INTRODUCCIÓN

El delirio es uno de los síndromes neuropsiquiátricos más frecuentes en el contexto hospitalario, preferencialmente en el paciente mayor y debilitado, siendo un importante “predictor” de la gravedad y duración del cuadro clínico. Se encuentra asociada a éste, la posibilidad de un mal pronóstico, pues puede evolucionar para condiciones críticas (estupor, coma) y consecuentemente para la muerte si la causa subyacente permanece sin tratamiento^1)(2)(3)(4 .

El início del delirio está caracterizado por una alteración cognitiva aguda (se desarrolla en cuestión de horas o días) que se manifesta por la fluctuación de la consciencia, por dificultades en la atención, memoria, pensamiento, percepción y comportamiento. También se identifica por alteraciones en los ciclos de sueño-vigília y por el agravamiento de los síntomas durante la noche, estando estos, intercalados con períodos de lucidez³⁾⁽⁵ . Se puede proyectar en la forma hiperactiva (agitación y alucinaciones), hipoactiva (lentificación psicomotora, apatía, letargia) o mixta (fluctuación de los síntomas entre las formas mencionadas anteriormente), siendo el tipo hipoactivo el cuadro más frecuente¹⁾⁽³ . El mecanismo fisiopatológico todavía no se encuentra bien determinado, sin embargo, hay una gran probabilidad de estar relacionado con las complejas interacciones entre los sistemas de neurotransmisores, con procesos inflamatorios o con situaciones estresantes⁴⁾⁽⁶ .

La presencia de esta alteración mental condiciona las dificultades en la evaluación del paciente, a nivel funcional y cognitivo; imposibilitando la precisión del patrón del dolor y/u otros síntomas, una vez que hay una perturbación en la comunicación con la persona enferma e, impide igualmente la participación de ésta, en las decisiones relacionadas con su propia condición clínica.

Las primeras referencias documentadas sobre el delirio se remontan a cerca de 2500 años siendo que, en el último siglo fueron varias las terminologías usadas para referirse a esta alteración neurológica. En los últimos treinta años se desarrollaron vários estudios y fue posíble llegar a un consenso sobre su nomenclatura, sin embargo, todavía persiste en la actualidad, como uno de los diagnósticos más difíciles de identificar y tratar, sobretodo en los ancianos hospitalizados^1)(4)(6 . Se estima que el predominio en esta población pueda ser del 10 al 60% y en el contexto de Cuidados Intensivos esta probabilidad aumenta exponencialmente al 60 - 80%, siendo que cerca del 32 al 66% de las situaciones no son identificadas por los profesionales de salud⁷ .

Se comprende así la urgencia en investigar el tema, por lo que encontramos en la literatura diversos estudios dirigidos a este síndrome, en el sentido de determinar la población más susceptíble de presentar delirio, así como identificar cuáles son los escenarios donde puede manifestarse, tanto en los servicios de urgencia, residencias² como en las unidades de cuidados paliativos⁸ . Hay estudios que inciden en la identificación de directrices de contenido práctico, dirigidas a esta alteración cognitiva, otros enfocan en la percepción/conocimiento de los profesionales de salud ^{9)(10)(11)(12} o en las necesidades formativas de éstos en lo que concierne a esta temática ¹³ . Con la intención de optimizar la identificación de este problema mayor, fueron elaborados diversos instrumentos, como el Confusion Assessment Method, en 1990 ¹⁴ y que actualmente es ampliamente usado, en varios escenarios, incluso existe una versión más dirigíida al área de los Cuidados Intensivos^1)(5)(15)(16 .

Los enfermeros como elementos del equipo de salud que permanecen veinticuatro horas cerca del paciente, se encuentran en una posición estratégica para identificar de forma prematura este síndrome. Un reconocimiento precoz y el tratamiento del agente condicionante posibilita, dirigir las intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas. Sin embargo, se supone que a pesar de que ya se han definido algunas intervenciones, es urgente aplicarlas en la práctica, y el tratamiento farmacológico debe reservarse para los pacientes com agitación importante, con riesgo de trauma físico y, que no respondan a las medidas no-farmacológicas.

