PONENCIA II: Convergencia Europea en Postgrado

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Moderador: Juan-David Tutosaus Gómez

Jueves 27 de octubre- 15.00 horas
Salón de Actos del Vicerectorado

Introducción

Juan-David Tutosaus Gómez
Presidente de la Asociación de Redes Docentes
y Asesoras y representante de la Red Andaluza.

Decir a estas alturas que la Convergencia Europea tiene más de deseo que de inminencia tangible es una reflexión personal basada en los recientes acontecimientos políticos que nos rodean. Sin entrar en temas concretos, como los presupuestos de la Unión y su repercusión en las ampliaciones de la misma, los cercanos referéndum sobre la Constitución Europea, con resultados contradictorios que van desde el inicial sí de nuestros compatriotas, al no rotundo de franceses y holandeses, continuando con el más actual si de los luxemburgueses, nos hacen pensar que todavía queda un largo camino por recorrer y que es más que posible que esta Convergencia que veíamos ya cercana se prolongue en la práctica en el tiempo sin una fecha clara final.

Por otro lado, la realidad normativa está ahí, o, mejor dicho, no lo está, existiendo un gran vacío acerca de la concreción en estas cuestiones, aunque la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) esté haciendo un gran esfuerzo integrador. Pero hay que tener en cuenta que esta organización es una sociedad científica cuyas recomendaciones no tienen efecto vinculante sobre las distintas administraciones que nos gobiernan en Europa, a pesar de que sus elementos de juicio se fundamentan en normativas de ámbito europeo.

Por si esto era poco, como veremos en los desarrollos más específicos y prácticos sobre los distintos aspectos de la formación médica postgraduada, especializada, en Europa, la variabilidad es la norma, como si fuera un reflejo de lo que ocurre con sus distintas lenguas. Realmente, más que de convergencia europea vamos a tratar de la divergencia europea y para ello, en este resumen de la mesa hemos querido centrarnos en los dos aspectos más concretos de los que tenemos más datos claros, dentro de lo que cabe: La Medicina Familiar y Comunitaria y la percepción de una residente que ha realizado parte de su formación en otro país europeo.

La Medicina Familiar y Comunitaria en Europa
Verónica Casado Vicente
Presidenta de la Comisión Nacional
de Medicina Familiar y Comunitaria

Hacer un estudio comparativo de la situación de cualquier especialidad a nivel europeo en la actualidad tiene su nivel de complejidad porque los mismos hechos pueden tener un significado diferente según en el contexto en el que se dé. Por esta razón, antes de analizar las diferentes realidades de Europa tenemos que enmarcar estos programas formativos en sus realidades, que están condicionadas por una parte, por sus sistemas formativos y educativos, y por otra parte, por sus sistemas sanitarios. Así en la formación médica observamos dos grandes tendencias en la formación médica europea: el modelo anglosajón y el modelo centro europeo.

El modelo anglosajón se caracteriza por contar con pregrados cortos más generales e integrados, con orientaciones menos subespecializadas; postgrados orientados a perfiles profesionales y desarrollo profesional más definido y potenciado con sistemas de acreditación y reacreditación.

En este modelo está más claro el paradigma de "estudiar para trabajar toda la vida" y no sólo se potencian los momentos iniciales de formación sino el mantenimiento y mejora de la competencia a lo largo del tiempo.

El modelo centroeuropeo se caracteriza por contar con pregrados largos con orientación hospitalaria, más teórica y con mucho contenido subespecializado. Los postgrados están orientados a los perfiles profesionales, pero más largos que los postgrados del modelo anglosajón. Ambos, pregrado y postgrado, tratan de solventar la ausencia de modelos organizados y estructurados de desarrollo profesional, ya que en estos países aún se trabaja con el paradigma de estudiar pocos años para trabajar toda la vida.

A estas diferencias de modelos educativos se unen las diferencias en modelos sanitarios. En Europa, básicamente, ha habido dos modelos de configuración sanitaria:

- El modelo Beverigde creador de los modelos de sistema nacional de salud, presentes en países de influencia anglosajona: Reino Unido, Holanda, países nórdicos, y en países del sur de Europa. Estos modelos son modelos planificados de asistencia, con un papel importante para la Atención Primaria que se convierte en su puerta de entrada. En estos modelos el desarrollo del postgrado en Medicina de Familia ha sido más evidente y claro.

- El modelo Bismarkiano cuya influencia ha estado en el centro de Europa y así modelos como los sistemas sanitarios de Francia, Alemania, Bélgica se enmarcan en él. Mientras que la financiación es pública en ambos sistemas, el aseguramiento es múltiple en estos y la gestión es privada. Así los médicos de familia en general trabajan en el sector privado, no son la puerta de entrada al sistema, son pagados por acto médico y suelen trabajar solos.

Los países del modelo Beveridge han sido más sensibles a los cambios de la Medicina de Familia y sus postgrados se han elaborado más e incluso si la formación ha tenido continuidad entre entidades responsables del pregrado y postgrado han generado más cambios en sus pregrados que en el resto. De hecho es en estos países dónde más se han desarrollado los departamentos universitarios de Medicina de Familia.

