Introducción

Actualmente, la diabetes mellitus (DM) es considerada una de las mayores epidemias del siglo XXI, siendo la principal causa de muerte en la mayoría de los países, con estimaciones de afectar a 415 millones de adultos en todo el mundo y de poder alcanzar a 318 millones que tienen intolerancia a la glucosa lo que aumenta el riesgo en desarrollar la enfermedad en un futuro , con proyecciones de 624 millones para 2040, en que una de cada diez personas tendrá DM¹.

La creciente incidencia y prevalencia de la DM puede atribuirse al aumento de la expectativa de vida, proceso avanzado de industrialización y urbanización y cambios en el estilo de vida que proporcionan el aumento del número de personas sedentarias y con sobrepeso/obesidad²⁾⁽³. En ese escenario, la referida enfermedad crónica es considerada uno de los principales problemas de salud pública debido a la alta morbimortalidad proveniente de sus complicaciones crónicas, ocasionando gastos elevados de los servicios de salud para control y tratamiento de estos problemas, además de la reducción del personal trabajador y del impacto biosicosocial en las personas afectadas⁴⁾⁽⁵.

Asociado a los factores epidemiológicos y fisiopatológicos de la DM, esa condición crónica tiene tratamiento complejo, lo que demanda adhesión de la persona afectada responsable de más de 95% del tratamiento⁶ por medio de comportamientos de autocuidado que engloben alimentación saludable, práctica de actividad física, medición de la glicemia y el uso correcto de la medicación⁷⁾⁽⁸.

El autocuidado puede ser definido como la práctica de la persona en desarrollar acciones en su propio beneficio en el mantenimiento de la vida, salud y bienestar, dejando de estar pasivo en relación a los cuidados y directrices indicados por los profesionales de salud, estando directamente relacionado con los aspectos sociales, económicos y culturales en que el sujeto está inserto⁹.

El autocuidado es considerado uno de los principales componentes del complejo tratamiento que la persona con DM debe asumir, exigiendo que ella tenga conocimiento y habilidades para desarrollar los comportamientos de autocuidado que son esenciales para el tratamiento y mantener la calidad del control metabólico, reduciendo las morbidades asociadas a las complicaciones del DM¹⁰⁾⁽¹¹.

En ese sentido, la educación para el autocuidado es recomendada por la Organización Mundial de Salud por ser una herramienta que hace a la persona con DM protagonista de su tratamiento, permitiendo mayor adhesión al esquema terapéutico y, así, prevención de las complicaciones originadas por ese problema crónico¹².

Ante el número creciente de personas con DM y la importancia del autocuidado en la prevención de sus complicaciones, con el consecuente impacto positivo en la reducción de la morbimortalidad, surgió la siguiente pregunta: ¿Cuáles son los estudios existentes en la literatura nacional e internacional sobre el autocuidado en personas con Diabetes Mellitus? De ese modo, se trazó el siguiente objetivo: hacer un mapa de la producción científica nacional e internacional sobre autocuidado en personas con diabetes mellitus.

Material y método

Se trata de un estudio bibliométrico con abordaje cuantitativo. La bibliometría, anteriormente conocida como bibliografía estadística, tiene el objetivo de cuantificar los índices de producción científica y de difusión del conocimiento científico, lo que posibilita el análisis y la evaluación de las fuentes que divulgan los trabajos, de la evolución cronológica de la producción, de la productividad de autores y de sus afiliaciones, de la propagación de las publicaciones, del crecimiento de campo específicos de la ciencia y del impacto de las publicaciones¹³⁾⁽¹⁴.

Para la selección de las publicaciones que abordaban el autocuidado en personas con DM, se realizaron buscas en las siguientes bases de datos: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) y Scopus. La busca de las revistass en las citadas bases de datos se realizó utilizando la terminología en salud encontrada en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y en el Medical Subject Headings (MeSH), los cuales poseen un vocabulario que permite lenguaje estándar y unificado para la indexación de estudios y periódicos científicos, posibilitando la investigación de temáticas específicas.

Así, fueron identificados los términos "Autocuidado" o "Self Care" y "Diabetes Mellitus". Se utilizaron los referidos descritores combinados con el operador booleano "and", condicionando su presentación en el título del trabajo, a fin de perfeccionar los estudios que abordasen solo la temática seleccionada. De ese modo, fue posible identificar 288 publicaciones.

