INTRODUCCIÓN

La laparotomía exploratoria y la colecistectomía son cirugías abdominales realizadas sobre la región umbilical superior que pueden limitar la capacidad inspiratoria reduciendo la expansión torácica en 75%, influida fuertemente por la elevación de la cúpula diafragmática y también por el dolor sentido en el local de la incisión¹.

La presencia del dolor en el post-operatorio de cirugías de alta complejidad abdominal limita el movimiento de la región abdominal, limitando también el estímulo la realización de la tos y alterando el ciclo respiratorio; pudiendo en algunos casos ocasionar atelectasia, hipoxemia, y neumonía ⁽²⁾⁽³.

En las primeras 24 horas que comprenden post-operatorio inmediato, considerada fase crítica de la recuperación quirúrgica, es de fundamental importancia el acompañamiento y asistencia al paciente mediante verificación de los signos vitales hasta su estabilización, así como evaluación cuidadosa de los estándares funcionales, principalmente respiratorio, hemodinámico, termorregulador, recuperación de la consciencia y de los reflejos protectores, garantizando así el retorno a homeostasis orgánica⁴.

El equilibrio de los sistemas a partir del 1º día de post-operatorio refleja positivamente en los demás días de recuperación posquirúrgica ⁴⁾⁽⁵. En ese sentido, el estudio tuvo como objetivo evaluar y comparar la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno de pacientes en post-operatorio de laparotomía exploratoria y colecistectomía en las primeras 24 horas después del acto quirúrgico.

MATERIAL Y MÉTODOS

La presente investigación consiste en un estudio cuantitativo, transversal, realizado de noviembre de 2014 a abril de 2015, en la Clínica Quirúrgica del Hospital Municipal de Imperatriz, nosocomio destinado a pacientes que se encuentran en período de pre y post-operatorio.

Fueron incluidos en la investigación pacientes de ambos sexos, pertenecientes al grupo etario de 18 a 59 años, que se encontraban en el período de post-operatorio inmediato de cirugías de alta complejidad abdominal como laparotomía exploratoria o colecistectomía. Fueron excluidos de la investigación, pacientes con neumopatías pre-existentes, pacientes con tiempo de post-operatorio superior a 24 horas, pacientes en situaciones clínicas que imposibilitaron responder el cuestionario como cuadro clínico grave, alteración cognitiva o trastorno mental.

Formaron parte de la muestra todos los 63 pacientes atendidos durante el período de la investigación, divididos en dos grupos según el tipo de procedimiento quirúrgico al cual fueron sometidos. El Grupo I (n.41) fue constituido por pacientes en post-operatorio inmediato de laparotomía y el Grupo II (n.22) por pacientes en post-operatorio inmediato de colecistectomía.

Inicialmente se realizó una invitación de forma verbal a los pacientes presentes en el lugar de estudio y sometidos a cirugías de laparotomía exploratoria (Grupo I) y colecistectomía (Grupo II). Después los pacientes firmaron un Acuerdo de Libre y Esclarecido Consentimiento formalizando la participación en la investigación así como pondera la Resolución 466/2012 del Consejo Nacional de Salud

Para recopilación de los datos se utilizó un cuestionario estructurado conteniendo datos socioeconómicos, clínicos y quirúrgicos. La medición de la frecuencia respiratoria (FR) fue realizada en la posición más cómoda para el paciente dando prioridad a la verificación de la posición sentada, sin embargo, si el paciente se negase, la misma era realizada con el paciente en la posición de decúbito dorsal contabilizándose las incursiones respiratorias por minuto (irpm) realizadas por el paciente, a partir de la verificación del movimiento de la caja torácica, teniendo como parámetro de eupnea 14 a 20 irpm ⁶⁾⁽⁷. Para verificar la saturación periférica de oxigeno (SapO₂) se utilizó un oxímetro digital de marca More Fitness modelo MF 417, posicionado en el dedo indicador de una de las manos de los pacientes y teniendo como parámetro de normoxemia valores entre 95% a 100%⁸.