En la presentación en el congreso se intentara ver a través de los diferentes programas de postgrado en Medicina de Familia las diferencias que se establecen en Programas formativos (tipo de residencia en relación a otras especialidades, tiempo de formación, contenidos y metodologías educativas empleadas), Acreditaciones y Evaluaciones.

El punto de vista de los residentes en Europa
María Socas Macías
Residente de HH.UU.V. Rocío, Sevilla.
Hospital Universitario de Amsterdam

También los residentes constatan la existencia de una gran variabilidad, en lo referente a la formación postgrado en Europa, así como disparidad en la opinión de los distintos residentes sobre la misma. Con idea de conocer la opinión de los mismos se ha pasado un cuestionario a una muestra de ellos, parecido al que se usa en HH.UU. V. Rocío de Sevilla para evaluar por los residentes el hospital y los diferentes servicios.

Por todos es conocido el sistema de formación de especialistas en España; variable en número de años según la especialidad (3, 4 o 5 años) y que partiendo de una única prueba de acceso de ámbito nacional para todas las especialidades, se continua con un sistema de rotaciones preestablecido para cada especialidad, con un seguimiento más o menos estrecho por parte de los tutores y con una evaluación continua de cada rotación y una anual, en las cuales se tiene en cuenta tanto la actitud como la aptitud basada en la labor asistencial práctica, el aprendizaje teórico y la actividad científico-docente e investigadora (todo ello plasmado en los Programas Docentes de cada especialidad elaborados por las respectivas Comisiones Nacionales). Con respecto a la actividad asistencial y a las habilidades técnicas, el residente adquiere una responsabilidad progresiva, en función de la experiencia adquirida con el paso de los años; la actividad científico-docente es evaluada mediante el libro de residentes. Actualmente no se realiza un examen final que evalúe los conocimientos y habilidades técnicas adquiridas, sino que tras este sistema de evaluación continúa se obtiene una calificación final, y el título de especialista. Los residentes de forma general se encuentran satisfechos con su formación y la evaluación de la misma, aunque estas sean algo que también varía ostensiblemente en función de las distintas especialidades y centros.

En Italia el acceso a la formación de la especialidad es a través de una prueba local, diferente para cada especialidad. La duración de las distintas especialidades es de 4 o 5 años y el sistema de rotaciones es variable para cada universidad. No existen tutores que supervisen la formación de los residentes. No tienen responsabilidad asistencial, ni siquiera tienen la obligación de realizar guardias, actuando como meros observadores; con respecto a la actividad científico-docente si tienen cursos de asistencia voluntaria y seminarios mensuales en escaso número (que también imparten). No tienen la obligación de realizar un mínimo de publicaciones al año, pero sí de comunicaciones a congresos; suelen participar en proyectos de investigación. Tienen un programa de formación que conocen, cumpliendo algunos objetivos asistenciales, no los científicos. El sistema de evaluación es anual mediante exámenes teóricos. Los residentes no se encuentran satisfechos ni con su formación ni con su evaluación, demandando más actividad de práctica clínica y una evaluación basada en la misma. Como conclusión decir que no se encuentran preparados para la práctica clínica al finalizar su especialidad.

En Holanda sin embargo el sistema de formación es más parecido al nuestro, aunque el acceso a la especialidad es a través de una solicitud a la Universidad, con el currículum y aptitudes a través de carta de presentación, no existiendo examen de acceso tipo MIR español. Los residentes de especialidades quirúrgicas, tienen 6 años de formación común y posteriormente otros 3 años para la superespecialización. Existe un Programa de formación a nivel nacional, con unas rotaciones preestablecidas. No existen tutores como tales que supervisen la formación. Sin embargo los residentes si tienen responsabilidad clínica, realizando guardias en número de 6-7 según la especialidad. Imparten y asisten a numerosos seminarios (9) y deben de asistir obligatoriamente a cursos de formación. No tienen que realizar un mínimo de publicaciones al año, pero si de comunicaciones a congresos nacionales y regionales. Conocen los objetivos de su programa de formación, cumpliendo tanto los clínicos como los docentes. La evaluación se realiza a través de la evaluación continua de sus labores asistenciales y de las actividades docentes, no debiendo realizar un examen al finalizar su programa de formación. Los residentes se encuentran satisfechos con su formación, y sistema de evaluación, pero sin embargo demandan más evaluaciones teórico-prácticas. Se encuentran suficientemente preparados para su práctica clínica al finalizar el periodo de residencia.

Tampoco existe unanimidad ni en las pruebas de acceso ni en los sistemas de formación ni de evaluación de residentes en Francia, Alemania, o Noruega, siendo igualmente dispares las opiniones de los distintos residentes con respecto a los mismos.

Es por ello de gran importancia, con vistas a la convergencia europea, que se alcance una unanimidad de criterios tanto a nivel de pruebas de acceso, como de número de años y tipo de formación (homogénea en base a grado de responsabilidad clínica, rotaciones y requisitos científico-docente mínimos), así como evaluación ideal de todos y cada uno de los conocimientos adquiridos. Hoy por hoy no existe esa unanimidad a nivel europeo, siendo por tanto difícil llegar a esa convergencia.