La colecta de datos ocurrió en el periodo de septiembre a noviembre de 2015. Para seleccionar la muestra se adoptaron los siguientes criterios de inclusión: publicaciones en la modalidad de artículo, con texto completo, que abordasen como temática el autocuidado en personas con Diabetes Mellitus, publicadas en el periodo de 2005 a 2015, disponibles en los idiomas portugués, español e inglés. Se excluyeron publicaciones como: disertaciones, tesis y manuales. Así, se excluyeron 112 estudios por no abordar la temática escogida; 48 por estar repetidos en las bases seleccionadas; 33 por no disponibilizar el texto completo; 2 por no pertenecer al límite temporal seleccionado y 9 por ser disertaciones y tesis. Así, la muestra del estudio estuvo compuesta por 85 artículos que se organizaron y archivaron en carpetas y denominados de acuerdo con la base de datos en que fueron localizados.

Para viabilizar el análisis de las publicaciones seleccionadas, se utilizó un formulario de colecta de datos elaborado por la investigadora, contemplando ítems pertinentes al estudio, como: año de publicación; periódico y factor de impacto/qualis; país de origen; idioma en que fue publicado; formación profesional, titulación y afiliación de los autores, modalidad de investigación; tipo de estudio; abordaje; grupo participante del estudio; temática abordada; instrumento y descriptores utilizados. Los datos obtenidos fueron analizados cuantitativamente con ayuda del software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) - versión 20.0, utilizándose los recursos de la estadística descriptiva, con distribución de frecuencia en número absoluto y relativo.

En cuanto a los datos relacionados con los descriptores, se utilizó l a metodología de mapa conceptual para resaltar su relación con los ejes temáticos. El enfoque de los mapas conceptuales¹⁵ permite la organización del conocimiento, el procesamiento de la información y, consecuentemente, favorece el aprendizaje.

Resultados

La muestra del estudio estuvo constituida por 85 trabajos sobre autocuidado en Diabetes Mellitus, de los cuales 19 (22,3%) fueron publicados en 2014, 11 (12,9%) en 2010, 9 (10,5%) en 2015 y 8 (9,4%) en 2008, conforme presenta la Figura 1.

Figura 1 Distribución de la producción científica sobre autocuidado en Diabetes Mellitus de acuerdo con el año de publicación. João Pessoa, Paraíba, Brasil, 2005-2015. 

En relación a la distribución de las revistas de publicación de los estudios, se comprobó que 50 (58,8%) son internacionales, destacando Ciencia y Enfermería y The Diabetes Educator Journal con 3(3,5%) trabajos, cada una. Se resalta que de las 50 revistas internacionales analizadas, seis se destinan exclusivamente a publicaciones sobre Diabetes. En cuanto a Qualis, solamente 13 revistas internacionales presentaron esa estratificación, siendo: 3 - A1, 2 - A2, 6 - B1, 2 - B2; ya el mayor factor de impacto fue atribuido al British Medical Journal, con 13,66, conforme muestra la Tabla I.

La Tabla I presenta también que 35 (41,2%) revistas son nacionales, siendo 5 (5,8%) trabajos del Acta Paulista de Enfermagem, seguidos de 4 (4,7%) de la Revista Brasileira de Enfermagem, 4 (4,7%) de la Revista Escola de Enfermagem USP, 4 (4,7%) de Texto & Contexto em Enfermagem e 3 (3,5%) de Revista Latino-americana de Enfermagem. Del total de revistas nacionales, dos van dirigidas a publicación de temas sobre endocrinología/metabologia - Archivos Brasileños de Endocrinologia & Metabologia y diabetes/ síndrome metabólica - Diabetology & Metabolic Syndrome. Siendo esta última la de mayor factor de impacto entre las nacionales: 2.17. En cuanto al Qualis, fue identificado que de las 35, 17 tienen esa estratificación, estando distribuidas así: 3 - A1, 4 - A2, 5 - B1, 5 - B2.

El cuadro I muestra que, en relación a los autores, 51 (67,1%) son enfermeros y 53 (69,7%) son doctores. En lo que se refiere a las características del estudio, 78 (91,8%) son artículos originales; 55 (64,7%) son estudios de tipo transversal; 60 (80,0%) son cuantitativos; 37 (43,5%) están en lengua inglesa y 34 (40,0%) en portugués; 51 (64,6%) fueron realizados en el ambulatorio; 55 (64,7%) fueron realizados solo con personas con DM2; como instrumento de colecta de datos, el más utilizado fue el instrumento genérico - 26 (34,2%), seguido del Summary of Diabetes Self-care activities - 24 (31,6%); como tema abordado, 13 (15,3%) abordaron el efecto de la educación en el autocuidado, 12 (14,1%) las barreras para el autocuidado y la relación con la calidad de vida y comportamiento.

