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Introducción
A lo largo de la historia muchas corrientes y autores se han interesado por las relaciones humanas. Desde la corriente conductista, pasando por la familia Freud, René Spitz, Melanie Klein, Wilfred Bion o Winnicott, la relación entre la madre y el Recién Nacido (en adelante, RN) ha sido un tema que ha despertado especial interés1),(2.
J. Bowlby (1907-1990) formula la Teoría del Apego ante la necesidad de buscar criterios empíricos para desarrollar una teoría que explique los procesos mediante los cuales se establecen vínculos y los efectos que se derivan de él. En los años 50, con la aparición de la etología y el estudio de conductas en animales, encuentra la base científica que necesitaba 3),(4.
Para Bowlby, apego es "el resultado de un conjunto de pautas de conducta características, en parte programadas y controladas por el sistema nervioso central, que se desarrollan en el entorno corriente durante los primeros meses de vida y que tienen el efecto de mantener al niño en una proximidad más o menos estrecha con su figura materna" 1. Es por lo tanto, un sistema de comportamiento organizado que se activa en situaciones de amenaza con la finalidad de recuperar una situación de estabilidad, mediante apoyo, consuelo, cuidado y protección 5).
La madre, figura clave para Bowlby, comienza a establecer el apego materno durante el embarazo y el parto, debido a la acción de hormonas como la oxitocina, el cortisol o la vasopresina (6),(7, a la situación psicológica y la interacción del sistema límbico 8),(9),(10),(11) y a las redes y soportes que la rodean 9),(12),(13),(14),(15),(16.
El ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (en adelante, UCIN) supone un proceso de privación materna en el que se interrumpe el establecimiento de los primeros modelos internos, dado que estos se forman durante el tercer trimestre de embarazo y el postparto precoz (17. Este ingreso es requerido en el 11% de los nacimientos que se producen en nuestro país (18),(19. Entre las causas que lo provocan, se encuentran: la prematuridad, el síndrome de distrés respiratorio, la hemorragia intracraneal, la leucomalacia periventricular, la sepsis, la hiperbilirrubinemia, la hipoxia durante el parto, las hipoglucemias o el bajo peso al nacer (18),(20.
Las madres de RN ingresados en la UCIN, presentan mayor nivel de estrés, ansiedad y desorganización emocional, que las madres de neonatos a término. La ausencia de contacto, la larga duración del proceso y las complicaciones que presenta el RN, provocan en la madre dos tipos de distancias: una real y una emocional (15),(21),(22),(23),(24),(25. A medida que pasa el tiempo, la cantidad y características de las complicaciones e intervenciones, se agudizará esta situación, dificultando los procesos de establecimiento de apego. La influencia de esta situación varía en función de la capacidad psicológica previa, las prácticas saludables durante el embarazo, el nivel educativo, la capacidad de ajuste y el apoyo del entorno y del equipo de neonatología (14),(15),(22),(23),(26.
Objetivos
El objetivo principal de este estudio, por lo tanto, es analizar el apego materno en el postparto precoz comparando el presente en madres deRN ingresados en el Servicio de Obstetricia y en madres de RN ingresados en la UCIN del Complejo Asistencial Universitario de León dentro de la primera semana de vida.
Se ha seleccionado este tema dada la importancia que supone para ambos el correcto establecimiento de los primeros vínculos. Del mismo modo, desde el punto de vista de Enfermería es necesario conocer cómo se desarrolla el apego identificando los factores que influyen en él, para facilitar, en la medida de lo posible, el establecimiento de los primeros vínculos. Otros objetivos secundarios de este estudio son:
Identificar la posible influencia de la prematuridad sobre el establecimiento del apego.
Determinar aquellos factores sociodemográficos y obstétricos que influyen en la puntuación del cuestionario Maternal Attachment Inventory (en adelante, MAI), así como analizar por separado aquellos que influyen en los grupos a estudio.
Material y Métodos
Diseño del estudio
El presente estudio forma parte del proyecto "Estudio del apego en el postparto precoz", aprobado por la Comisión de Ética e Investigación del Complejo Asistencial Universitario de León (en adelante, CAULE), con el que se pretende medir el apego materno en la primera semana del postparto.
En el presente estudio ex postfacto comparativo causal se ha optado por dividir las muestras en dos grupos. Un Grupo U formado por madres cuyos RN se encontraban ingresados en la UCIN del Servicio de Pediatría del CAULE, y otro Grupo O formado por madres que se encontraban en la Servicio de Obstetricia junto a sus RN, de dicho hospital.
