INTRODUCCIÓN

La tosferina es una infección respiratoria aguda que cursa con accesos de tos característicos y es causada por Bordetella pertussis o parapertussis. La enfermedad se transmite por vía respiratoria a través de las pequeñas gotas emitidas en los accesos de tos y es altamente contagiosa^1,2.

La frecuente inespecificidad de las manifestaciones de la enfermedad dificulta la sospecha clínica, generando un retraso en el diagnóstico en la mayoría de los casos³. Los pacientes a menudo son diagnosticados pasadas tres semanas de evolución de la enfermedad, siendo este el periodo ventana en el cual los antibióticos pueden ser útiles para acortar la enfermedad, reduciendo el número de días de tos⁴. Como consecuencia, la tosferina genera un gran número de consultas en las urgencias pediátricas hasta que se confirma su diagnóstico.

Los cuadros más graves tienen lugar en los recién nacidos y lactantes más pequeños, pudiendo producir incluso el fallecimiento. A partir de diciembre de 2015 entró en vigor en Aragón la vacunación sistemática de tosferina durante la gestación con el fin de proteger a los lactantes hasta el inicio de la primovacunación.

El objetivo de este trabajo es estudiar las características epidemiológicas y clínicas, así como las pruebas complementarias realizadas y tratamientos recibidos por los pacientes con diagnóstico confirmado de tosferina que consultaron en urgencias de Pediatría de un hospital de tercer nivel.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes diagnosticados de tosferina mediante cultivo o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de Bordetella, que consultaron en la unidad de Urgencias de Pediatría de un hospital terciario entre marzo de 2014 y octubre de 2017.

Se consultaron los datos en las historias clínicas de los pacientes dados de alta con el diagnóstico de "síndrome pertusoide" o "tosferina" en el programa informático empleado en urgencias. Se excluyeron aquellos pacientes en los que a pesar de la sospecha clínica el cultivo y PCR de Bordetella fue negativo. Las variables recogidas quedan reflejadas en la Tabla 1.

RESULTADOS

Se obtuvo una muestra de 89 pacientes con diagnóstico confirmado de tosferina. El 55% fueron mujeres y el 45% varones. El 13,4% de los pacientes nacieron pretérmino. La edad media al diagnóstico fue de 1,67 ± 2,9 años con un rango de edad comprendido entre 12 días de vida y 12 años. Del total de los pacientes, el 56,1% eran menores de 6 meses y el 29,2% eran menores de 2 meses.

Respecto a la sintomatología por la que consultaron en urgencias, el 98,9% presentó tos (77,5% en accesos y 43,8% emetizante), el 33% gallo inspiratorio y el 34,8% apneas. El 14,6% de los pacientes presentaban fiebre. En el 64% de los casos había entorno epidémico de tos o tosferina. La media de visitas a urgencias por paciente durante el mismo proceso fue de 1,48 ± 0,78 (rango 1-4); el 33,7% de los pacientes acudió dos o más veces a urgencias durante el mismo proceso.

Los pacientes recibieron los siguientes diagnósticos en su primera visita a urgencias: tos (36%), sospecha de tosferina (22,5%), infección respiratoria de vías altas (19,1%), bronquiolitis (9%), bronquitis (2,2%), laringitis (3,4%), atragantamiento (2,2%), neumonía (1,1%) y otros (4,5%).

Ingresaron 56 pacientes (62,9%), de los cuales 44 (78,5%) eran menores de 4 meses. Precisaron traslado a unidad de cuidados intensivos 4 pacientes (4,5%), con una edad media de 1,3 meses y un rango comprendido entre 21 días de vida y 2 meses. Se produjo un fallecimiento por tosferina maligna en un lactante de un mes y medio de edad. El paciente fallecido desarrollo disfunción miocárdica grave con hipertensión pulmonar, distrés respiratorio agudo y finalmente sepsis por Klebsiella pneumoniae. La media de días de ingreso fue de 8,02 ± 5,51 días (rango 2-28). La edad media de los pacientes ingresados fue 0,38 ± 1,2 años.

Se solicitó cultivo para Bordetella en 88 casos siendo positivo para Bordetella pertussis en 38 casos y para Bordetella parapertussis en 3 casos. Se realizó PCR de Bordetella en 73 casos siendo positivo para Bordetella pertussis en 70 casos y para Bordetella parapertussis en 3 casos.

Se solicitó analítica sanguínea al 34,8% de los pacientes presentando leucocitosis >15 000/µl el 51,7% de los casos y >60 000/µl el 3,2% de los casos. Se realizó ecocardiograma en siete casos, con hallazgo de hipertensión pulmonar en dos de ellos (Tabla 2). El 8,9% (n = 5) de los 56 pacientes que ingresaron, a los cuales se investigó la presencia de virus respiratorio sincitial, presentaban coinfección. En cuanto a otros estudios microbiológicos, se obtuvo coprocultivo y estudio de virus en heces en cinco casos, con aislamiento de rotavirus en un caso.

Todos los pacientes recibieron tratamiento con azitromicina durante cinco días a excepción de uno, que se trató con claritromicina durante siete días. En cuanto a otros tratamientos recibidos durante las visitas a urgencias o durante el ingreso, quedan recogidos en la Tabla 3. Dos de los cuatro casos que ingresaron en unidad de cuidados intensivos precisaron soporte con ventilación de alta frecuencia oscilatoria.

El 76% de los pacientes mayores de dos meses de edad había recibido al menos una dosis de vacuna frente a tosferina. Entre marzo/2014 y diciembre/2015 (antes de la instauración de la vacunación de las gestantes), ocurrieron 65 casos (de ellos 29 con ≤2 meses de edad). Desde diciembre y hasta octubre/2017, ocurrieron 24 casos (de ellos 11 con ≤2 meses de edad). De los 24 casos, el 65,5% de las madres habían recibido la vacunación en la gestación.

