la AEPap para saber la disponibilidad que han tenido los pediatras de Atención Primaria (PAP) de elementos de protección frente a la enfermedad, las medidas diagnósticas realizadas sobre los profesionales para valorar los contagios en los PAP y la gestión de la pandemia en Atención Primaria.
Según los datos del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias Ministerio de Sanidad1 (Fig. 1), durante el mes de marzo, los casos de infección se multiplicaron, llegando al pico máximo a finales de dicho mes (9000 casos nuevos/día). Durante el mes de marzo, el número de contagiados llegó, aproximadamente, a los 100 000. Hasta el 15 de abril el descenso fue paulatino (5000 casos nuevos/día) y a partir de esa fecha se observa un mayor descenso, de forma que el número de contagios es inferior a 1000 casos nuevos /día en el mes de mayo.
Es necesario conocer la evolución de la pandemia para valorar cuándo se pusieron los medios de protección y qué consecuencias tuvieron la falta de estos en determinados momentos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha solicitado a los vocales autonómicos información sobre sus respectivas comunidades. Se ha realizado por medio de un formulario Google Docs.
Se ha solicitado información sobre equipos de protección individual, mascarillas (filtering face pieces) FFP2 o FFP3. Estas mascarillas protegen frente a aerosoles y patógenos, impidiendo que sean inhalados, con una eficacia de filtración del 92% (FFP2) y del 98% (FFP3), lo que corresponde hasta 12 de valor límite ambiental (VLA) y 50 VLA, respectivamente2,3. La forma de utilizarlas sería: ajustar la superficie facial, cubriendo completamente nariz y boca, para proteger las membranas y mucosas. Hay que colocársela fuera de la habitación donde está el paciente y desechar al salir, en un recipiente cerrado colocado en el exterior.
Para la protección de mucosas es necesario también disponer de máscaras protectoras, gafas ajustables o ambas, equipos aislantes de protección individual (EPI)4y un doble guante con los guantes exteriores más largos con el fin de que no exista ninguna parte del cuerpo expuesta al contagio del virus.
Sobre todos estos aspectos y sobre la utilización de medios diagnósticos para los profesionales y aspectos organizativos de la gestión de la pandemia se ha realizado un cuestionario que aparece recogido en la Tabla 1.
Tabla 1. Cuestionario: sistemas de protección y detección de contagios en la epidemia por COVID-19
| Preguntas | Respuestas posibles | |
| Preguntas relativas a los sistemas de protección disponibles en AP | En tu comunidad autónoma, los pediatras de Atención Primaria ¿cuándo han dispuesto de EPI para la atención de enfermos con sospecha de COVID-19 en número suficiente y momento adecuado, para garantizar su seguridad y la de los pacientes? | Marzo / Abril / No disponemos / Lo desconozco |
| ¿Han tenido que reutilizar los EPI? | Sí / No / Lo desconozco | |
| ¿Cuándo han tenido mascarillas FFP2-FFP3 en cantidad suficiente? | Marzo / Abril / No disponemos / Lo desconozco | |
| Han tenido que reutilizar mascarillas | Sí / No / Lo desconozco | |
| ¿Cuándo han tenido guantes especiales (más largos) para atender a esos enfermos? | Marzo / Abril / No disponemos / Lo desconozco | |
| ¿Cuándo han tenido máscaras? | Marzo / Abril / No disponemos / Lo desconozco | |
| ¿Cuándo han tenido gafas protectoras? | Marzo / Abril / No disponemos / Lo desconozco | |
| En tu comunidad, ¿se ha tenido que recurrir a "donaciones" o material "casero"? | Sí / No / Lo desconozco | |
| En caso de respuesta positiva, ¿cuáles han sido? | Especificar | |
| Preguntas relativas a la asistencia en las consultas de Pediatría | En tu comunidad ¿se ha separado físicamente en diferentes consultas la asistencia a pacientes sospechosos de COVID-19 de los que no lo eran? | Sí / No / Lo desconozco |
| ¿Se ha podido dedicar algún pediatra a pacientes sospechosos de la COVID-19 de manera exclusiva durante el turno? | Sí / No / Lo desconozco | |
| Enfermedad de pediatras de Atención Primaria (PAP) | ¿Conoces si ha habido en tu comunidad PAP afectados por la COVID-19? | Sí / No / Lo desconozco |
| Número de PAP con sospecha clínica | Número | |
| Número de PAP con test positivos | Número | |
| Número de PAP que han estado de baja/aislamiento | Número | |
| Número PAP ingresados | Número | |
| Pruebas diagnósticas sistemáticas realizadas a los PAP | ¿En tu comunidad se han realizado a los pediatras de Atención Primaria estudios de PCR? | Sí / No / Lo desconozco |
| En caso de haberse realizado pruebas PCR: ¿en qué fecha se han iniciado? | Fecha | |
| ¿Se dan realizado pruebas serológicas o test rápidos? | Sí / No / Lo desconozco | |
| En caso de haberse realizado pruebas serológicas: ¿en qué fecha se han iniciado? | Fecha | |
La encuesta se envió el 5 de mayo de 2020 y la recogida de las respuestas se ha realizado en los 15 días siguientes.
