Introducción

A pesar de que el consumo de tabaco y el número de fumadores se han reducido notablemente en los últimos años, fumar sigue siendo la primera causa evitable de morbi-mortalidad en los países desarrrollados. Casi seis millones de personas mueren cada año en el mundo como consecuencia del tabaco, una cifra que se estima se incremente hasta los siete millones y medio en 2030 (^{World Health Organization [WHO], 2013}). En España, el consumo de tabaco es el responsable directo de 58.573 muertes anuales (45.028 varones, 13.545 mujeres), lo que supone el 16.15 % de todos los fallecimientos que se producen cada año (^{Hernández-García, Sáenz-González y González-Celador, 2010}). Esto es debido a su clara relación con distintas enfermedades (e.g., cáncer de pulmón, enfermedades cardiovasculares, enfisema, etc.) (^{United States Department of Health and Human Services [USDHHS], 2014}).

Actualmente disponemos de distintos tratamientos eficaces para dejar de fumar. Además de tratamientos farmacológicos, de autoayuda, de consejo mínimo, etc. (^{Fiore et al., 2008}; ^{Patnode et al., 2015}; ^{Siu, 2015}), contamos con los tratamientos psicológicos, que son de primera elección en el abordaje terapéutico de la dependencia del tabaco (^{Becoña, Míguez, Fernández del Río y López, 2010}; ^{Fiore et al., 2008}; ^{Hartmann-Boyce, Stead, Cahill y Lancaster, 2013}; ^{Patnode et al., 2015}; ^{Schlam y Baker, 2013}; ^{Siu, 2015}). Los tratamientos psicológicos para dejar de fumar, que han demostrado de modo sistemático su eficacia en los últimos 50 años (^{Becoña, Fernández del Río et al., 2014}), se basan en tres componentes principales: 1) técnicas motivacionales, para promover que el fumador cambie su conducta y que no abandone el tratamiento; 2) técnicas psicológicas de deshabituación, con las que se le entrena para el abandono del consumo de tabaco y el mantenimiento de la abstinencia; y 3) técnicas de prevención de la recaída, cuyo objetivo es evitar que la persona recaiga en el consumo una vez que ha dejado de fumar.

Aunque cientos de investigaciones avalan la eficacia, efectividad y eficiencia de los tratamientos para dejar de fumar, la recaída sigue siendo un fenómeno frecuente entre aquellos que en algún momento lograron la abstinencia (^{Becoña et al., 2010}; ^{Piasecki, 2006}). Así, por ejemplo, algunos estudios han indicado que tres de cada cuatro fumadores que consiguen mantenerse abstinentes durante un mes, recaen en el primer año (^{Etter y Stapleton, 2006}; ^{Ferguson, Bauld, Chesterman y Judge, 2005}; ^{Hughes, Keely y Naud, 2004}) y, entre los que consiguen permanecer abstinentes durante un año, más del 30 % recaen posteriormente (^{Etter y Stapleton, 2006}). En este sentido, los esfuerzos de los últimos años se han centrado en conocer este fenómeno, con el objetivo de evitar que muchos fumadores recaigan en los meses sucesivos tras el abandono. Entre las causas de la recaída que más se han estudiado están la presencia de afecto negativo (e.g., ^{Piñeiro y Becoña, 2013}), la baja tolerancia al estrés, la baja autoeficacia, la elevada impulsividad y el bajo autocontrol (^{Brandon, Vidrine y Litvin, 2007}).

En cuanto al momento en el que se produce la recaída, ^{Hunt, Barnett y Branch (1971)} estudiaron el curso temporal que tiene la recaída en personas en tratamiento para dejar de consumir diversas sustancias (tabaco, alcohol o heroína). Encontraron que la mayoría de las personas recaían en los tres primeros meses tras el abandono y, a partir de este momento, el porcentaje de recaídas iba disminuyendo progresivamente a lo largo del tiempo siguiendo una curva descendente. A pesar de que este estudio se realizó hace más de 40 años, todavía en la actualidad se sigue observando el mismo patrón de recaída (^{Kirshenbaum, Olsen y Bickel, 2009}). Estudios más recientes, como el de ^{Míguez y Becoña (2008)}, en fumadores que habían participado en un tratamiento de autoayuda, concluyen, tras un seguimiento de 10 años, que la recaída sigue siendo habitual hasta el cuarto o quinto año después del abandono del consumo de tabaco, aunque a partir de ese momento mejora el porcentaje de abstinencia.