Para el análisis de los datos se utilizó el programa BioEstat 5.0. Como la cantidad de pacientes fue diferente en ambos grupos inicialmente fue aplicado el test de normalidad test Shapiro-Wilk (k muestras); como las variables no presentaron distribución normal se utilizó el test analítico inferencial Mann-Whitney. Posteriormente fue analizada la correlación entre las dos variables en los dos grupos por medio del test de Spearman.

La investigación es parte de un proyecto integrado, aprobado por el Comité de Ética en Investigaión en Seres Humanos de la Universidad Federal do Maranhao (CEP-UFMA), con número de registro 629,315.

RESULTADOS

En el Grupo I el promedio de edad de los pacientes fue de 32,2 años, siendo 29 para el sexo femenino y 12 para el sexo masculino. En el Grupo II el promedio de edad fue de 37,5 años, donde 20 eran de sexo femenino y 2 de sexo masculino. Se observa que la mayoría de los pacientes de este estudio sometidos a cirugías de alta complejidad abdominal son de sexo femenino en ambos grupos.

Los resultados obtenidos a partir de las variables clínicas analizadas (FR y SapO₂) en ambos grupos están disponibles en tablas y gráficos abajo. Mostrando que independientemente del tipo de cirugía a la cual los pacientes de cada grupo fueron sometidos, estas no ocasionaron detrimento a la función respiratoria significativa, tanto clínicamente como estadísticamente (Tabla 1).

Tabla 1 Análisis de la frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno de los pacientes en post-operatorio de laparotomía exploratoria (Grupo I) y colecistectomía (Grupo II). 

FR: Frecuencia respiratoria. SapO_2: Saturación periférica de oxígeno. O₂: Oxigeno. M: Mediana. DP: Desviación Estándar. V. P75%: percentil 75, P25%: percentil 25.

En relación a la FR, el análisis del 100% de la muestra evidenció el valor de la mediana de 21 irpm para el Grupo I y de 20,5 irpm para el Grupo II, estando en consonancia con los parámetros establecidos en la literatura. Cuando aplicado el análisis estadístico a estos datos se obtiene p=0.4, evidenciando que no fueron significativas estadísticamente las alteraciones clínicas pertinentes a esa variable en lo que respecta a la muestra del Grupo I y la muestra en el Grupo II (Tabla 1).

Al verificar la mediana da FR en el 75% de la muestra se observó que la misma se mostró con valores encima de lo establecido por la literatura, caracterizando taquipnea, tanto en el Grupo I (24 irpm) cuanto en el Grupo II (23 irpm) (Tabla1).

En cuanto a los valores mínimos y máximos da FR, o Grupo I tuvo valor mínimo de 14 irpm (valor normal) y valor máximo de 40 irpm (taquipnea intensa); ya el Grupo II presentó valor mínimo de 13 irpm (ligera bradipnea) y el valor máximo de 26 irpm (taquipnea discreta). A partir del gráfico de Box-Plot es posible verificar una importante diferencia en el valor máximo de ambos grupos, donde el Grupo I presentó pico máximo de 40 irpm llegando a presentar taquipnea intensa, en cuanto el Grupo II presentó ligera taquipnea (Figura 1).

Figura 1 Gráfico mostrando el valor mínimo, valor máximo y mediana de la frecuencia respiratoria. 

Con relación a la SapO₂, el Grupo I presentó mediana de 95% y en el Grupo II mediana de 94.5%, con valor de p=0,8, estando los valores encontrados dentro de los estándares considerados normales y sin resultado estadísticamente significativo de alteración clínica de SapO₂ en ambos grupos. Los valores de mediana obtenidos están dentro de los que pondera la literatura, e indican, por lo tanto, que no hubo alteración hubo alteración clínica negativa de este parámetro (Tabla 1).