Programas docentes de las especialidades en Europa
Vicente Garrigues
Red de Comisiones de Docencia y Asesoras. Valencia

La construcción de un Espacio Europeo para la Educación Superior, iniciada con la Declaración de La Sorbona en 1998, consolidada en la Declaración de Bolonia en 1999, y ampliada en el Comunicado de Praga en 2001, tiene como objetivo principal la armonización de los títulos universitarios de los países miembros de la Unión Europea (UE). Haciendo estos títulos comparables y compatibles, se pretende facilitar la movilidad en el periodo formativo y en el mercado laboral, incrementar la calidad de la formación, favorecer la cooperación y competitividad en los países europeos y aumentar las oportunidades de trabajo.

En el ámbito de la Formación Médica Especializada, la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS), fundada en 1958, ha realizado propuestas encaminadas a la armonización de la calidad de la práctica médica especializada en Europa, y a la defensa a nivel internacional del status del especialista médico y de su papel en la sociedad. Estas propuestas pretenden la regulación de la duración del periodo formativo, del contenido de los programas docentes, de los sistemas de evaluación de la calidad y de los mecanismos de acreditación de títulos, personas, actividades docentes y Centros. Desafortunadamente, las propuestas de la UEMS no son vinculantes para los países miembros de la UE. Como consecuencia, la realidad actual es que los programas formativos de las diferentes especialidades médicas en los países europeos carecen de homogeneidad en lo que respecta a su duración, objetivos docentes y sistemas de evaluación. Más aún, muchos países miembros no han desarrollado programas que unifiquen la formación dentro de sus fronteras.

Es deseable que se discuta las propuestas de la UEMS y se alcance una armonización normativa que obligue a los países miembros a adoptar programas comparables y compatibles que faciliten la movilidad de residentes y especialistas con el fin de incrementar la calidad de la formación y las oportunidades laborales.

Las especialidades médicas en Europa. Organización y desarrollo
Jesús M. Morán y Encarnación San Emeterio.
Red Vasca de Comisiones de Docencia
y Asesoras-IRABAS. País Vasco

La preocupación existente en Europa por la movilidad entre países de médicos especialistas y el reconocimiento mutuo de las competencias profesionales, ha movido, desde hace años, a distintas organizaciones europeas ha trabajar para armonizar los programas formativos y los contenidos curriculares1,2,3 estableciendo guías y recomendaciones a los distintos gobiernos y colectivos profesionales 4. La Unión Europea de Médicos Especialistas, ha aportado numerosos documentos en este sentido4, así como numerosas especialidades médicas que han desarrollado sus "Board". La situación en Europa es de una gran heterogeneidad; en el pregrado, en la organización y contenidos de la educación posgraduada, en el tipo de especialidad y su campo de actuación basado en las necesidades asistenciales concretas de cada país. Un ejemplo al respecto es el de Anestesia-Reanimación y Cuidados Intensivos o Cirugía Torácica, Cardiaca, Cardio-Vascular o Angiología-Cirugía Vascular. Aún siendo muy difícil generalizar, pues cada especialidad tiene sus peculiaridades, la situación se puede resumir en cuatro aspectos. 1) Estructura. Aunque sería necesario analizar cada especialidad, la casi totalidad de los países europeos disponen de una definición curricular de la especialidad con una gran variabilidad en su estructura, contenido y desarrollo (desde especialidades definidas como en España a modelos de sub o supraespecialización al que se acccede desde áreas troncales multidisciplinares como Medicina Interna, Cirugía General o Anestesia). El acceso a la especialidad precisa el paso previo por un área troncal, salvo en España que es directo a cada especialidad. Las pruebas de acceso pueden ser locales o estatales. Existe una autoridad nacional responsable (gobierno o asociación profesional) y la formación es en centros sanitarios de cada Sistema Nacional de Salud, con vinculación universitaria o no. No hay información sobre la existencia de Comisiones de Docencia como en España. 2) Proceso educacional. Casi todos los países, a través de los gobiernos o las asociaciones médicas, fijan la forma de educación de postgrado. El período de tiempo está fijado en los programas y es muy variable. Desde tan corto como 3 meses a 36 meses para el área de capacitación específica de que se trate, siendo el total del periodo formativo como especialista tan variable como de 36 a 96 meses (incluyendo la parte troncal). Estas variaciones exigen un análisis de cada caso concreto. El solapamiento de contenidos formativos es reconocido en varios países. El control de calidad (acreditación) no es uniforme, la responsabilidad de determinar estándares nacionales es compartida entre gobiernos (ministerios), universidades y organizaciones profesionales. El papel y autoridad de cada una de dichas instituciones varía entre países. Los criterios mínimos de acreditación se relacionan con el tamaño de la unidad clínica, case mix, camas, cualificación de la plantilla o las instalaciones hospitalarias, entre otros³. La organización y soporte del programa educativo recae en áreas clínicas, no estando guiada la formación, en muchos países, por criterios estandarizados de habilidades clínicas y conocimientos científicos que deben ser obligatorios para alcanzar un nivel de determinado de competencia². Existe limitación en el nº de horas de trabajo de los médicos en formación. La figura del tutor como en España no está generalizada. Llama la atención Italia donde los médicos en formación se asemejan a becarios sin responsabilidad asistencial. 3) Contenido de los programas. Según los estudios realizados en algunas especialidades³, la mayoría de los países afirman disponer de programas nacionales estandarizados que definen conocimientos y habilidades, con gran variabilidad de contenidos en función de la formación de pregrado, el camino para acceder a la especialidad, las necesidades asistenciales del país y las competencias de los formadores. Los programas de formación basados en competencias no están desarrollados, solo los tiene el Reino Unido y algunas especialidades en España los están desarrollando³ y como ya se ha dicho no existen guías de formación con criterios concretos obligatorios para alcanzar un nivel competencial². 4) Evaluación. Es común a todos la necesidad de superar con éxito un periodo mínimo de formación con estándares determinados que se superan a juicio del supervisor clínico. La evaluación formal de periodos formativos es generalizada con métodos muy variables. El examen final es obligado en la mayoría de países excepto España, bajo la responsabilidad de una autoridad nacional (gobierno o asociación profesional). Este examen varía desde preguntas de elección múltiple, preguntas cortas, exposiciones orales a evaluación directa de la práctica clínica, combinándose varias pruebas.