Puede considerarse común que un anciano parezca confuso, pero no se debe considerar una condición normal, por lo que se debe invertir en estudios concretos que identifiquen los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas del delirio y cuáles son las intervenciones adecuadas ante este grupo vulnerable. Por lo tanto, cabe al enfermero intervenir, para que la ocurrencia del delirio disminuya, previniendo un gran sufrimiento tanto para el enfermo y la respectiva familia, como para el equipo de salud.

La dificultad en comprender la complejidad de la temática puede estar relacionada con la falta de conocimientos ante el tema, dada su naturaleza multifactorial, o por la dificultad en identificar las estrategias de prevención / tratamiento a adoptar ⁹ .

Se admite que es pertinente a tal efecto, una proporción adecuada, horas de trabajo equilibradas y protocolos que permitan identificar / tratar el delirio de forma eficaz y continuada ¹² .

En este sentido, definimos como objetivo de la presente revisión bibliográfica: Identificar las intervenciones de enfermería, dirigidas al adulto / anciano hospitalizado, para el control del delirio.

Pregunta de investigación

Con el fin de contribuir a un conocimiento más amplio del fenómeno se determinó como cuestión orientadora: "¿Cuál es la evidencia científica en lo que concierne a las intervenciones de enfermería dirigidas al adulto / anciano hospitalizado, para el control del delirio?". Asociadas a esta pregunta surgen algunas especificidades como; ¿en qué medida estas intervenciones influyen en el delirio? ¿Y de qué forma operan? Mediante las dudas que surgieron, se presenta a continuación el recorrido metodológico y los resultados encontrados.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio trata de una revisión de la literatura especializada, teniendo como principal objetivo conocer la evidencia científica, en lo que concierne a las intervenciones de enfermería dirigidas al adulto / anciano hospitalizado, para el control del delirio.

Se definió la pregunta de investigación siguiendo el esquema de referencia PICO - Población, Intervención, Comparación y Outcome (resultado) ¹⁷ . La población estuvo constituida por personas hospitalizadas, con edad igual o superior a 19 años, con delirio o en riesgo de éste; intervención - intervenciones de enfermería; comparación - no se aplica; outcome _ identificar las intervenciones de enfermería adoptadas para el control del delirium (con el propósito de disminuir las complicaciones asociadas, optimización de los cuidados de enfermería y mejora en la calidad de vida).

La definición de criterios de inclusión tuvo como objetivo orientar la investigación y seleccionar la literatura en función de los resultados pretendidos y de la cuestión formulada (Tabla 1 ). Por lo tanto, los criterios de inclusión fueron: artículos publicados en portugués, español, Inglés o francés, cuya población fueron las personas de edades ≥ 19 años con riesgo o delirio, sin mostrar demencia u otra alteración del foro mental, ya que queríamos identificar intervenciones no farmacológicas dirigidas al adulto / anciano hospitalizado; estudios que analizasen programas / intervenciones de enfermería aplicados al paciente con o en riesgo de delirio y que estuviesen destinados a prevenir y disminuir la incidencia del delirio.

Se excluyeron estudios publicados en otros idiomas o con intervenciones no realizadas con la participación de enfermeros. El recorte temporal de cinco años, tuvo como objetivo conocer la evidencia científica más reciente. El proceso de búsqueda y selección fue realizado por dos investigadores independientes. Las dudas o inconsistencias se discutieron y se esTablecieron consensos.

Tabla 1 Critérios de Inclusión 

La estrategia de investigación incluyó estudios publicados y se realizó en tres etapas. Inicialmente se elaboró ​​una encuesta, utilizando B-ON y EBSCO host - Research Databases. Se seleccionó en la última las bases de datos CINAHL completa, MEDLINE complete, Cochrane Central Register de Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Revieuws, Library Information Science & Tecnology abstracts, Mediclatina, Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive. Seguidamente se llevó a cabo una búsqueda de palabras de texto en los títulos, resúmenes y de los descriptores. Posteriormente, se realizó una segunda búsqueda, usando todas las palabras clave y descriptores identificados (previamente), en las bases de datos seleccionadas. Por último, se analizaron algunas de las referencias bibliográficas de los artículos identificados para identificar estudios adicionales. La estrategia de investigación por base de datos abarcó el período entre abril y junio de 2017 y se buscó una estructura lógica que combinara los términos de búsqueda, los operadores booleanos y los componentes de la estrategia PICO, como se indica en la Tabla 2 .