Participantes
Las madres fueron seleccionadas, mediante un muestreo aleatorio estratificado, en relación a los partos (Grupo O) y los ingresos en la UCIN (Grupo U) que tuvieron lugar el día 20 de Noviembre del 2014 y el 27 de Marzo del 2015, en el CAULE. Las mujeres fueron abordadas los lunes, miércoles y viernes, en función de los criterios de inclusión y exclusión que se establecen en la Figura 1.
Instrumento de medida
Müller desarrolló y validó en 1994 un cuestionario para medir el apego de la madre hacia el niño en la etapa postnatal ante la necesidad de conocer de una forma rápida y sencilla el vínculo que la madre establece con el RN. Conocido como 'Maternal Attachment Inventory' consta de 26 ítems, con puntuación entre 1 (poco relevante) y 4 (relevante) (27.
El texto original se encuentra en inglés. Para su traducción y utilización en el presente estudio, fueron necesarias dos personas cuya lengua materna fuese este idioma y a su vez, ajenas a este estudio. Con ellas se realizó un proceso de traducción directa, del inglés al español. Posteriormente los investigadores realizarían otra traducción, inversa, del español al inglés. Tras el consenso de ambas traducciones, se procedió a seleccionar una muestra de madres para realizar la cumplimentación del mismo. La muestra estaba formada por 10 madres, 5 de ellas ingresadas en el Servicio de Obstetricia y otras 5 con RN ingresados en la UCIN, en ambos casos las madres debían hablar y entender el idioma español y los RN debían encontrarse dentro de la primera semana de vida. Tras la cumplimentación del mismo, se realizó una reunión entre los investigadores y las madres para analizar el significado de cada item y consensuar, finalmente, la traducción respecto al original.
En cuanto a la validez y fiabilidad de este cuestionario, Müller obtuvo un Alpha de Cronbach de 0.85 27. En posteriores adaptaciones, la puntuación se ha mantenido similar: en las versiones china y coreana de 0.94 28),(29, en la brasileña de 0.907 30, en la turca de 0.85 y de 0.96 31),(32 y finalmente, 0.90 en la australiana 33. Cabe señalar, que las puntuaciones obtenidas no se encuentran asociadas a una escala, ni a una clasificación de apego materno, por lo que la finalidad de este cuestionario ha sido medir el grado de apego y comparar los grupos a estudio.
Recolección de datos
Un total de 82 mujeres firmaron el Consentimientos Informado, (en adelante, CI), tras recibir información sobre el estudio, los objetivos y el proceso del mismo. 43 de ellas (52'44%) formaron el Grupo O, y 39 (47'56%) del Grupo U. No se excluyeron madres tras la firma del CI.
Tras esto, las participantes cumplimentaron por escrito los cuestionarios. Posteriormente se realizó una entrevista para recoger las variables sociodemográficas y tres obstétricas. Tras este proceso, con duración aproximada de 10-15 minutos, el investigador obtuvo los datos sobre el resto de variables obstétricas, mediante la revisión de la Historia Clínica (HC).
Análisis de datos
Se señaló como hipotesis nula (H0) la igualdad entre la puntuación MAI del Grupo U y el grupo O. Como hipótesis alternativa (H1) se señaló la existencia de diferencias en el grado de apego entre ambos grupos.
Para estudiar estas hipótesis, los datos se analizaron utilizando el programa Microsoft Excell(r) 2010 y el programa Epi Info(tm) 7. Los datos sociodemógraficos y las características obstétricas fueron analizados como variables categóricas. Las puntuaciones del cuestionario MAI fueron tratadas como variables continuas. La distribución y la homogeneidad del grupo se representaron mediante la media, la frecuencia y la desviación estándar. Para el estudio de las varianzas se utilizó el test de Bartlett y, dependiendo de las mismas, la prueba Anova, la prueba T de Student y la prueba de U de Mann-Whitney. El nivel de significación se fijo en p< 0'05.
Consideraciones ético-legales
Tras la aprobación, por parte de la Comisión de Ética e Investigación del CAULE, el acceso a la participación en el proyecto se realizó mediante la firma del CI. Tras la firma de dicho documento, siguiendo la Declaración de Helsinki, en la que se establecen los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, y el cumplimiento de la Ley 15/1999 (BOE 14 Diciembre de 1999) de protección de datos de carácter personal, se garantizó el bienestar y la confidencialidad de los datos de las participantes en el estudio.
Resultados
Muestra
El Grupo U, formado por 39 madres. El 62% de los RN nacidos son prematuros, con edad media en 36 semanas, mientras que el 38% restante son RN a término con diversas patologías que condicionaron su ingreso. Las principales patologías fueron: la diabetes gestacional de la madre con la asociación de hipoglucemia en el RN, el distrés respiratorio, las convulsiones, el CIR, la hipoxia durante el parto y las infecciones para tratamiento con antibioterapia.