Conclusión: Hay una considerable variabilidad en las estructuras, procesos y programas de formación especializada en Europa. La estrategia del proceso de convergencia europeo debe de fijarse en una formación basada en competencias definidas y evaluación al respecto. Los procesos formativos, modelos organizativos o aspectos laborales no son lo importante. Lo fundamental es el producto final y en este sentido la palabra la deben de tener las sociedades científicas u organizaciones profesionales de las distintas especialidades europeas en la definición de estándares competenciales, aspecto en el que también se debe trabajar en nuestro país.

1. Bion J F, Ramsay G, Roussos C, burchardi H. Intensive care training and speciality status in Europe: International comparisons. Intensive Care Medicine 1998; 24: 372-377

2. Pontes C. EFNS Task Force on postgraduate neurological training Survey of the currrent situation of postgraduate neurological training in Europe. Eur J Neurology 2001; 8: 381-384.

3. Barrett H, Bion JF on behalf of The CoBaTrlCE Collaboration 2004. CoBaTrICE survey of national training programmes in Intensive Care Medicine 2004; 30 (supp 1): S16: 047 (abstract)

Union Européenne des Médécins Spécialistes (UEMS). www.uems.net

La evaluación de los especialistas en los sistemas de formación sanitaria especializada de Europa
Fernando Pérez Iglesias
Presidente de la Red de Comisiones Docentes y Asesoras de Madrid

Las actuaciones que hemos podido conocer y que tratan de medir la calidad formativa de la formación sanitaria especializada en los distintos países que conforman la Europa actual, son un reflejo tanto de la historia de los últimos siglos de todos y cada uno de los países, como de la diversidad europea actual en cuanto a organización social y política en que tal proceso histórico ha desembocado, y en la que están influyendo de forma importante tanto el proceso de globalización socio cultural que de forma acelerada se esta desarrollado en el curso de los últimos lustros, como los complicados procesos de cambio socio-político-económico que se están produciendo en el continente en los últimos años, fundamentalmente el proceso de confluencia económica y política que supone la construcción de la Unión Europea y el acelerado desmantelamiento de los sistemas socio-políticos del bloque de los países del Este europeo.

Este proceso de cambio actual, en el que la referencia fundamental de confluencia se sitúa en los grandes países de la Unión Europea, junto con la evidencia de que la formación sanitaria especializada es un sector formativo con un escaso grado de desarrollo, en el que la información cierta sobre el estado de situación es escasa y con frecuencia contradictoria, hace que para esta revisión sobre los sistemas de evaluación de los profesionales sanitarios en formación, nos hayamos fijado fundamentalmente en los grandes países de la Unión.

La Unión Europea a lo largo del proceso de convergencia ha desarrollado algunas directrices que afectan a la formación sanitaria especializada desde dos vertientes. La fundamental ha partido de la indudable voluntad política de una convergencia para la actividad socio-económica, que se plasma en la decisión de abrir fronteras para la libre circulación de mercancías y de trabajadores, con la ineludible necesidad de establecer un proceso de acuerdo para el mutuo reconocimiento de títulos que posibilita la libertad de ejercicio profesional en cada país, para todos los especialistas.

Este proceso de acuerdo se ha plasmado fundamentalmente en la Directiva 93/16/CE sobre libre circulación de médicos y reconocimiento mutuo de títulos de formación básica y especializada, que ha generado una actividad normativa subsiguiente en todos los estados miembros tendente a facilitar la implantación de la directiva, lo que ha supuesto para muchos estados promover modificaciones importantes en los sistemas de formación nacionales, y en los sistemas de evaluación seguidos, muchas de las cuales están en proceso de implantación en el momento actual.