Ha habido algunos correos electrónicos para matizar algunos aspectos en los que había habido dudas y se ha corregido la información recibida.
RESULTADOS
Se han recibido respuestas de 15 de las CC. AA. No disponemos datos de Extremadura ni de Asturias.
Se exponen los resultados de cada uno de los bloques de preguntas en un apartado diferenciado.
Sistemas de protección frente a los contagios disponibles en Pediatría de Atención Primaria
Analizaremos en las diferentes CC. AA. en qué momento dispusieron de EPI, mascarillas FFP2/FFP3, guantes largos especiales, pantallas y gafas.
En un 40% de las CC. AA. se dispuso de EPI en el mes de marzo, en un 90% en abril. Un 10% de CC. AA. no dispone de EPI adecuados.
Sobre la reutilización de EPI, que deberían ser de un solo uso, en el 60% de las CC. AA. se han reutilizado.
Una peor situación se encuentra con la disponibilidad de mascarillas FFP2/FFP3. Ha sido del 14% en las CC. AA. en marzo, y la reutilización se ha dado en prácticamente todas las autonomías. En algunos centros de salud se decía: "Cuidarlas bien, que tenemos pocas".
Otros elementos de protección son guantes especiales, más largos, para poner por encima de los guantes normales, lo que aumenta su protección frente a la infección, que solo han estado disponibles en el 14% de las autonomías en el mes de marzo y un 14% más en el mes de abril. En las demás CC. AA. no han podido utilizarlos.
La disponibilidad de gafas es algo mayor, el 50% de las CC. AA. en marzo y un 28% más en abril, y la disponibilidad de pantallas protectoras ha sido similar, el 50% de las CC. AA. en marzo y un 40% más en abril.
Estos resultados se pueden ver de forma gráfica en la Fig. 2.
Figura 2. Número de comunidades autónomas y fecha en la que disponen de los diferentes métodos de protección
Durante el mes de marzo, el mes en el que la epidemia de coronavirus alcanzó su pico máximo, de los cinco medios de protección analizados, cinco CC. AA. no tenían ninguno, cuatro comunidades uno, dos CC. AA. dos y tres CC. AA. cuatro.
Las comunidades que en el mes de marzo no tenían ningún medio disponible han sido las de Canarias, Comunidad Valenciana, Cantabria, Andalucía y Baleares. Un único sistema de protección tenían las CC. AA. de Cataluña, Madrid, Aragón y Galicia. Dos sistemas de protección Castilla-La Mancha y Murcia y cuatro de los sistemas Castilla y León, Navarra y País Vasco. Ninguna comunidad tenía en el mes de marzo los cinco sistemas de protección disponibles para los pediatras de Atención Primaria.
Esta falta de material se ha suplido con donaciones solidarias, de las que se han relatado las siguientes: pantallas de protección donadas por alguna universidad, otras pantallas caseras, gorros caseros, donaciones de ferreterías, asociaciones y empresas varias, FPP2 compradas por el propio profesional, mascarillas de tela, delantales de plástico, batas de plástico, guantes, gafas, incluso aparecían tutoriales en Internet para realizar batas protectoras con bolsas de basura, lo que ha dado la imagen de un país que no tiene "una de las mejores sanidades del mundo", como repiten una y otra vez los responsables políticos.
Características de la asistencia en las consultas de Pediatría
En todas las CC. AA. se ha separado físicamente en diferentes consultas la asistencia a pacientes sospechosos de COVID de los que no lo eran. Lo ideal, para disminuir el contagio en los profesionales, habría sido que uno se dedicara de forma exclusiva, durante su horario laboral, a realizar la atención de niños sospechosos de COVID-19 y el resto de los profesionales realizaran la consulta de los "no sospechosos", es decir: los niños del programa de salud infantil y los niños aquejados de patologías no infecciosas. Mayoritariamente se ha realizado así, a excepción de las comunidades de Madrid, Castilla-La Mancha, Aragón, Galicia, La Rioja y Navarra.