Dos revisores independientes evaluaron la calidad metodológica de los cinco estudios utilizando el instrumento de análisis crítico del JBI Meta-Analysis of Statistics Assessment and Review Instrument (JBI-MASTARI) ¹⁷ . El punto de corte definido por los autores para la inclusión de un estudio en la revisión fue la respuesta "sí" a al menos a seis cuestiones del instrumento de análisis crítico del JBI-MASTARI. Las divergencias que surgieron entre los revisores fueron resueltas por discusión o recurriendo a un tercer revisor, por lo que se verificó la concordancia entre los revisores sobre la inclusión de los cinco estudios finales en la revisión.

RESULTADOS

Como se muestra en la Figura 1 , la encuesta identificó 4483 estudios de concordancia entre los distintos conceptos clave, como se demostró anteriormente, en la Tabla 2 . De ellos, 4256 fueron excluidos por ser duplicados y por los limitadores de búsqueda; es decir, especificando la información sobre el año de publicación (2012-2017), sólo artículos en texto completo, escrito en portugués, español,inglés, o participantes en el estudio francés con ≥ 19 años de edad. De los restantes 227, fueron rechazados 78 después de la lectura del título y 107 después de la evaluación del resumen; ya que no se trataba de estudios de investigación o abordaban la demencia u otras patologías del foro mental. De estos 42 seleccionados, después de la lectura integral del texto, sólo 15 demostraron ser pertinentes, por estar relacionados con programas / intervenciones de enfermería. Se excluyeron 10 artículos, después de la evaluación de la calidad metodológica y por no cumplir todos los criterios de inclusión definidos (algunos se trataban de estudios aún en curso o previstos ser realizados en 2018 o la muestra abarcaba profesionales de salud, lo que en esta revisión no se pretende). Los restantes 5 estudios se incluyeron en la revisión.

Figura 1 Fluxograma del proceso de selección de los estudios. 

En los 5 artículos analizados se identifica la eficacia de las directrices instituidas, de carácter preventivo, preferentemente medidas no farmacológicas, ante el delirio. Se centran en su gran mayoría sobre los factores de riesgo de este síndrome como el equilibrio sensorial, el ambiente (luminosidad / ruido), la nutrición / hidratación, la condición neurológica, el dolor, el sueño, la movilidad y con actitudes dirigidas a los familiares. En vista de la naturaleza multifactorial de esta perturbación, observamos que sólo aplicando orientaciones en conjunto, se prevé la reducción en la incidencia del delirio.

Se procedió a la extracción de los datos teniendo por base las orientaciones del Joanna Briggs Institute ¹⁷⁾ considerando: título, año y lugar donde se desarrolló el estudio, orientación metodológica, objetivos, participantes, intervención realizada, resultados y conclusión. Los ítems fueron recopilados en un cuadro, con la finalidad de proceder al resumen narrativo de los datos (Tabla 3 ). La clasificación del Oxford Centre for Evidence Medicine fue utilizada para delinear los niveles de evidencia científica y el grado de recomendación ¹⁸ .

DISCUSIÓN

Los resultados de esta revisión apuntan a una evidencia científica, en lo que concierne a las intervenciones de enfermería para el control del delirio.

Los estudios indican también ventajas visibles para esta forma de actuar, tanto a nivel económico, como a nivel de una evolución clínica favorable de la persona, pues al reducir la incidencia de esta perturbación, se reducen las comorbilidades previsibles y la probabilidad de muerte ^{1)(2)(19)(20)(21)(22)(23)(24} .

Ante el análisis de los artículos, constatamos que la forma de operar y optimizar los resultados apunta a una aplicación diaria y sistemática de medidas. Se asume que no es sólo el recurso a una técnica aislada, sino articulando un conjunto de intervenciones que determinan nuestro objetivo, o sea intervenciones de enfermería dirigidas al adulto / anciano hospitalizado que proporcionan de forma oportuna la prevención y la identificación del delirio. Se trata principalmente de la formación, el entrenamiento y el trabajo en el marco de un equipo multidisciplinar, la vigilancia neurológica, el mantenimiento del equilibrio sensorial, la gestión del medio ambiente, la supervisión del sueño y del dolor, la estimulación de la movilidad precoz (evitando las inmovilizaciones) en la nutrición / hidratación adecuadas y en la interacción con los familiares.