Además con posterioridad a la Directiva 93/16/CE se han ido desarrollando otras iniciativas dentro de la Unión, de las cuales la más importante procede de la Comisión Europea, que pretende englobar en una nueva Directiva general a todas las profesiones, incluyendo a todas las ya reguladas por directivas específicas ó por el sistema general de reconocimiento de títulos, con una propuesta que restringe el reconocimiento automático de títulos sanitarios a aquellas especialidades comunes a todos los estados miembros (18 en total), lo que por tanto reduce la necesidad, para algunas especialidades, de introducir cambios acelerados para avanzar hacia un proceso de convergencia normativa. Esta iniciativa de la Comisión ha contado con la oposición del Parlamento Europeo, favorable a que las especialidades comunes a 2 ó más estados (23 especialidades más) contaran con reconocimiento automático de títulos (informe del eurodiputado italiano Zappalá), lo que dio lugar a numerosas enmiendas al texto de la propuesta de Directiva, muchas de las cuales fueron aceptadas. En este proceso elaborativo se estableció también la necesidad de abrir una vía formación sanitaria especializada a tiempo parcial, cuyo desarrollo ha comenzado ya a esbozarse en algunos países. Con posterioridad (18/05/04) el Consejo de Ministros de Competitividad, amplio a 2/5 el número de estados miembros con una especialidad reconocida para posibilitar el reconocimiento automático del título.

Otra línea de posible influencia normativa futura en el proceso de formación sanitaria especializada es el que se deriva del ámbito de los Ministerios de Educación, a partir de los acuerdos firmados en París por los gobiernos de 4 países en mayo de 1998 en la llamada Declaración de la Sorbona, y sobre todo en Bolonia en Junio de 1999, en la que 30 Estados europeos, con un ámbito superior a la propia Unión Europea, sientan las bases para la construcción de un "Espacio Europeo de Educación Superior", organizado en base a los principios de calidad, movilidad, diversidad y competitividad, con seis objetivos a implantar con el horizonte del año 2010. Este proceso, hasta el momento actual, contempla como terreno de aplicación esencialmente el espacio formativo del pregrado, aunque algunos de los compromisos como la adopción de sistemas comparables de titulaciones, la promoción de la cooperación europea para mejorar la calidad y otros, van a tener sin duda una influencia en la formación postgrado.

Desde otro ámbito que el meramente institucional, están influyendo en el proceso de formación sanitaria especializada en Europa otro tipo de organizaciones, sobre todo las del ámbito profesional. Así desde Julio de 1958, un año después del tratado de Roma, se crea en Bruselas la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS), una Organización no gubernamental sin ánimo de lucro, que en el momento actual cuenta con un miembro de derecho por cada uno de los países de la Unión y de la EFTA, además con una serie de miembros asociados, que corresponden a otros países europeos, en general aspirantes a integrarse en la UE. Entre sus principales objetivos la UEMS señala el de influir sobre las autoridades sanitarias europeas para definir los principios básicos en el campo de la formación de los médicos especialistas europeos. En este sentido asesora y forma parte del Comité Consultivo de Formación Médica de la U.E., es asesor de la propia Comisión Europea y forma parte del Comité Permanente de los Médicos Europeos (SCED), organismo asesor de la propia Comisión y que está compuesto fundamentalmente por los colegios médicos de los estados miembros de la UE.

La UEMS ha elaborado diversos documentos que fijan su posición sobre diversos aspectos dela formación especializada ^{1, 2, 3, 4, 5}, entre otros la necesidad de que los residentes estén supervisados durante su formación, realizando las siguientes recomendaciones ¹:

• Se deben establecer informes periódicos personales sobre los residentes.

• El residente debe ser evaluado acerca de su experiencia, cantidad y calidad de las actividades desarrolladas. Un instrumento útil en este sentido puede ser un libro de residente a llevar por el mismo.

• Una valoración del residente durante el proceso de formación, en cuanto a conocimientos, habilidades clínicas e interacción con los pacientes, colegas y staff debe monitorizarse de forma continua, sobre el trabajo diario.

• La revisión de conocimientos y destrezas deben hacerse periódicamente, centrados en los conocimientos y destrezas obtenidos durante el precedente período de formación.

• Además de la importancia de la evaluación formativa continua, se reconoce que una evaluación sumativa formal final debe realizarse, sobre conocimientos, destrezas y actitudes, dependiendo de cada especialidad y de las regulaciones nacionales. En cualquier caso, la evaluación del residente al final del proceso debe estar basada en la revisión de conocimientos, destrezas e interacción con los pacientes, colegas y staff.

Además de la UEMS, las organizaciones profesionales nacionales de los diversos países, fundamentalmente los Colegios de registro obligatorio y los colegios ó sociedades de cada especialidad, tienen una influencia importante en la Unión Europea a través de los gobiernos respectivos y de la propia UEMS. Es de señalar, como veremos más adelante, que en varios países los gobiernos delegan totalmente en las organizaciones profesionales la organización de la formación y la evaluación durante la misma.