DISCUSIÓN

La tosferina es una infección bacteriana aguda causada por Bordetella pertussis o por Bordetella parapertussis, patógenos exclusivamente humanos que pueden afectar a individuos de todas las edades⁵. Su incidencia ha disminuido en los países industrializados gracias a la introducción de la vacunación en los lactantes. Sin embargo, en los últimos años se ha detectado un incremento, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, en Canadá, en EE. UU., Australia y algunos países de la Unión Europea⁶. En España, a pesar de las altas coberturas de vacunación, se siguen observando ciclos epidémicos de tosferina cada 3-5 años. Desde 2010 se ha observado un aumento progresivo en la incidencia, hospitalización y mortalidad, especialmente en menores de un año. En Aragón este aumento de la incidencia se detecta de manera más acusada en los años 2014 y 2015, afectando principalmente a los menores de un año. Entre las posibles causas se encuentran la mejora de las técnicas de diagnóstico rápido, la disminución del efecto protector de la vacuna y la menor efectividad de la vacuna acelular comparada con la efectividad de la vacuna de células enteras⁷.

Los adolescentes y los adultos suelen presentar formas clínicas leves, pero los lactantes menores de cuatro meses son el grupo más vulnerable, con altas tasas de complicaciones y mortalidad⁵. En esta serie, el 78,5% de los pacientes que ingresaron eran menores de cuatro meses y todos los pacientes que requirieron ingreso en unidad de cuidados intensivos tenían una edad igual o menor a dos meses. La media de días de ingreso es superior a la aportada por otros estudios españoles^6,7.

En la mayoría de los trabajos publicados se describe un ligero predominio del sexo femenino, hecho compartido por nuestro trabajo⁶.

En el 64% de los casos había entorno epidémico de tos o tosferina, dato superior al reportado por otros estudios españoles con tasas que oscilan entre el 44 y el 54%^6,8. Identificar a un familiar con tos prolongada ayuda a establecer el diagnóstico rápidamente y permite comenzar de manera precoz el tratamiento y realizar profilaxis de contactos en el resto de los familiares con riesgo de contagio^5,6. Sin embargo, el diagnóstico precoz en ocasiones resulta difícil, ya que las manifestaciones clínicas son inespecíficas, la inmunización previa modifica el curso de la enfermedad, son frecuentes las infecciones mixtas y el grado de sospecha entre los médicos sigue siendo bajo⁵. Este retraso diagnóstico conlleva que los pacientes consulten un mayor número de veces durante el mismo proceso. En nuestra serie, el 33,7% de los pacientes acudió dos o más veces a urgencias durante el mismo proceso. No se han encontrado datos en la literatura médica referidos a la reconsulta durante la infección.

Se sospechó tosferina en cerca del 25% de los pacientes que acudieron a urgencias por primera vez. El principal diagnóstico recibido en la primera visita a urgencias de forma previa a la confirmación de tosferina fue infección respiratoria de vías altas debido a que se trata de una entidad que clínicamente se solapa con la sintomatología de la fase catarral de la tosferina⁹. Por ello, un cuadro de tos en accesos de etiología no catalogada de duración superior a 15 días debe ser investigado, teniendo en cuenta la tosferina en el diagnóstico diferencial¹⁰.

La gravedad de los síntomas depende de varios factores, en los que se incluye la edad y la respuesta inmune del paciente y el alcance de la diseminación bacteriana sistémica. En los lactantes más pequeños, la infección afecta al tracto respiratorio inferior y, a través de un mecanismo poco claro, producen bronquitis necrotizante y daño alveolar difuso. En los casos más graves, pueden desencadenar hipertensión pulmonar, insuficiencia respiratoria e incluso el fallecimiento. La hipertensión se desarrolla como un efecto indirecto producido por la toxina bacteriana a través de la inducción de hiperleucocitosis². La leucocitosis se reconoce como uno de los hallazgos de laboratorio más característicos de la enfermedad, aunque no siempre está presente. Según un estudio español en el que se incluyeron 24 pacientes hospitalizados con síndrome pertusoide en un periodo de cinco años, en el 25% de los pacientes presentaba leucocitosis >15 000/µl. Sin embargo, únicamente se confirmó microbiológicamente tosferina en 11 de los casos⁷. En nuestra serie el 51,7% de los pacientes a los que se les realizó analítica sanguínea presentaba leucocitosis >15 000/µl siendo todos ellos diagnosticados de tosferina. Además, un paciente presentaba leucocitosis >60 000/µl con diagnóstico de tosferina maligna.

Tras la instauración de la vacunación sistemática de tosferina durante la gestación en Aragón, en diciembre de 2015, hubo 24 casos de tosferina en un periodo de 23 meses frente a los 65 casos de tosferina que hubo en los 21 meses previos a la entrada en vigor de la vacunación. Destaca que, a pesar de la reducción en el número de casos, en el 65,5% de los casos ocurridos tras la nueva normativa las madres estaban vacunadas.

El diagnóstico de tosferina habitualmente es difícil, ya que la sintomatología inicialmente es inespecífica. En nuestra muestra el diagnóstico diferencial más frecuente ha sido la infección respiratoria de vías altas seguido de la bronquiolitis aguda. Cerca del 80% de los pacientes que ingresaron correspondían a menores de 4 meses. Las principales pruebas complementarias realizadas fueron el estudio de la coinfección por virus respiratorio sincitial y analítica sanguínea. Cerca del 100% de los casos recibieron tratamiento con azitromicina.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.