En relación al país de localización de la institución de afiliación de los autores, se verificó que el país con mayor número de estudios fue Brasil, con 33 (39,1%) trabajos sobre autocuidado en DM, destacando la Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo con 14 (16,5%) trabajos, seguida de la Universidad Federal de Minas Gerais com 8 (9,4%) trabajos, conforme muestra la Tabla II.

De acuerdo con la Tabla II, los Estados Unidos también destacaron en número de estudios sobre la temática, con 16 (19,2%) trabajos; seguido de México con 7 (8,4%) trabajos.

En relación a las palabras-clave, que están presentadas en orden alfabético, se evidencia que los descriptores predominantes en los estudios analizados fueron Diabetes Mellitus, encontrado en 59 trabajos, seguido de Autocuidado, citado en 57 trabajos, conforme está presentado en el Cuadro II.

De acuerdo con el Cuadro II, se comprobó también la prevalencia de los descriptores: Diabetes tipo 2, 32 trabajos; Enfermería, 26 trabajos; Educación en salud, 16 trabajos; Educación, 11 trabajos.

Mediante el análisis de los descriptores y tras agrupar los términos semejantes, fue posible construir un mapa conceptual, evidenciando grupos temáticos relacionados con el autocuidado en Diabetes Mellitus, como muestra la Figura 2.

Figura 2 Mapa conceptual elaborado a partir de los descriptores de las publicaciones acerca del autocuidado en Diabetes Mellitus. João Pessoa, Paraíba, Brasil, 2005 - 2015. 

De acuerdo con la Figura 2, es posible detectar que los grupos temáticos emergentes de los descriptores de las publicaciones son: factores dependientes, factores relacionados y factores que influyen en el autocuidado en DM y los beneficios que proporcionan a la salud.

Discusión

El estudio permitió identificar que la mayoría de las publicaciones es reciente, pues se concentran en los últimos cinco años. Lo que se debe a la traducción y adaptación de instrumentos específicos para la evaluación del autocuidado en DM a partir del año de 2010, como también por el mayor interés de los investigadores en explorar la referida temática, por la evidencia de ser un factor primordial en el control del DM y, así, en la reducción de la morbimortalidad atribuida a esa condición crónica⁷.

En relación a las revistas de publicación, hubo predominio de los internacionales, orientados, principalmente, a temáticas variadas. Con todo, entre las revistas centradas en estudios sobre DM, destaca The Diabetes Educator Journal, revista oficial de la Asociación Americana de Educadores en Diabetes (American Association of Diabetes Educators), revisada por pares, con publicaciones cada dos meses sobre aspectos de la educación del paciente y del profesional, sirviendo como referencia para la gestión del DM¹⁶.

En cuanto al Qualis, se observa número reducido de revistas internacionales con esa clasificación, visto que Qualis es una estratificación utilizada por la Coordinación de Perfeccionamiento del Personal de Nivel Superior - Capes para medir la calidad de la producción científica de los programas de posgraduación de Brasil, de acuerdo con las revistas utilizadas por esos programas para divulgación de su producción¹⁷.

En lo que se refiere al factor de impacto calculado mediante el número de citaciones en artículos publicados en dos años, dividido por el número total de artículos publicados por la misma revista considerando el citado intervalo de tiempo¹⁸⁾ , el British Medical Journal, destinado a publicaciones de los más variados temas y orientado principalmente para el público médico, tiene el mayor factor de impacto y, consecuentemente, mayor repercusión científica.

En relación a las revistas nacionales, la revista con mayor número de publicaciones fue el Acta Paulista de Enfermagem la cual pertenece a la Escuela Paulista de Enfermería de la Universidad Federal de Enfermería y tiene como objetivo divulgar resultados del avanceo de las prácticas de enfermería en sus diversos ámbitos¹⁹.