Entrando ya en el análisis de las situaciones concretas, a la hora de recabar datos sobre los sistemas de evaluación a los que se somete a los residentes, nos hemos encontrado con tanta diversidad como países y una situación generalizada de procesos de cambio, que vamos a tratar de resumir centrándonos esencialmente en los principales países de la UE, excluida España, de los que vamos a referir los siguientes aspectos:

1. Procedimientos de acceso al sistema de formación especializada.
2. Valoraciones durante el proceso formativo.
3. Evaluación final.

1. Procedimientos de acceso al sistema de formación especializada.

En Francia ⁶ el procedimiento de acceso al sistema de formación especializada se realiza a través del examen-concurso de internado, obligatorio sólo para las especialidades hospitalarias aunque no para los médicos generalistas hasta el año 2004, y obligatorio para todos a partir de este año.

Desde el Ministerio se hace una convocatoria pública de plazas, con un número fijado de plazas para cada especialidad y cada región. El examen se distribuía hasta 2004 en 2 zonas geográficas, la del norte y la del sur, que daban el acceso a las plazas de sus respectivas zonas. A partir de 2005 se hace un único examen nacional de clasificación que comprende 3 pruebas escritas y anónimas: Un test de respuestas múltiples, examen escrito sobre un caso clínico y una prueba de dossieres diagnósticos y terapéuticos.

Cada estudiante tiene derecho a presentarse 2 veces al examen, al final del último año de la carrera y al siguiente año. Los aprobados del examen-concurso son denominados internos. Se publican los resultados con su clasificación para cada una de las zonas geográficas a las que ha concursado el aspirante. Esta clasificación es determinante para la elección de la especialidad y la región. Una vez hecha la elección el aspirante tiene que dirigirse al hospital elegido.

En Italia ⁷ la formación de especialistas se controla desde las Universidades, que habilitan Escuelas de especialización que en unas ocasiones se denominan así, en otras Ateneos y otras veces Institutos de instrucción universitaria.

El aspirante a realizar la especialidad tiene que pasar un examen de admisión en la escuela de formación en donde quiere formarse, examen que se convoca por un Decreto de los Ministerios de Salud y de Educación, para los mismos días en todo el Estado, agrupando en un día el examen las especialidades médicas, al día siguiente el examen de las quirúrgicas y un tercer día para el examen de las demás especialidades. El aspirante elige la especialidad y la escuela en donde desea ser admitido y se inscribe en la misma para el examen de la especialidad elegida, presentando su currículo y pagando previamente una cantidad de 50. Está establecida desde el Ministerio, por Decreto, la tabla de valoración del currículo para todas las escuelas del estado, con un sistema de puntuación minucioso. El examen se realiza por escrito y consta de un examen multitest y de una prueba practica. El examen multitest contiene 40 preguntas sobre temas generales de medicina y cirugía y 20 preguntas sobre la especialidad y características de la escuela. Las preguntas se eligen en cada escuela extrayéndolas de un fondo de preguntas elaborado por expertos del Ministerio (fondo de al menos 5000 preguntas, que se actualiza, de las cuales unas son preguntas generales y otras propias de cada especialidad). En cada escuela se nombra un tribunal de examen, el cual el día antes de la prueba, de una forma pública, extrae preguntas cerradas que se guardan de forma secreta en 3 sobres, que se sellan y se firman por los miembros del tribunal. El día del examen uno de los candidatos escoge uno de los sobres. Cada pregunta bien contestada se puntúa con 1 punto y cada respuesta errónea resta 0,25 puntos.

La prueba práctica la hacen los que han obtenido al menos 40 puntos (sobre un máximo de 60 p.) en el examen multitest y consiste en la contestación escrita de 3 preguntas sobre un problema clínico, analítico ó de diagnóstico, presentado por el tribunal. Puede haber más de una prueba práctica. Tienen que estar correctamente contestadas las 3 cuestiones, y se puntúa la prueba práctica con un máximo de 15 puntos.

Los puntos obtenidos con este sistema se suman al examen de licenciatura que se puede valorar con un máximo de 5 puntos y al currículo académico, con un máximo de 20 puntos.

En el Reino Unido, por el contrario no existe un examen de ingreso, sino un procedimiento complejo y descentralizado, que recae en gran parte sobre la responsabilidad de los propios aspirantes a especialistas, los cuales en primer lugar y antes de nada, deben ganarse el derecho a registrarse en el Consejo General Médico (GMC), realizando para ello un período de formación mínimo de 1 año, denominado "Pre-registration House Officer" (PRHO) que consiste en trabajar de forma supervisada durante 2 semestres ó 3 cuatrimestres, en un centro quirúrgico y otro médico acreditados, obteniendo así los certificados que dan derecho a inscribirse en el Register tras pagar 290 libras. Una vez registrado el aspirante a especialista, éste entra en el llamado período de formación básica ó vocacional, o también denominado "Senior House Officer" (SHO), que tiene tres años de duración . Para comenzar debe dirigirse a la Universidad ó al Real Colegio de la especialidad elegida, ó a la autoridad regional en formación especializada (los denominados Postgraduate Deans), los cuales le inscriben en el registro de especialistas en formación y le indican en los servicios sanitarios de la región en donde puede obtener un puesto para realizar la fase de formación básica de la especialidad, ó al menos una parte de la misma, según el programa de cada especialidad que tiene publicado cada uno de los Reales Colegios. Las plazas libres se publican en las revistas médicas más conocidas del RU (Lancet y BMJ). El aspirante envía entonces una solicitud al servicio elegido, al tiempo que envía su curriculum y con frecuencia el servicio le requiere para una entrevista. En las especialidades y servicios mas demandados, existe una fuerte competencia para obtener una plaza, la cual se adjudica en función de la valoración del currículo y del resultado de la entrevista.