Respecto a las diferencias entre hombres y mujeres en la conducta de fumar, investigaciones previas encontraron que las mujeres, en comparación con los hombres, utilizan más el tabaco para manejar el estado de ánimo así como para el control del apetito y el peso (^{Jensvold, Hamilton y Halbreich, 1996}). Además, tienden a presentar un menor consumo, dan caladas menos profundas y prefieren marcas con menos contenido de nicotina y alquitrán que los hombres (^{Grunberg, Winders y Wewers, 1991}). Esto supone que la conducta de fumar de las mujeres depende más del refuerzo condicionado que de la dependencia de la nicotina (^{Perkins, 1996}; ^{Perkins, Donny y Caggiula, 1999}). En esta línea, ^{Bohadana, Nilsson, Ramussen y Martinet (2003)} evaluaron el tipo de dependencia en función del sexo y encontraron que las mujeres puntuaban más en el componente conductual (dependencia conductual) asociado a fumar mientras que los hombres tenían un mayor nivel de dependencia física. ^{McKee, Maciejewski, Falba y Mazure (2003)} concluyeron que los eventos vitales estresantes, en particular los relacionados con la salud y los problemas financieros, producían más dificultades para dejar de fumar y mantener la abstinencia en las mujeres que en los hombres. ^{Piñeiro, López-Durán, Fernández del Río, Martínez y Becoña (2013)} apuntaron también a determinadas características de personalidad de las mujeres fumadoras que les dificultarían alcanzar la abstinencia en el consumo de tabaco.

Por lo que respecta a las diferencias por sexo en la recaída, los resultados de investigaciones previas no son concluyentes. Mientras que algunos estudios han encontrado que los hombres tienen una mayor probabilidad de mantenerse abstinentes que las mujeres (^{Bohadana et al., 2003}; ^{Ferguson et al., 2003}; ^{Ward, Klesges y Zbikowski, 1997}; ^{Wetter et al., 1999}), otros no han hallado diferencias significativas entre ambos sexos (^{Gonzales et al., 2002}; ^{Gritz et al., 1998}).Estos hallazgos contradictorios nos llevan a resaltar la necesidad de seguir investigando este aspecto debido a que, si realmente las mujeres tienen más problemas para mantenerse abstinentes que los hombres, el diseño de los tratamientos para dejar de fumar y la prevención de la recaída deberían llevarse a cabo teniendo en cuenta la perspectiva de género (^{Bohadana et al., 2003}).

Es en este contexto en el que se plantea el presente estudio. El objetivo es analizar si existen diferencias en la curva de recaída entre hombres y mujeres que han logrado la abstinencia tras participar en un tratamiento psicológico cognitivo-conductual para dejar de fumar.

Método

Participantes

La muestra estuvo formada por 266 fumadores (59.8 % mujeres) con una media de edad de 41.2 años (D.T. = 10.8) que participaron en un tratamiento psicológico cognitivo conductual para dejar de fumar y que consiguieron la abstinencia al final del mismo. Las características sociodemográficas y de consumo de tabaco de los participantes se encuentran en la Tabla 1. Todos ellos solicitaron tratamiento para dejar de fumar en la Unidad de Tabaquismo y Trastornos Adictivos de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela. Para la selección de la muestra se realizaron diversas comunicaciones a la prensa, se colocaron carteles informativos en distintos centros de salud, a través de otros fumadores que habían acudido previamente al tratamiento o debido a la remisión por parte de su médico de atención primaria u otros servicios del sistema sanitario. Los criterios de inclusión en el presente estudio fueron: tener 18 años o más; deseo de participar voluntariamente en el programa; presentar un consumo mínimo de 10 o más cigarrillos diarios antes del inicio del tratamiento; cumplimentar debidamente todos los cuestionarios de la evaluación pretratamiento y dejar de fumar al final del mismo (se consideró abstinente a todo aquel participante que no había fumado en las 24 horas previas a la última sesión de tratamiento). Los criterios de exclusión fueron: tener un diagnóstico de trastorno mental grave (trastorno bipolar y/ o trastorno psicótico); presentar dependencia concurrente de otras sustancias (alcohol, cannabis, cocaína y/o heroína); fumar tabaco de liar, puros o puritos; haber participado en el mismo tratamiento u otro tratamiento psicológico eficaz para dejar de fumar durante el año previo; haber recibido otro tipo de tratamiento eficaz para dejar de fumar en el último año (terapia sustitutiva de nicotina, bupropión, vareniclina), padecer alguna patología que implicase un alto riesgo vital para la persona que precisaseuna intervención inmediata en formato individual (e.g., infarto de miocardio reciente, neumotórax, etc.) y no acudir a la primera sesión de tratamiento en grupo.