Las demás revistas que presentaron mayor cuantitativo de trabajos también están orientadas a la investigación en Enfermería, lo que confirma la consolidación de la enfermería en el campo de la investigación como productora de conocimientos, consecuencia de los cambios en los currículos que pasaron a priorizar la formación crítico-reflexiva, como también la constitución de grupos de investigación y el fortalecimiento de los Programas de Posgraduación Stricto Sensu. Se destaca también que organismos estatales como Capes y el Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico - CNPq contribuyen al incentivo de la creciente producción, divulgación e intercambio de nuevos conocimientos convirtiendo a Brasil en el líder latino-americano en la investigación en Enfermería²⁰. Se evidencia también que, de entre las revistas nacionales, solo Diabetology & Metabolic Syndrome presenta factor de impacto significativo. Esto puede estar justificado por la ausencia de la mayoría de las revistas nacionales en Science Citation Index (SCI)¹⁸, índice que posibilita identificar la frecuencia de citación de artículos; como también por la exigencia de las revistas nacionales para contener en las referencias de los manuscritos revistas internacionales, juntamente con la preferencia de los investigadores por citar los estudios de fuera de Brasil²¹.

En cuanto a la autoría de los trabajos, se constató el predominio de enfermeros como autores. Uno de los requisitos para que el paciente realice prácticas de autocuidado es el conocimiento en relación a su proceso salud-enfermedad, necesitando de educación para que pueda desarrollar habilidades y, así, cuidar de sí, evidenciando la educación como indispensable para que la persona se empodere de la capacidad de autocuidado, justificando la educación como foco temático entre los estudios analizados. Aunque la literatura²² recomiende que la educación para el autocuidado sea realizada por equipo interprofesional, los enfermeros, por tener en su formación competencias y habilidades para actuar como educadores, destacan en esa actuación. ^(2,23

Se destaca también que hubo predominio de enfermeros con la titulación de doctor, reflejo del crecimiento de los programas de posgraduación en Enfermería que presentan como objetivo el desarollo de líderes mundiales que activen la producción de conocimiento y la evolución de la profesión. En Brasil, desde 1983 hasta 2012 se titularon 2.049 doctores en Enfermería con perspectivas de aumento de ese número en los próximos años, consecuencia de la meta establecida por el Plan Nacional de Posgraduación 2011-2020 de doblar el número de 1,4 doctores/1000 habitantes en Brasil hasta 2020²⁴.

En relación a las características de los estudios, la prevalencia de trabajos originales demuestra que hay interés de los investigadores en divulgar resultados inéditos que contribuyan al avance del conocimiento y de la mejora de la práctica profesional²⁵.

Los estudios transversales también se mostraron predominantes. Este tipo de diseño se caracteriza por una única medida de las variables de interés, no habiendo seguimiento ni control en la fase de diseño de las variables predictoras, que junto a las variables respuestas son medidas simultáneamente ²⁶. Son indicados para investigaciones que objetivan la identificación de los aspectos relativos a la etiología de la enfermedad, principalmente en lo que se refiere a los factores de riesgo de enfermedades de inicio lento y de evolución crónica, como DM²⁷. Ese tipo de estudio, generalmente, es utilizado para describir el estado de salud de una determinada población y guiar la planificación de acciones en salud, en que sus resultados sirven de ayuda para la realización de estudios analíticos y experimentales, los cuales se mostraron escasos para esa temática.

El dominio de estudios publicados en lengua inglesa se explica por ser el idioma universal de la comunicación científica y, así, adoptado mayoritariamente por las revistas indexadas en las principales bases de datos. El portugués también se mostró predominante entre los idiomas, lo que está asociado al crecimiento de la producción científica en Brasil y a la decisión de los editores que optan por la publicación en inglés y portugués, a fin de proporcionar amplio acceso al conocimiento científico²⁵.

Gran parte de los estudios tuvo lugar en ambulatorios, los cuales constan de servicios especializados con tecnología intermedia, ofertando servicios médicos especializados, de apoyo diagnóstico y terapéutico, atención de urgencia y emergencia. En ese contexto, existen, en la mayoría de los ambulatorios, servicios destinados exclusivamente al cuidado de personas con DM, por medio de equipo multiprofesional, lo que viabiliza la realización de investigaciones con ese determinado público²⁸.

En relación al grupo participante, personas con DM tipo 2 (DM2) son las más estudiadas. La DM2 surge cuando la producción de insulina es insuficiente y/o hay resistencia a su acción en el mantenimiento de los niveles de glicemia. Es responsable del 90 a 95% de los casos de DM en adultos, como estimativas de 4% de aumento de nuevos casos hasta 2030, consecuencia del crecimiento de personas con sobrepeso/obesidad y sedentarismo²⁹. La DM2 tiene inicio insidioso y, aunque pueda ocurrir en cualquier edad, predomina tras los 40 años, lo que dificulta la adhesión a las prácticas de autocuidado por la influencia de comportamientos deletéreos de la salud ya arraigados³⁰.