En Suecia el sistema de acceso a la formación especializada es similar al del RU, con la exigencia de un periodo de Pre-registro (AT) de 18 meses de duración y una vez obtenida la condición de registrado, el aspirante debe dirigirse a una de las 6 universidades del país para solicitar una plaza de formación en alguna de las 62 especialidades reconocidas.

En Alemania el sistema de formación recae sobre los servicios acreditados de hospitales universitarios, a los cuales el aspirante a especialista se dirige para solicitar un puesto de formación si existen plazas vacantes, acompañando a la solicitud con su curriculum. Cada servicio tiene establecido el procedimiento de selección de forma más ó menos trasparente y reglada. Habitualmente el Jefe del Servicio realiza una entrevista al aspirante, y la obtención de la plaza depende en gran parte del resultado de esta entrevista y por tanto de la voluntad del Jefe de Servicio.

En los Países Bajos el sistema de formación esta también vinculado a las universidades, a las cuales debe dirigir su solicitud el aspirante, acompañada de un curriculum, no existiendo tampoco examen de entrada.

En resumen se puede afirmar por tanto que se perfilan dos formas de acceso al sistema de formación de especialistas: el sistema mediterráneo, que pasa por un examen de entrada con distintas características, que adoptan tanto Francia como España ó Italia, y el sistema anglosajón, que aplican el Reino Unido, Suecia, Alemania, así como la mayor parte de los restantes países europeos, que se centra en un sistema de solicitud individualizado del aspirante dirigido a los distintos servicios acreditados, cuya regulación, y garantía de derechos, varia mucho en su calidad entre los distintos países y centros.

2. Valoraciones durante el proceso formativo.

En Francia la acreditación del proceso formativo se ha centrado, hasta ahora, en obtener por parte del residente los certificados de haber realizado las rotaciones previstas en el programa de formación, certificaciones que debe aportar para obtener el diploma final. No hemos encontrado una regulación institucional pormenorizada y centralizada que obligue a evaluaciones periódicas ó a valoraciones sobre el avance del sistema formativo, aunque los programas de cada especialidad suelen tener recomendaciones en este sentido.

En Italia la valoración fundamental a lo largo del cumplimiento del programa, se plasma a través de exámenes escritos anuales, convocados y celebrados en cada escuela de formación. Puede haber más de un examen anual y como los programas garantizan contenidos teóricos mediante cursos impartidos en las universidades, son posibles exámenes sobre el contenido concreto de estos cursos. Además algunas universidades informan para sus escuelas de la existencia de sistemas de evaluación continuada por parte de los tutores y del conjunto del Staff de los servicios.

En el Reino Unido la valoración a lo largo de la formación especializada es compleja ⁸ y esta sometida a un proceso de modificación profunda ⁹. Además varia para las distintas especialidades según los programas de los Reales Colegios. En un intento de síntesis se puede afirmar que a lo largo del período de formación básica, se hace un proceso valorativo de doble vía entre el supervisor educativo (ES) y el residente, que es una valoración formativa, y que para algunas especialidades se propone en el programa que se realice cada 3 meses. La información asi obtenida la complementa el ES con los datos registrados en el Libro del Residente (logbook) y con la información recogida del equipo médico que trabaja con el especialista en formación.

Además, cada año, el colegio de tutores realiza una evaluación basada en evidencias, que se estructura en una valoración de las competencias y destrezas alcanzadas, información que se obtiene del libro del residente y de la información de los miembros del equipo en donde ha trabajado. Se evalúan también actitudes, a partir de la información del equipo, así como los conocimientos alcanzados y el trabajo académico, datos que se obtienen de los informes de los formadores. Este informe anual lo hace el Colegio de Tutores con la inclusión en el mismo del supervisor educativo, que actúa como un abogado del residente. Como instrumentos evaluativos se utiliza el Basic Logbook, durante el período de formación básica y el Core logbook para recoger adquisición de destrezas y de aumento de la competencia. Al termino de cada rotación el residente tiene la oportunidad de evaluar la calidad de la formación recibida, utilizando para eso un impreso que proporciona el Dean de postgrado.