El Grupo O lo forman 43 madres de con una media de edad de 31'581 años, siendo un grupo más homogéneo que el Grupo U (Cuadro I).
Las características del parto y el resto de variables obstétricas, se encuentran reflejadas en el Cuadro II. Cabe destacar que la variable de la alimentación del RN y el inicio de la Lactancia Materna (en adelante, LM), no es excluyente.
Las variables independientes que no son representativas para la comparación entre ambos grupos son: participación en el Proyecto Premas (Grupo U) e inicio de la LM y Contacto Piel con Piel (en adelante, CPP) (Grupo O).
Maternal Attachment Inventory
En este estudio la puntuación del cuestionario MAI oscila entre 75 y 104, presentando una media de 95'85. El Grupo O presenta una distribución ligeramente más homogénea (sd 4'97), con una puntuación media de 99'67. Mientras que el Grupo U, con una puntuación media de 91'64, presentar menor homogeneidad (sd 8'6) (Cuadro III).
Comparando ambos grupos, se obtuvo un valor p de 0'0000 (p<0'05). Es decir, existen diferencias estadísticamente significativas entre la puntuación MAI del Grupo O y el Grupo U. Por lo tanto, se rechaza la hipótesis nula (H0) y se acepta la hipótesis alternativa (H1).
Maternal Attachment Inventory y variables
En el Cuadro IV se encuentran representadas la comparación de la puntuación MAI y las variables a estudio, de una forma general. Las madres de RN prematuros (p0'001) muestran menor puntuación MAI (91,43) que las madres de RN a término (97'5). En relación al tipo de alimentación (p0'0004), la LM se asocia a una puntuación MAI superior (97'5) que la alimentación artificial (91'6). La nacionalidad, no ha sido considerada una variable influyente dado el limitado tamaño de la muestra.
Teniendo en cuenta la separación a la que se enfrentan las madres, en el Grupo U, se destaca la paridad con un valor p de 0'025. Es decir, las madres primíparas presentan mayor puntuación MAI (94'08) que las madres multíparas (87'78) (Cuadro V).
Por otro lado, en el grupo en el que no se produce dicha separación, Grupo O, se destacó el nivel de estudios como variable influyente (Cuadro VI), con un valor p de 0'002. De tal forma que a menor nivel de estudios, menor puntuación en el cuestionario MAI.
Discusión
El resultado principal de este estudio establece que existen diferencias estadísticamente significativas (p 0'000) en el grado de apego entre el Grupo O (MAI: 99'67) y el Grupo U (MAI: 91'64) del CAULE. Este resultado también compartido por Damato (34, Dudek, (p 0'001) (35 y Muller-Mix (36, ya que, la separación que se produce con el ingreso del RN en la UCIN, unido al uso de técnicas y procedimientos invasivos, provoca la creación de un terreno hostil que dificulta la interacción entre la madre y el RN.
Además de la separación, analizando el resto de variables por orden de abordaje, se ha destacado la paridad en el Grupo U (p 0.02). En dicho grupo se ha asociado la primiparidad a mayores puntuaciones MAI. Este resultado, compartido por otros autores, Misund, Nerdrum y Diseth (37) se debe, en parte, a la descarga hormonal que se produce durante el primer parto vaginal, situación que facilita el establecimiento de los primeros vínculos 6. El grupo PIPARI, sin embargo, asocia ligeras diferencias entre el apego de madres de RN prematuros y madres de RN a término, a la multiparidad (15, situación que podría relacionarse con la presencia de otros descendientes en el núcleo familiar. En contraposición, otros investigadores no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la presente variable, por lo que sería interesante valorar si la paridad influye en el establecimiento de los primeros vínculos y el mecanismo por el cual se asocian 20), (38.
Por otro lado, la edad gestacional (p 0'001), representa un factor influyente. Las madres de RN prematuros presentan menor puntuación MAI. Esta situación se ve justificada por la interrupción prematura del embarazo y de los modelos internos que la madre establece del RN durante los últimos meses de gestación, como así señalan Forcada-Guex (p 0'001) (39, Misund, Nerdrum y Diseth (p 0'000) (37 y Dudek (p 0'002) 35. Sin embargo, otros autores como Hannah, indicaron que el nacimiento prematuro no supone un factor negativo, sino que al contrario, la prematuridad (p 0'001), podría considerarse un estímulo para desarrollar sentimientos más fuertes hacia el neonato, dada la situación de vulnerabilidad en la que se encuentra este, facilitando se ese modo el establecimiento del apego 40.