Tabla 1 Características sociodemográficas y de consumo de tabaco de la muestra de fumadores (N = 266). 

Nota. FTND = Test de Dependencia de la Nicotina de Fagerström.

Resultados

Respecto a las diferencias entre hombres y mujeres en cuanto a variables sociodemográficas y características del consumo de tabaco (Tabla 2), únicamente se encontraron diferencias significativas en el número de cigarrillos que fuman al día antes de iniciar el tratamiento para dejar de fumar (t = 2.76; p ≤ .01). La media de cigarrillos que fumaban las mujeres antes de iniciar el tratamiento era inferior a la de los hombres (18.6 vs. 20.9 cigarrillos/día respectivamente).

Tabla 2 Características sociodemográficas y de consumo de tabaco en función del sexo. 

Nota. FTND = Test de Dependencia de la Nicotina de Fagerström. Se indican medias (D.T.) para las variables continuas y frecuencias (porcentajes) para variables categóricas. * p < .05.

Para evaluar las diferencias entre fumadores y abstinentes en función del sexo al final del tratamiento y en los seguimientos al mes, tres, seis y 12 meses, empleamos el estadístico chi-cuadrado de Pearson.

Todos los análisis fueron realizados con el programa SPSS versión 20. El nivel de significación establecido fue p ≤ .05.

De las 266 personas que participaron en el presente estudio, el 29.3 % (n = 78) recayeron durante el primer mes. El porcentaje de recaídas ascendió hasta el 39.1 % (n = 104) en el seguimiento de tres meses y hasta el 47.7 % (n = 127) a los seis meses de haber finalizado el tratamiento. Un año después, el porcentaje de recaídas fue del 55.3 % (n = 147). En la Figura 1 se recoge la curva de la recaída para el total de la muestra entre el primer mes y los 12 meses tras finalizar el tratamiento. Como se puede observar, a medida que aumenta el tiempo transcurrido tras la intervención clínica, disminuye el porcentaje de participantes abstinentes.

Figura 1 Curva de la recaída: Porcentajes de abstinencia en los seguimientos realizados tras el tratamiento para dejar de fumar (N = 266). 

Al analizar la curva de recaída en función del sexo (Figura 2), no se encontraron diferencias significativas en ninguno de los períodos temporales evaluados.

Figura 2 Curva de la recaída: Diferencias entre hombres y mujeres en los porcentajes de abstinencia en los distintos seguimientos realizados. 

Discusión

El objetivo del presente estudio fue analizar si existían diferencias significativas en la curva de recaída entre hombres y mujeres que habían dejadode fumar tras participar en un tratamiento psicológico cognitivo-conductual. En general, los resultados muestran que un importante porcentaje de las recaídas en el consumo de tabaco se producen en los primeros tres meses tras el abandono, disminuyendo este porcentaje a medida que aumenta el tiempo tras finalizar el tratamiento. ^{Kirshenbaum et al. (2009)} encontraron resultados similares en una revisión de estudios sobre el tratamiento de la dependencia del tabaco, en la que concluyen que la probabilidad de recaer es mayor durante los 70 primeros días después del abandono, a partir de los cuales el riesgo de recaída se reduce notablemente. Resultados semejantes se encontraron en ^{Míguez y Becoña (2008)}.