Al final del período básico, tras 3 años de formación, el especialista debe pasar un examen escrito, el MRCP para las especialidades médicas y el MRCS para las quirúrgicas, cuya superación da lugar a la cualificación de "Membership" del colegio respectivo, y que es necesario aprobar para pasar al segundo tramo de la especialidad, el período llamado de "Higher Specialist training".

En Alemania según la información de la que disponemos, no se hacen exámenes ni otros tipos de evaluación a lo largo del proceso de formación, y tampoco se utiliza un libro del residente. El proceso lo registra el residente en una memoria ó currículo que va elaborando con la recogida de toda actividad desarrollada.

Como resumen podríamos decir que se constata por tanto una escasa implantación de los sistemas de evaluación continuada y formativa, a lo largo del desarrollo del programa formativo, con la excepción del Reino Unido y posiblemente de los países que como Suecia, cuentan con un sistema de formación semejante.

3. Evaluación final.

En Francia la formación en la mayoría de las especialidades dura 4 ó 5 años, al terminar los cuales el aspirante solicita al Ministerio un Diploma de especialidad, para lo cual aporta la documentación que acredita que ha realizado las distintas rotaciones establecidas en el programa. Se le emite así un Diploma de especialidad que no le permite ejercer la misma, para lo cual además ha de defender una Tesis Doctoral para obtener el Diploma de Estado de Doctor en medicina. Una vez superada la tesis, el especialita recibe su Diploma de Estudios Especializados (DES) y puede registrarse en la Orden Médica como especialista, pudiendo ejercer la especialidad desde ese momento.

En Italia la evaluación final (Esame di Diploma) ¹⁰ se hace después del último examen anual, y consiste en la presentación de una tesis ó trabajo escrito sobre un tema relevante en relación con la especialidad elegida. Para preparar este trabajo al aspirante la escuela le asigna un docente de la plantilla desde el comienzo del ultimo año de la especialidad, que le orienta como asesor del trabajo. Anualmente cada universidad señala varias fechas para que los aspirantes presenten su inscripción para leer la tesis, y otras fechas posteriores para un acto público de defensa de la misma. La aprobación de la tesis es necesaria para obtener el Diploma de especialista.

En el Reino Unido, la obtención de la especialidad pasa por el cumplimiento del segundo período de formación, el "Higher Specialist Training", de una duración de 4 a 6 años, durante cuyo período los aspirantes son supervisados por los Postgraduate Deans, bajo las orientaciones de un Real Colegio. En esta fase de la formación suele estar previsto algún examen, lo que vendrá recogido en el programa correspondiente. Asi por ejemplo el examen de Fellowship de la respectiva especialidad se suele hacer en esta fase final de la formación. En el último año el aspirante se dirige a las STA (Specialist Trining Authority) para solicitar que se le conceda el certificado CCST (Certificado de haber completado la especialidad). Las STA con la documentación que aporta el solicitante que acredita que ha cumplido los objetivos formativos elaborados en el programa), junto con los informes del Dean que supervisaba al especialista, abren un procedimiento de evaluación final que se denomina RITA y que concluye con la concesión del certificado. Este certificado permite al nuevo especialista solicitar en el GMC la inclusión en el Registro de Especialistas, lo que le permite ocupar un puesto de especialista en una consulta u otro trabajo público asistencial.

Por último en Alemania, el proceso de formación concluye con la presentación de aspirante del currículo formativo, y con la superación de un examen final de especialidad.

Como hemos visto, también en el proceso de la evaluación final del período de formación, se observa una gran divergencia entre los grandes países de la Unión Europea. En aquellos países en donde se controla menos el proceso de formación postgrado, se observa una tendencia a realizar evaluaciones finales de carácter sumativo y se renuncia a realizar valoraciones periódicas y constructivas a lo largo del proceso formativo.

En definitiva podemos afirmar que en Europa, las recomendaciones de organismos internacionales como la WFME, sobre la evaluación en la formación postgrado, se cumplen escasamente, salvo para una minoría de países como el Reino Unido ó Suecia, en donde el sistema de formación se encuentra bastante cerca de los estándares recomendados. En los demás países –la mayoría– parece preciso que tanto los responsables institucionales como las organizaciones profesionales, colaboremos en poner en marcha un proceso de reforma que avance en una línea de convergencia y de mejora de la calidad del proceso formativo, que nos permita salir de la lamentable situación actual.

Bibliografía:

1. Position paper of UEMS on Assessment of Trining. www.uems.be.

2. Charter on training of medical specialists in the European community. www.uems.be.

3. UEMS POLICY. www.uems.be.

4. UEMS Policy Proposals for Classification and Training Durations of Speciaties registered in Doctors Directives 1996. www.uems.net.

5. Modèle de Status des "Boards" Européens de l´UEMS. www.uems.net.

6. www.sante.gouv.fr/pointsur/metier_sante/sommarie.htm.

7. www.miur.it/

8. Guide to postgraduate deberes, diplomas & courses en medicine. The British Council 2002. www.britishcouncil.org/ health/nacpme/

9. www.nhscareers.nhs.uk/nacpme

10. www.med.unifi.it/segreteria/didattica/specializzazione/norme/htm