Pediatras de Atención Primaria que han enfermado por COVID-19
Una consecuencia de esas carencias materiales y organizativas es el elevado número de PAP contagiados.
De las CC. AA. de las que hemos recibido información en nuestra encuesta, en todas ellas se han observado casos de pediatras de Atención Primaria enfermos (Tabla 2).
Hemos realizado las preguntas sobre número de PAP enfermos, PAP con test positivos, PAP en aislamiento o baja y pediatras ingresados por esta enfermedad.
En algunas CC. AA. nos han informado de que, aunque tienen constancia de pediatras enfermos, no lo pueden cuantificar. Las CC. AA. que nos han aportado datos concretos han sido: Comunidad Valenciana, Cantabria, Aragón, Castilla y León, Navarra y Baleares. En algunas de esas comunidades nos han dado datos de todas las situaciones sobre las que habíamos preguntado y en otras solo de parte de ellas, por lo que el denominador será diferente en cada una de las respuestas. El número de pediatras de cada comunidad proviene de los datos de 2018 del portal estadístico del sistema de información de Atención Primaria5.
Pruebas diagnósticas sistemáticas realizadas a los PAP
Hemos tratado de saber en qué momento se ha realizado de manera sistemática a todos los pediatras de Atención Primaria un estudio para conocer si están infectados o ya han pasado la infección, sea por medio de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o de test serológicos rápidos.
Las pruebas para detectar qué PAP está infectados por el virus (PCR) solo se han realizado en la mitad de las CC. AA. Las técnicas de test rápidos se han hecho en el 70% de las CC. AA.
Esas pruebas, tanto PCR como test rápidos serológicos, se han realizado de finales de abril a principios de mayo, por lo que han sido tardías, ya que la epidemia estaba disminuyendo en esas fechas, lo que quiere decir que ha podido haber pediatras asintomáticos que han estado infectados, y que serán detectados tardíamente y puede que hayan estado atendiendo a pacientes durante su enfermedad.
De 15 CC. AA. de las que tenemos información, en una no se ha realizado ninguna prueba, en cinco una y en otras cinco las dos. De Navarra, aunque tenemos respuestas globales, no tenemos de este punto.
Los datos de pruebas realizadas y fechas de realización por CC. AA. se muestran en la Tabla 3.
Tabla 3. Pruebas diagnósticas realizadas y fechas de inicio de su uso
| Comunidades autónomas | PCR | Pruebas rápidas | Cuántos tipos de pruebas |
| Andalucía | No | 05/mayo/2020 | 1 |
| Aragón | No | No | 0 |
| Baleares | 06/mayo/2020 | 06/mayo/2020 | 2 |
| Canarias | 20/abril/2020 | 20/abril/2020 | 2 |
| Cantabria | No | 20/abril/2020 | 1 |
| Castilla y León | No | 15/abril/2020 | 1 |
| Castilla-La Mancha | No | 04/mayo/2020 | 1 |
| Cataluña | Sí | Sí | 2 |
| Comunidad Valenciana | 28/abril/2020 | 01/mayo/2020 | 2 |
| Galicia | No | 05/mayo/2020 | 1 |
| Madrid | No | 06/mayo/2020 | 1 |
| Murcia | No | 28/abril/2020 | 1 |
| Navarra | No información | No información | ? |
| País Vasco | 27/abril/2020 | 27/abril/2020 | 2 |
| La Rioja | 29/abril/2020 | 28/abril/2020 | 2 |
DISCUSIÓN
A finales del mes de marzo, la falta de materiales para la protección de los profesionales sanitarios era una realidad que incluso, a regañadientes, tratando de minimizar su magnitud, reconocían desde las autoridades sanitarias.
Así, por ejemplo, a finales del mes de marzo, según recogen las informaciones periodísticas6, se admitió que la falta de EPI era una de las causas que estaba disparando el número de contagios entre los sanitarios, aunque también referían que algunos de los profesionales se habrían podido contagiar en la comunidad y no en sus centros de trabajo.
El conocimiento por parte de los profesionales de la existencia de la falta de material de protección era generalizado, pero lo que hemos querido constatar en este estudio es el momento en el que en cada autonomía tuvo los medios de protección adecuados. Se puede ver qué, durante el mes de marzo, no es que hubiera habido una situación puntual de algún pequeño problema de suministro, como se ha querido interpretar, sino que la falta de materiales era generalizada. Así, a nivel de Pediatría de Atención Primaria, el 68% de las autonomías no contaban con materiales para la protección de los PAP.
En un estudio anterior se ha correlacionado el gasto por habitante de cada una de las CC. AA. con inequidades en el acceso a determinados aspectos de la cartera de servicios de las diferentes CC. AA.7. A continuación, trataremos de correlacionar la disponibilidad de sistemas de protección con el gasto sanitario en las CC. AA.