En relación a las diferencias entre hombres y mujeres respecto a las variables sociodemográficas y de consumo de tabaco, únicamente hemos encontrado diferencias en el número de cigarrillos fumados al día antes de empezar el tratamiento. Al igual que apuntan estudios previos como el de ^{Grunberg et al. (1991)}, las mujeres fuman una menor cantidad diaria de cigarrillos que los hombres.

Respecto a la recaída en función del sexo, en el presente estudio no se han encontrado diferencias significativas entre hombres y mujeres en ninguno de los períodos temporales evaluados (1, 3, 6 y 12 meses). Este resultado va en la línea de estudios como el de ^{Gritz et al. (1998)}, en el que, tras un seguimiento de dos años y medio a 12313 hombres y 5523 mujeres que habían recibido tratamiento para dejar de fumar, no hallaron diferencias en la recaída en función del sexo. Resultados semejantes fueron encontrados por ^{Gonzales et al. (2002)}, quienes, tras un seguimiento de 45 semanas, no hallaron diferencias en la recaída entre hombres y mujeres.

Por el contrario, otros estudios sí han encontrado que las mujeres tienen una mayor probabilidad de recaer en el consumo de tabaco que los varones (^{Bohadana et al., 2003}; ^{Ferguson et al., 2003}; ^{Ward et al., 1997}; ^{Wetter et al., 1999}). Entre las posibles causas, los autores apuntan a que las mujeres fumadoras tendrían una mayor dependencia conductual que los hombres (^{Bohadana et al., 2003}) y que ellas utilizarían el tabaco para controlar el estrés y el peso (^{Fergurson et al., 2003}).

En este sentido, es posible que la ausencia de diferencias significativas entre hombres y mujeres en los resultados del presente estudio pueda deberse al tipo de tratamiento para dejar de fumar que han recibido los participantes. El Programa para Dejar de Fumar (^{Becoña, 2007}) incluye un entrenamiento específico del fumador en distintas estrategias para el manejo del estado de ánimo, solución de problemas, control de peso, manejo de la ansiedad, etc. Es posible que las mujeres participantes en este tratamiento se beneficien especialmente de estas técnicas psicológicas, haciendo que tengan una menor probabilidad de recaída que cuando reciben tratamientos centrados en el abordaje de la dependencia física de la nicotina (e.g., terapia sustitutiva de nicotina).

El presente estudio no se encuentra exento de limitaciones. Entre ellas, debemos señalar que se trata de una muestra de fumadores que recibieron tratamiento psicológico para dejar de fumar, lo que limita la generalización de los resultados a la población general. En la actualidad sabemos que las personas que acuden a un tratamiento para dejar de fumar presentan características diferentes a las de los fumadores de la población general (^{Le Strat, Rehm y Le Foll, 2011}), como son una mayor dependencia de la nicotina y mayor presencia de psicopatología (^{Becoña, López-Durán, Fernández del Río y Martínez, 2014}). Además, el tamaño muestral es relativamente pequeño, por lo que sería importante realizar estudios en el futuro con muestras más amplias.

A pesar de las limitaciones señaladas, el presente estudio aporta información muy relevante tanto en el ámbito de la recaída como en el del tratamiento psicológico para dejar de fumar. Los resultados obtenidos confirman que los tratamientos psicológicos para dejar de fumar son eficaces y funcionan por igual en hombres y en mujeres. De hecho, un estudio reciente realizado en este mismo contexto (^{Rodríguez-Cano et al., 2016}) ha revelado que la sintomatología depresiva mejora significativamente a medida que se consolida la abstinencia, mientras que dichos síntomas se incrementan cuando el fumador recae en el consumo de tabaco. Por ello, teniendo en cuenta que la recaída es un fenómeno frecuente en el tratamiento de la dependencia del tabaco, debemos centrar nuestros esfuerzos en incluir técnicas psicológicas específicas dirigidas, por ejemplo, a afrontar de manera eficaz algunos de los desencadenantes más frecuentes de una recaída. Tal es el caso de los estados emocionales negativos (ira, frustración, depresión, ansiedad) o la presión social hacia el consumo (^{Piñeiro y Becoña, 2013}), especialmente en los primeros meses tras el abandono, pues la evidencia ha demostrado que constituyen el periodo más crítico para la recaída (^{Hughes et al., 2004}; ^{Míguez y Becoña, 2008}).