En los artículos analizados encontramos conjuntos de estrategias, o incluso protocolos que incluyen estos tópicos, como el ABCDE bundle ¹⁹ , el DPB ²¹ o aún el Nursing Delirium Interventions en la Intensive Care Unit (UNDERPIN-ICU) ¹¹ . Se trata de pautas que buscan mejorar la calidad de la práctica del cuidado, que son aplicadas por el equipo de salud (enfermeros mayoritariamente, médicos y fisioterapeutas), como podemos comprender a lo largo de este análisis.

La reducción de la ocurrencia de este síndrome implica como mencionamos, formación y entrenamiento adecuados de los profesionales de la salud, a través de programas con estrategias bien definidas (esencialmente no farmacológicas y dirigidas a los factores predisponentes). La educación puede proporcionar el conocimiento y la comprensión adecuados, enriqueciendo a los profesionales con actitudes más proactivas para que reconozcan las manifestaciones clínicas del delirio ^{10)(13)(19)(20)(23} . Se trata, pues, de centrarse en la prevención de esta alteración, en lugar de actuar sólo ante la presencia de la misma. En el estudio realizado por Baker et al., sólo el 20% de los enfermeros tenía un conocimiento general sobre esta materia ⁹ .

Es el trabajo de un equipo de salud sensibilizado para esta problemática el que permite operacionalizar los flujos de acción para prevenir / identificar / reducir el delirio, tomamos como ejemplo el protocolo "Despertar y Respirar" o el protocolo de sedación y analgesia ^15)(19)(21 . No es función del enfermero recetar terapéutica, sin embargo es el profesional que la administra, vigila los efectos secundarios posibles y monitoriza los valores de hemodinámica relevantes. Es de suma importancia el reconocimiento de las consecuencias latentes en esta acción ^5)(10)(23 . Los estudios revelan también que el diagnóstico del delirio, puede basarse en la evidencia de laboratorio, especialmente en alteraciones de valores de la urea, creatinina, sodio o de la PCR ^1)(15)(20 . El enfermero puede colaborar en la recogida analítica, pero corresponde al médico la interpretación de esos resultados.

El papel del enfermero es importante en la vigilancia neurológica del paciente, para ello disponemos, de varios instrumentos con el propósito de detectar precozmente alteraciones comportamentales y / o de conciencia, en particular, la Intensive Care Delirium Screening Scale Checklist (ICDSSC) ¹⁹ UCI-CAM ²¹⁾⁽²² . Este último ha sido traducido y validado para la población portuguesa ²⁵ , siendo un instrumento con buena sensibilidad y fácil de usar y debe ser aplicado por los enfermeros en la práctica clínica ¹⁰ . En la evaluación cognitiva también se privilegian otras escalas, como complemento, de referirse a la MMSE y la AMT ^10)(13)(20 .

El aumento de las acciones destinadas a favorecer el mantenimiento del equilibrio sensorial también se considera una plusvalía en lo que se refiere al control del delirio. Existen varios aspectos como la falta de relojes en el servicio y la privación de los auxiliares visuales y auditivos que pueden desencadenar esta alteración ¹³ . En este sentido, es pertinente que el enfermero: esté atento a los déficits sensoriales del paciente (estimular siempre que sea posible, el uso de las gafas y prótesis auditivas), garantice la luminosidad del ambiente adecuada a la hora del día, facilite que los relojes / calendarios se mantengan en el campo de visión del paciente, incentive actividades como el jugar a las cartas, leer periódicos, ver programas de televisión apropiados y permita la orientación del paciente en cuanto al tiempo, espacio y persona ^{19)(20)(21)(22)(23} .