En cuanto a los valores mínimos y máximos de la SapO₂, en el Grupo I el valor mínimo encontrado fue de 79%, caracterizando hipoxemia, y el valor máximo fue de 99%, valor normoxemico. No Grupo II, el valor mínimo fue de 90%, valor reducido cuando comparado al estándar normal, pero que no clasifica como hipoxemia; y el valor máximo encontrado fue de 98%, valor normoxemico. Se observa entonces que la alteración más importante ocurrió en el Grupo I con valor mínimo da SapO₂ de acentuada hipoxemia. Ya en el Grupo II el valor mínimo también estuvo abajo del valor de referencia, pero sin repercusión clínica importante como no Grupo I, ambos poco expresivos estadísticamente (Figura 2).

Figura 2 Gráfico mostrando el valor mínimo, valor máximo, y mediana de la saturación de oxígeno. 

Al realizar la correlación linear entre la FR y a SapO₂ en el Grupo I y en el Grupo II fue posible identificar que sus valores presentan una proporcionalidad inversa, pues en la medida que la FR aumenta evidenciando valores que caracterizan taquipnea la SapO₂ a la vez disminuye evidenciando valores que caracterizan hipoxemia. No obstante, esa correlación se mostró estadísticamente significativa apenas en los pacientes del Grupo I (p=0,04) (Tabla 2).

Tabla 2 Correlación entre la frecuencia respiratoria de saturación periférica de oxigeno de pacientes en post-operatorio de Laparotomía exploratoria (Grupo I) y colecistectomía (Grupo II). 

r_s: correlación de Spearman. * p < 0,05

DISCUSIÓN

El análisis en 75% de la muestra (Tabla 1) evidenció alteración presente en ambos grupos de FR aumentada, caracterizando taquipnea. El aumento de la FR promueve ciclos respiratorios más cortos, rápidos y superficiales, y de acuerdo con su intensidad puede alterar significativamente la calidad de la respiración ⁸.

Aunque la FR se haya presentado alterada, la SapO₂ permaneció con valores en consonancia con lo pronosticado por la literatura. Eso puede haber ocurrido porque la taquipnea presente en ambos grupos fue discreta, y por estar apenas mínimamente aumentada en relación al valor fisiológico no influyó negativamente la SapO₂, pues en este caso, el ciclo respiratorio a pesar de ser levemente más rápido que lo normal, no sucedió acentuadamente acelerado y superficial, así no redujo exponencialmente el volumen corriente y consecuentemente no perjudicó el intercambio gaseoso y la perfusión.

Nunes et al⁵, al evaluar las complicaciones en el periodo de recuperación anestésica del post-operatorio, identificó un promedio 16,2 irpm; después de 15 minutos el promedio fue de 16,4 irpm; después de 30 minutos el promedio se mantuvo, 16,3 irpm; así como a los 45 y 60 minutos, 16,4 irpm y 16,3 irpm. Presentando una estabilización de la FR, en post-operatorio inmediato, así como en la presente investigación.

Estudios resaltan en relación a la respiración que es común algún nivel de limitación en la ventilación pulmonar en cirugías de Laparotomías y colecistectomías considerándose factores inherentes al acto quirúrgico como cuadro doloroso, disfunción diafragmática, extensión de la incisión y la proximidad con el aparato respiratorio, tiempo de cirugía y tipo de anestesia, que pueden resultar en problemas respiratorios restrictivos ⁽⁹⁾⁽¹⁰.

No obstante, si el mismo no ocurre de forma significativa y la FR permanece normal, estable o sin alteraciones discordantes, significa que hubo control y adaptación orgánica eficaz de la ventilación pulmonar. Asociado a estas variables se puede afirmar que la terapéutica adoptada en post-operatorio, la terapia medicamentosa y los cuidados generales se demuestran eficaces en la estabilidad, control y retorno de la homeostasis.