Introduction

Although the prevalence of daily smokers has decreased in all developed countries due to a great variety of factors, smoking remains the leading preventable cause of morbidity and mortality world wide. In Spain tobacco use is directly responsible for 58.573 deaths annually, which represents the 16.15 % of all deaths that occur each year (^{Hernández-García et al., 2010}).

Currently, we have several effective treatments for smoking cessation including pharmacotherapy, self-help materials, counseling and psychological treatments, which are the first choice in the therapeutic approach of nicotine dependence (^{Becoña, Miguez, López, & Fernández del Río 2010}; ^{Fiore et al, 2008}; ^{Hartmann-Boyce, Stead, Lancaster and Cahill, 2013}; ^{Patnode et al, 2015}; ^{Schlam and Baker, 2013}; ^{Siu, 2015}). Although several studies support the efficacy, effectiveness and efficiency of smoking cessation treatments, relapse still is a common phenomenon among those who achieved abstinence (^{Becoña et al, 2010}; ^{Piasecki, 2006}).

Regarding the differences between men and women in smoking behavior, previous research found that women, compared to men, use tobacco for mood managemente and forappetite and weight control (^{Jensvold, Hamilton, & Halbreich, 1996}). Moreover, women tend to smoke fewer cigarrtes per day, inhale less deeply and prefer brands with less nicotine content (^{Grunberg, Winders and Wewers, 1991}). About gender differences in relapse, the results of previous research are inconclusive. While some studies have found that men are more likely to remain abstinent than women (^{Bohadana et al., 2003}; ^{Ferguson et al., 2003}) others did not find significant differences (^{Gonzales et al., 2002}, ^{Gritz et al., 1998}). This highlights the need to further investigate the role of gender in the relapse processbecause if it is true that women have more trouble than men to stay abstinent, the design of treatments for smoking cessation and relapse prevention should takegender into account (^{Bohadana et al., 2003}).

The aim of this study was to analyze whether there were differencesin the relapse curve according to gender in men and women who participated in a cognitive-behavioral smoking cessation treatment.

Method

The sample was composed of 266 individuals (59.8 % women) who were abstinent at the end ofa psychological treatment to quit smokingat the Smoking Cessation and Addictive Disorders Unit atthe Faculty of Psychology of the University of Santiago de Compostela (Spain). The smokers were selected according to the following inclusion criteria: age 18 or over, a whish to participate inthe treatment programme, smoking ≥ 10 cigarettes per day, and having completedall the questionnaires in the pretreatment assessment. Exclusion criteria were: diagnosis of a severe mental disorder (bipolar disorder and/ or psychotic disorder), concurrent dependence on other substances, having received the same treatment programme or another effective treatment for smoking cessation (nicotine replacement therapy, bupropion or varenicline) during the previous year, suffering from a physical pathology with a high life risk which would require immediate individual intervention (e.g., recent myocardial infarction), smoking tobacco other than cigarettes (e.g., cigars), and failing to attend the first treatment session.

Before startingtreatment, all the smokers completedthe 56-item Smoking Habit Questionnaire (^{Becoña, 1994}), designed to gather information on sociodemographic variables (gender, age, marital status, educational level) and tobacco use (i.e., number of cigarettes smoked per day). Information related nicotine dependence was obtained through the Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND, ^{Heatherton, Kozlowski, Frecker, & Fagerström, 1991}; in its validated Spanish version by ^{Becoña & Vázquez, 1998}), using a cut-off point of 6 or more.

To assess smoking status (smoker/non-smoker) at the end of treatment and at 1, 3, 6 and 12 month follow-ups we used self-report abstinence corroborated through the measure of carbon monoxide in expired air (CO) using the Micro IV Smokerlyzer (Bedfont Technical Instruments Ltd, Sittingbourne, Kent, UK).