La bibliografía indica tasas del 22% en cuanto a la privación de sueño en las enfermerías, siendo que en la UCI el porcentaje alcanza el 61% (26). Los cambios en el patrón normal de sueño son recurrentes en el paciente hospitalizado y pueden condicionar alteraciones del foro psicológico, por lo que los estudios refieren la necesidad de favorecer el ciclo del sueño a fin de disminuir el impacto del delirio ^{21)(22)(23)(26} . En una UCI, los pacientes críticos sufren cambios en el patrón del sueño, debido al ruido y la luminosidad intensa ²⁷ , por tanto disminuir y apagar las alarmas de los equipos lo más rápido posible, evitar hablar alto y atender de inmediato los teléfonos, así como en la mayoría de los casos, organizar los procedimientos de enfermería a realizar, forman parte de las estrategias a adoptar para garantizar períodos de sueño continuo durante la noche, evitando así la inversión del ciclo de sueño ²¹⁾⁽²² .

Otras actitudes terapéuticas de enfermería descritas que tanto pueden promover el sueño como facilitar el equilibrio sensorial y el mantenimiento de un ambiente seguro son la musicoterapia, el masaje ^10)(21)(22 , la relajación ^20)(21)(22 y la evaluación del dolor ²¹⁾⁽²² . Hay evidencia científica de que el dolor no controlado es causante del delirio, por lo que no se debe descuidar, sino alentar la evaluación de este parámetro ¹⁾⁽⁶ , los enfermeros disponen de diversas escalas para el efecto mediante el estado neurológico del paciente.

La movilización precoz es promovida a lo largo de los estudios como una actividad a adoptar reduciendo así el riesgo de confusión mental ^{11)(19)(21)(23} . Las técnicas válidas de enfermería en este ámbito que identificamos, se remiten a estimular movimientos en la cama como la alternancia de decúbitos, o si se toleró, la deambulación (con vigilancia) ²¹ .

La contención física puede aumentar en 2,82 veces la probabilidad de desencadenar el delirio, por lo que otra de las intervenciones que se destaca en la investigación, se relaciona exactamente con la previsión de esa acción ²¹⁾⁽²³ . También los dispositivos invasivos (sondas, catéteres o sistemas de sueros) surgen como potenciales factores de riesgo para esta problemática, minimizándolos / alejándolos, los enfermeros contribuyen al mantenimiento de un ambiente más seguro ⁵⁾⁽²⁰ . Reflexionando sobre los resultados, parece que en primer caso se adoptan medidas no farmacológicas para la prevención y control de delirio ¹ .

Además de estas medidas definidas, corresponde a los enfermeros la optimización de recursos facilitadores para una alimentación ajustada a las necesidades de cada persona (prever el uso de las prótesis dentales, mantener la higiene / hidratación oral)²⁰⁾⁽²³ , evitando así tanto el estreñimiento como la retención urinaria, y consecuentemente el delirio, dado que éstas constituyen agentes predictivos del mismo ⁶ .

Las alteraciones asociadas al delirio pueden prolongarse después del alta, afectando a la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares ¹⁵ . Se reconoce la importancia de integrar a los familiares en el proceso de enfermería, siendo éste un derecho y deber de los profesionales de salud en el contexto de sus prácticas ¹⁹⁾⁽²⁰ . Es crucial involucrar a los cuidadores, especialmente de los pacientes ancianos, instruyéndolos de forma apropiada sobre las características propias y a veces disimuladas de este síndrome ¹⁾⁽⁶ . La falta de comunicación entre enfermeros y familiares puede conducir a la dificultad en prevenir / detectar el delirio ¹³ . En este orden de ideas, verificamos que en uno de los estudios surgió la necesidad de incluir el empoderamiento familiar, como técnica dirigida al control del delirio, complementando un programa que ya estaría en curso (ABCDE bundle), dando origen al ABCDEF bundle ¹⁹ . Cuando el enfermero consiente y fomenta la presencia de los familiares / personas significativas, hace posible un ambiente más cómodo y seguro para el enfermo ²²⁾⁽²³ .

Los estudios seleccionados se realizaron en los distintos continentes, demostrando una amplia variedad geográfica, siendo éste un indicador de la importancia atribuida por estos países a la problemática en cuestión. Esta verificación va al encuentro de lo que varios autores mencionan, cuando consideran el delirio como una "emergencia médica" ¹⁾⁽⁴ , podemos inferir así, a escala global. Dada la relevancia de esta temática, se están realizando diversas investigaciones, en particular un estudio experimental que se basa en la aplicación del programa UNDERPIN-ICU, que determina diversas intervenciones de enfermería dirigidas a los pacientes con delirio y en el que se pretende evaluar la eficacia de las mismas¹¹ .