Para evaluar la adhesión a las prácticas de autocuidado de las personas con DM, los investigadores están utilizando con mayor frecuencia instrumentos genéricos y el Summary of Diabetes Self-care activities, el cual fue desarrollado para evaluar las actividades de autocuidado de los diabéticos en lo que se refiere a la alimentación (general y específica), actividad física, uso de la medicación, medición de la glicemia, cuidado de los pies y el tabaquismo. Destacar que el uso de instrumentos específicos, confiables y válidos es primordial para constatar la adhesión al autocuidado en DM, lo que permitirá a los profesionales planear las acciones en salud según las reales necesidades de sus pacientes³¹. Vale destacar que el mayor número de estudios con abordaje cuantitativo es resultado de la utilización de esos instrumentos que procuran cuantificar la adhesión a los comportamentos de autocuidado.

En lo que respecta a la institución de afiliación de los autores, la Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (EERP-USP), Brasil, destacó en número de trabajos. La EERP-USP es una institución de prestigio en el campo de la investigación en Enfermería en Brasil, con reconocimiento mundial; ha sido designada como Centro Colaborador de la Organización Mundial de Salud para el desarrollo de la Investigación en Enfermería, además de contar con el Centro de Apoyo a la Investigación que proporciona soporte técnico y científico a los investigadores de la referida institución³².

Destacar también que la EERP-USP tiene grupos de investigación destinados exclusivamente al estudio de la DM, que juntamente con los Programas de Posgraduación en Enfermería incentivan el progreso científico, ofreciendo a la comunidad y a los servicios de salud el intercambio de conocimientos para mejorar la realidad social e impulsar el desarrollo profesional²¹.

A partir del análisis de los descriptores y de la elaboración del mapa conceptual, fue posible una visión general de los artículos analizados en que los grupos temáticos evidenciaron los factores dependientes, los relacionados y los que influyen en el autocuidado en DM, como también los beneficios que proporcionan para la salud.

Entre esos factores destaca la importancia de la alfabetización en salud que puede ser comprendida como la capacidad de un individuo para obtener, procesar y comprender las informaciones necesarias para tomar decisiones en relación a su condición de salud y, así, influir en la adhesión a comportamientos de autocuidado³³.

La complejidad que envuelve el tratamiento de la DM y la responsabilidad de la persona afectada en su gestión exige de los diabéticos cambios en el estilo de vida con adhesión al tratamiento farmacológico, al plan alimentario y a la actividad física. Para eso, el paciente con DM precisa conocer los aspectos que rodean a su enfermedad y lo que es necesario para prevenir sus complicaciones, además de comprender lo que puede ser barrera para el autocuidado y tomar decisiones positivas frente al tratamiento¹⁰.

Conclusión

El estudio bibliométrico de las producciones acerca del autocuidado en DM de los últimos diez años evidenció que esa temática está siendo cada vez más abordada por los investigadores, con aumento de las investigaciones en los últimos cinco años. Con todo, se constató que no hay cuantitativo sustancial de artículos en una única revista, tanto internacional como nacional, mostrando la ausencia de números temáticos, aunque existan revistas internacionales y nacionales destinadas exclusivamente a publicaciones sobre la DM.

Las revistas internacionales son predominantes, con número pequeño de revistas destinadas específicamente a la publicación sobre la DM, así como las nacionales. Con todo, las revistas brasileñas que se destacaron están orientadas a la investigación en Enfermería, confirmando a los enfermeros como líderes en los estudios que involucran el autocuidado en DM.

Estos dos factores: crecimiento de las investigaciones en los últimos cinco años y los enfermeros como principales autores están influidos por la traducción y adaptación de instrumentos específicos de adhesión al autocuidado en lengua portuguesa, posibilitando la realización de estudios que sirvan de guía para la educación de los diabéticos para el autocuidado.

El análisis bibliométrico también permitió identificar que la tendencia de trabajos sobre el autocuidado se concentra en artículos originales, de corte transversal y enfoque cuantitativo. Sin embargo, la escasez de estudios analíticos y experimentales muestra la necesidad de realización de estudios con este tipo de corte para que las hipótesiss que surgieron en los estudios observacionales puedanser probadas y así avanzar en las investigaciones, contribuyendo a la adhesión para el autocuidado.