During the pretreatment assessment a face-to-face interview was conducted and the above described instruments were administered. All the smokers gave their informed consent for participation, and the study was authorized by the Bioethics Committee of the University of Santiago de Compostela.

After the initial assessment the participants started the Smoking Cessation Program (^{Becoña, 2007}). It is a standardized and manualized cognitive-behavioral treatment composed of 6 sessions in groups of 4-10 smokersAfter treatment face-to-face follow-ups at 1, 3, 6 and 12 months were conducted. Those participants who were not located were considered to be smokers at the same level (in terms of number of cigarettes and nicotine content) as in pretreatment assessment (^{West et al., 2005}).

All statistical analyses were performed using the software SPSS version 20. The significance level was set at ≤ .05. In order to determine sample characteristics, we carried out descriptive statistical analyses. To test the difference between women and men, we used Pearson’s χ2 statistic for numerical variables and Student t test for quantitative variables.

Results

During the period under review, there have been In terms of sociodemographic and smoking characteristics, we only found significant differences in the number of cigarettes smoked per day before starting treatment (t = 2.76; p ≤ .01). Women reported smoking fewer cigarettes/day than men in the pretreatment assessment -18.6 vs. 20.9 cigarettes/day, respectively- (Table 2).

Of the 266 participants, 29.3 % (n = 78) relapsed during the first month. The relapse rate was 39.1 % (n = 104) in the three months’ follow-up and 47.7 % (n = 127) at six months after the end of treatment. A year later, the relapse rate was 55.3 % (n = 147). When analyzing the relapse curve based on gender (Figure 2), no significant differences were found in any of the time points assessed.

Discussion

In general, the results show that a significant percentage of relapses occur during the first three months after quitting smoking, and as time aftertreatment increases, the percentage of participants who remain abstinent decreases. ^{Kirshenbaum et al. (2009)} in a review about nicotine dependence treatment found similar results and theyconcluded that the likelihood of relapse is greater during the first 70 days after quitting. Similar results were found in ^{Míguez and Becoña (2008)}.

Regarding sociodemographic and smoking variables, we only found significant differences between men and women in the number of cigarettes smoked per day before treatment. Our results are consistent with previous studies (^{Grunberg et al., 1991}) that indicated that women smoke less cigarettes per day than men.

No significant differences were found between men and women in the relapse curve. This result is in line with studies like that of ^{Gritz et al. (1998)}, who did not findsignificant differences in relapse according to gender. These authors followed 12.313 men and 5.523 women during two and a half years after receiving a smoking cessation treatment. Similar results were found by ^{Gonzales et al. (2002)} in a 45 weeks follow up.

However, other studies found that women are more likely to relapse than men (^{Bohadana et al., 2003}; ^{Ferguson et al., 2003}; ^{Ward et al, 1997}; ^{Wetter et al, 1999}), and they suggest thatwomen tend to have a higher behavioral dependence than men (^{Bohadana et al., 2003}) and to use tobaccofor stress management and weight control (^{Ferguson et al., 2003}).

In this sense, it is possible that the absence of significant differences between men and women in the results of the present study is due to the type of smoking cessation treatment, which include effective psychological tools (strategies for mood and anxiety management, problem solving, weight control, etc.) to cope with some of the main causes of relapse. It is possible that women take special advantage of these psychological techniques, that may enablethem to become less likely to relapse.

Some limitations of the present study should be noted. The results cannot be extrapolated to smokers in the general population, as smokers who seek specialized treatment for smoking cessation tend to be qualitatively different from those who do not (^{Becoña, López-Durán, Fernández del Río, & Martínez, 2014}; ^{Le Strat, Rehm, & Le Foll, 2011}). Moreover, the sample size is relatively small, so it would be important to use larger samples in future studies.

Among the strengths, this study provides very relevant information about the psychological treatment of smoking cessation and more specifically about smoking relapse. The results confirm that psychological treatments for smoking cessation are effective and work equally well for both men and women and highlight the importance of continuing the research on relapse prevention.