En relación con la vigilancia del paciente, sólo un artículo mencionó este aspecto en particular, refiriéndose a una "Delirium Bay" ²⁰ . Probablemente este dato, estará relacionado con las características propias de los contextos en los que se desarrollaron algunas de las investigaciones, donde la vigilancia es por sí sola un aspecto intrínseco (UCI). El delirio es una complicación frecuente en los pacientes adultos / ancianos hospitalizados, particularmente en la UCI, puede manifestarse en cerca del 80% de los pacientes admitidos y el 66% de los casos, pueden ser subdiagnosticados ¹⁵ . En vista de esta predominio, podemos justificar la razón de que tres de los estudios hubieran sido realizaros en UCI ^19)(21)(22 , mientras que los otros 2 estudios se desarrollaron en servicios de medicina ²⁰⁾⁽²³ . Son varias las condicionantes que se consideran de riesgo para el delirio en este ambiente, como la sobrecarga sensorial, la múltiple terapéutica implementada y la propia etiología de la patología. Mantener un adulto / anciano en situación crítica en un contexto de cuidados diferenciados, conlleva costes monetarios exacerbados, uno de los estudios identificó que al reducir las altas precoces de los pacientes con delirio, hubo un aumento en el tiempo de internamiento, lo que indujo costes adicionales a la institución^{( 20)}. Sin embargo, otra óptica apunta a que si la prevención es eficaz, recurriendo a un grupo de orientaciones previamente estipuladas debe ocurrir lo contrario, o sea menores los costes asociados a la prevención que al tratamiento ¹⁾⁽⁶ .

A pesar de que este síndrome se considera uno de los más frecuentes en la persona en final de vida (40%) ²⁸ , ninguno de los estudios formaba parte del área de cuidados paliativos. Tal hecho, nos puede llevar a pensar que el tiempo de vida de las personas que experimentan esta situación de salud puede constituir una limitación a la investigación. En este orden de ideas y en este contexto, se observa la existencia de poca investigación relacionada con la capacidad de los enfermeros para reconocer, evaluar y dirigir intervenciones a los pacientes que manifiesten esta alteración neurológica⁸ .

Las limitaciones de este estudio se refieren al hecho de que la mayoria de los estudios se relacionan con el contexto de la UCI y de no haber evidencia de la aplicación de programas similares en Portugal. De esta forma, se considera pertinente la realización de estudios en nuestro país, tanto en el contexto de UCI como en otros contextos.

CONCLUSIÓN

La presente revisión bibliográfica posibilitió conocer la evidencia científica en lo que concierne a las intervenciones de enfermería, dirigidas al adulto / anciano hospitalizado, para el control del delirio. De acuerdo con los estudios analizados, verificamos que el delirio ocurre con frecuencia a nivel de las instituciones de salud y que no se ha hecho un diagnóstico correcto / a tiempo que pueda permitir una intervención precoz. Podemos inferir, que la forma de optimizar la práctica de enfermería ante esta problemática, pasa por estimular la conciencia crítica de los profesionales y por activar diariamente un plan metódico y estratégicamente elaborado, disminuyendo así la incidencia de este síndrome y reducir las comorbilidades que puedan derivarse.

El equipo de enfermería es quien se encuentra en la posición privilegiada, de predecir, identificar y actuar ante las primeras manifestaciones relacionadas con el trastorno cognitivo que hemos venido a presentar. La prevención se encuentra como recurso de primera línea y está dirigida esencialmente a medidas relacionadas con la vigilancia / recuperación / mantenimiento del equilibrio sensorial (estímulo cognitivo, estímulo de la comunicación y orientación de la persona, identificación de las causas potenciales para el déficit sensorial-perceptual), gestión del medio ambiente, promoción del sueño, control del dolor, nutrición / hidratación adecuadas, movilización precoz del paciente. La optimización de la terapéutica (sedación / analgesia), formación de los elementos del equipo y la presencia de los familiares son también aspectos importantes en esta temática, como se ha demostrado.