En ese contexto, la terapéutica al paciente quirúrgico en post-operatorio para equilibrio de los sistemas orgánicos y prevención de complicaciones consiste principalmente en el control del dolor mediante administración de analgésicos para promover bienestar y menor dificultad para respirar, prevención de infección a partir de la antibióticoprofilaxia, utilización de técnica aséptica en el cambio de apósitos y en procedimientos invasivos, medición periódica de los signos vitales y evaluación de la respiración y demás sistemas para detección precoz de alteraciones, evaluación de las condiciones de hidratación y balance hídrico, evaluación del sitio quirúrgico y de los dispositivos de drenaje, posicionamiento en la camilla con cabecera elevada entre 15º y 30º, excepto cuando sea contraindicado, proporcionando confort y expansión pulmonar, variación de decúbito periódica para prevenir acumulación de secreciones y atelectasia, así como incentivo de respiración profunda la instrucción y realización de ejercicios respiratorios para reclutamiento alveolar y mejora en la ventilación/perfusión⁴⁾⁽¹¹.

En lo que se refiere a la SapO₂, los resultados de medianas del Grupo I y el Grupo II obtenidos evidenciaron valores en consonancia con lo que es pronosticado como normal para la literatura. La FR y la SapO₂, presentan una correlación, donde una ventilación pulmonar adecuada, promueve suministro de O₂ alveolar necesario para hematosis y para garantizar niveles satisfactorios de SapO₂⁸.

Cuanto más distante de la condición de eupnea esté la FR como en los casos aislados en que esta se mostró acentuadamente aumentada y caracterizando taquipnea intensa; menores serán los valores de la SapO₂, mostrándose en valores hipoxemicos (Tabla 2). Excepto los valores aislados de extremos superior o inferior del valor de referencia, en ambos grupos hubo significativa normalidad conjunta de estos dos parámetros. En general, la FR próxima a la condición de eupnea puede haber influido el resultado de SapO₂ normoxémica.

La influencia de la frecuencia respiratoria sobre gases sanguíneos en individuos en el 1º, 2º y 3º día de post-operatorio de Laparotomía exploratoria de urgencia, presentan variaciones poco expresivas para la FR en los 3 primeros días de PO con promedios que se mantienen encima de 20 irpm, sin embargo no sobrepasa 30 irpm, siendo considerada taquipnea leve, la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) se altera pero de forma mínimamente reducida, y la presión parcial de oxigeno (PaO₂) se mantiene¹².

No fue objetivo del estudio, evaluar al paciente en el 1º, 2º y 3º día de recuperación post-quirúrgica, y la medición de los niveles de los gases sanguíneos por gasometría arterial, sin embargo, se resalta con base en los resultados del estudio encima citado que la frecuencia respiratoria tiene influencia sobre la concentración de CO₂ y O₂ en sangre, y cuanto más esté alterada y más próxima del valor fisiológico, menores serán las alteraciones en la saturación de estos gases.

Así, los hallazgos de esta investigación permitieron constatar que en las primeras 24 horas de post-operatorio, el trabajo respiratorio de los individuos tanto del Grupo I como del Grupo II ocurrió a priori sin compromiso importante, hasta alcanzar un respiratorio considerado normal a discretamente alterado. Hubo en la muestra de ambos grupos importante normalidad en los parámetros de las variables analizadas, facilitando así una adecuada ventilación pulmonar e intercambio de gases. Y, por lo tanto, los procedimientos quirúrgicos laparotomía exploratoria y colecistectomía en sí, no promovieron alteración funcional significativa de la respiración de estos individuos.

Como limitación del estudio, se señala no haber sido posible evaluar todos los parámetros referentes al estándar respiratorio debido a no disponer de equipos de espirometría que posibilitarían medir capacidades y volúmenes pulmonares. Como también el no acompañamiento de los pacientes en todo el post-operatorio, compilando datos solamente en las primeras 24 horas de PO, con vistas a que en el transcurrir de los demás días de recuperación el paciente puede llegar a desarrollar alteraciones respiratorias