La patología obstétrica no ha supuesto una variable estadísticamente significativa (p 0'131). Algunos estudios identifican los tratamientos de fertilidad, la ausencia de complicaciones y la educación maternal con procesos favorecedores del vínculo (24), (41), (42. Esta situación podría interrelacionarse con otros factores como el apego transgeneracional, el apoyo familiar, la espiritualidad, la autoeficiencia materna o la experiencia del parto 43), (44), (45), (46). En dichos casos, una buena situación psicosocial por parte de la madre podría señalarse como un factor facilitador en la interacción con el RN, dado que ambos se encontrarían en un entorno seguro para establecer los primeros lazos. Sería interesante valorar la influencia de intervenciones, como las llevadas a cabo en el Programa IBAIP 47, enfocadas a mejorar el afrontamiento en el caso de ingreso del RN en la UCIN.
En relación a la utilización de oxitocina, el inicio del parto y la aplicación de epidural, no se han encontrado relaciones estadísticamente significativas. Sin embargo, basándonos en la neurobiología del parto señalada en la introducción6 y las relaciones que se establecen entre estas variables (Cuadro II), cabría poner en entredicho los resultados obtenidos en el presente estudio. Esta perspectiva hormonal establece que cualquier intervención exógena en los mecanismos del parto podría suponer una interferencia en el establecimiento del apego. En relación a otra variable obstétrica, el tipo de parto, no se ha identificado relación con el apego. Sin embargo otros autores señalan la cesárea programada con menores puntuaciones de apego 34), (37, debido, en parte, a la interrupción del proceso natural del parto.
La alimentación del RN se ha relacionado con el establecimiento del apego (p 0'0004), debido a que el proceso de amamantamiento representa un momento clave en la interacción entre la madre y el RN. La succión, desencadena un proceso neurohormonal en la madre que facilita el establecimiento del vínculos con el RN. Este resultado también es compartido por otros autores como Wilkinson y Scherl (p 0'044) que asocian el apego materno seguro a la LM exclusiva 33.
Por último, el CPP (p 0'627), que se encuentra limitado a un grupo a estudio, no ha sido una variable estadísticamente significativa. En contraposición, el equipo liderado por Yilmaz, destacó el contacto precoz tras el parto como factor favorecedor en el establecimiento de los primeros vínculos 31. Situación también señalada por Çalisir y Karaçam (48) y Mehler (p 0'009) (49. Estos autores señalan que el CPP, dentro de las tres primeras horas tras el parto, supone un proceso de interacción y reconocimiento que mejora, no solo el apego seguro, sino también el establecimiento precoz de la LM y la contracción uterina.
Finalmente, sería necesario llevar a cabo intervenciones que facilitasen el contacto entre la madre y el RN en aquellos casos en los que este se ve limitado, mejorando la interacción entre ambos y el establecimiento del apego.
Limitaciones
La principal limitación presente en el estudio se encuentra relacionada con la validez del cuestionario, que no fue posible en población española. El tiempo de estudio y el tamaño muestral condicionan esta validación.
Por otro lado, el acceso a las madres integrantes del Grupo U ha supuesto una dificultad añadida debido al corto tiempo en el que se encuentran en la UCIN. Finalmente, la ausencia de variables referentes al estado anímico de la madre y la patología del RN (Grupo U) interfieren en el análisis por la posible interacción que producen en el proceso de apego.
Conclusión
La separación que se produce con el ingreso en la UCIN supone para la madre una barrera física y emocional que dificulta el establecimiento de los primeros lazos. La edad gestacional y la alimentación mediante LM se señalan como los principales factores que afectan en el establecimiento del apego, situación que viene marcada por la interrupción prematura del embarazo, en el primer caso, y con la interacción materno-fetal durante el amamantamiento, en el segundo.
En posteriores investigaciones sería interesante valorar si el horario abierto que se ha establecido recientemente en la UCIN del CAULE (posterior al estudio) mejoraría la puntuación en el grado de apego en el grupo U, o si por el contrario se asociaría a menores puntuaciones MAI. La ansiedad que provoca la separación, la relación con las diferentes patologías que presenta el RN, la evolución del apego durante el ingreso o la influencia de la familia sobre la madre, podrían establecerse como futuras variables a estudio. La validación del cuestionario (MAI) en madres españolas en el postparto precoz, y la utilización conjunta con otros cuestionarios y escalas podría facilitar la realización nuevas investigaciones.
Desde el punto de vista de la Enfermería, es necesario comprender la importancia del apego sobre la madre y el RN, para realizar cuidados que faciliten el establecimiento de los primeros vínculos. Dichas intervenciones podrían enfocarse al fomento de la interacción entre ambos mediante la inclusión de la madre en los cuidados del RN, la LM, el método canguro o la realización de masajes.