Como base tendremos el gasto sanitario público consolidado por habitante y CC. AA.8 (Tabla 4).
Tabla 4. Gasto sanitario público consolidado, según comunidades autónomas, en 2018
| Euros por habitante | Porcentaje dedicado a AP | Gasto por habitante dedicado a AP (euros) | |
| España | 1416 | 13,9 | 196,8 |
| Andalucía | 1212 | 17,4 | 210,9 |
| Aragón | 1601 | 12,7 | 203,3 |
| Asturias | 1676 | 12,6 | 211,2 |
| Baleares | 1407 | 11,9 | 167,4 |
| Canarias | 1399 | 13,5 | 188,9 |
| Cantabria | 1543 | 14,1 | 217,6 |
| Castilla y León | 1577 | 15,2 | 239,7 |
| Castilla-La Mancha | 1438 | 17 | 244,5 |
| Cataluña | 1432 | 13 | 186,2 |
| Comunidad Valenciana | 1415 | 13,1 | 185,4 |
| Extremadura | 1626 | 15,8 | 256,9 |
| Galicia | 1491 | 11,9 | 177,4 |
| Madrid | 1274 | 11,5 | 146,5 |
| Murcia | 1567 | 13,9 | 217,8 |
| Navarra | 1651 | 14,4 | 237,7 |
| País Vasco | 1753 | 13,9 | 243,7 |
| La Rioja | 1477 | 14,3 | 211,2 |
La relación entre el gasto sanitario consolidado para Atención Primaria de las CC. AA. en las que la disponibilidad de elementos de protección fue menor en el mes de marzo y el de las CC. AA. que tuvieron más sistemas de protección se encuentra en la Tabla 5.
Tabla 5. Relación entre el gasto sanitario consolidado en AP y el número de elementos de protección de que han dispuesto los pediatras de AP el mes de marzo
| Sistemas de protección | Comunidades autónomas | Gasto medio | Diferencia con la media nacional |
| Uno o ninguno | Canarias, Valencia, Cantabria, Andalucía, Baleares, Madrid, Aragón y Galicia | 166,25 | -15,5% |
| Más de dos | Castilla-La Mancha, Murcia, Castilla y León, Navarra y País Vasco | 166,25 | -15,5% |
| Media nacional | 196,8 |
Por lo tanto, a pesar de haber sido dificultoso para todas las comunidades autónomas la adquisición de materiales para la protección de los profesionales de Atención Primaria, existe una relación con el gasto consolidado para Atención Primaria de las CC. AA., de forma que, a mayor gasto consolidado, los pediatras han tenido una mayor disponibilidad de elementos de protección.
El abordaje de la atención a niños con sospecha de coronavirus, niños con otras patologías y el mantenimiento del programa de salud infantil hasta los 15 meses con sus respectivas vacunaciones ha sido un trabajo arduo que han realizado los PAP en los últimos meses, y ha exigido atender a los niños en dos circuitos diferentes, uno de los niños con sospecha de coronavirus y otro para el resto de las circunstancias.
En el documento de desescalada de la AEPap9 se recomienda seguir manteniendo esos dos circuitos, cosa que será imprescindible, cuando se reactive la epidemia por la COVID-19, lo que hace necesario un aumento de los profesionales de Pediatría de AP.
CONCLUSIONES
Los sistemas de protección, en lo más duro de la pandemia, han sido insuficientes.
Las CC. AA. con mayor gasto sanitario han contado antes con sistemas de protección adecuados.
Han resultado infectados PAP en todas las comunidades autónomas, especialmente en Madrid, Castilla y León y Valencia.
La detección de profesionales afectos por la infección ha sido tardía.
La atención a los niños con sospecha de la COVID-19 y sin esta sospecha precisa de dos circuitos de atención, lo que aumenta la necesidad de PAP.
PROPUESTAS
Dotar a todos los centros de Atención Primaria del material de protección necesario y en cantidades suficientes para evitar más contagios entre los PAP y el resto de los profesionales.
Realizar seguimiento serológico y de PCR de los PAP y del resto de los profesionales para excluir a los enfermos y conocer el número de profesionales afectados.
Contratar a PAP para cubrir los permisos vacacionales y aumentar el número de PAP para realizar los dos circuitos de forma satisfactoria. Para poder realizarlo hace falta contratar a todos los residentes de Pediatría que terminen su formación este año, distribuyéndolos entre Atención Hospitalaria y Atención Primaria según las necesidades asistenciales.
