INTRODUCCIÓN

La Organización Internacional del Trabajo (OIT) caracteriza la violencia en el trabajo como cualquier acción, incidente o comportamiento basado en una actitud voluntaria del agresor, como consecuencia de la cual un profesional es agredido, amenazado o sufre algún daño o lesión durante la realización, o como consecuencia directa de su trabajo.¹ La violencia se clasifica en física o psicológica, en la que la primera comprende el uso de la fuerza física contra otro individuo o grupo de personas culminando en algún daño físico, psicológico o sexual. El segundo se categoriza como el uso del poder, que puede ser a través de amenazas contra un sujeto o colectivo, resultando en agrasión física, mental, espiritual, moral o social. La violencia psicológica se subdivide en agresión verbal, intimidación/asedio moral, acoso sexual y discriminación racial.²

La prevalencia de violencia ocupacional contra profesionales de la salud es alta en varios estudios internacionales^3,4. Lo mismo ha sido identificado en estudios brasileños.⁵

Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que, a pesar de la magnitud de los casos de violencia, existen importantes lagunas de datos, ya que al menos el 60% de los países no cuentan con información de calidad, lo que dificulta los esfuerzos de prevención y control de problemas⁶. Además, las investigaciones existentes han llamado la atención sobre la falta de apoyo de las instituciones y el subregistro de episodios de violencia vividos por los profesionales^3)(7)(8.

Entre los trabajadores de la salud, en especial el equipo de enfermería, existe una exposición diaria a situaciones de violencia en el trabajo, muchos se convierten en blanco de amenazas y agresiones por parte de los compañeros y usuarios de los servicios, potenciados por estar más cerca de estos sujetos durante su jornada de trabajo ⁹.

Los trabajadores de enfermería están expuestos diariamente a situaciones de violencia en sus lugares de trabajo, tanto en el ámbito hospitalario como en la Atención Primaria de Salud (APS). Para afrontar estas circunstancias, es necesario que el trabajador utilice mecanismos que combinen esfuerzos y conductas cognitivas para mitigar, eliminar o cambiar situaciones estresantes.

Desde esta perspectiva, se destaca la pregunta que orientó la presente propuesta investigativa: ¿Cuáles son las formas de afrontamiento que utiliza el personal de enfermería en episodios de violencia en el trabajo y los factores asociados a las conductas en el contexto hospitalario y de Atención Primaria de Salud? Para responder a esta pregunta, este estudio tiene como objetivo analizar los mecanismos de afrontamiento de la violencia que utilizan los profesionales de enfermería en el contexto hospitalario y en la Atención Primaria de Salud.

MATERIALES Y MÉTODO

Se desarrolló un estudio de métodos mixtos, utilizando la estrategia de investigación secuencial explicativa, que involucró inicialmente recolectar datos cuantitativos, utilizando los resultados para dirigir la recolección de datos cualitativos¹⁰, lo que permitió profundizar algunos hallazgos. El escenario de la investigación reunió los niveles de atención primaria y terciaria, abarcando un hospital público y 26 Unidades Básicas de Salud (UBS). Este escenario representa la Red de Atención a la Salud, en un municipio del sur de Brasil, seleccionada intencionalmente debido a la observación empírica sobre la exposición de los trabajadores a la violencia en el trabajo.

En la etapa QUAN, se utilizaron criterios de inclusión para la participación en el estudio: pertenecer a la categoría profesional de enfermería y haber trabajado en la institución por más de 12 meses. Se excluyeron del estudio a los trabajadores en licencia, día libre o vacaciones durante el período de recolección de datos. Aún así, se utilizó un cálculo de muestra por escenarios considerando 95% de confianza y 5% de error, 50% de prevalencia, calculado con la ayuda de WINPEPI versión 11.32. Durante el período de recolección de datos, la población del hospital tuvo 75 enfermeros, 22 enfermeros trainees, 413 técnicos de enfermería y 22 auxiliares de enfermería. En la APS, hubo 53 enfermeros, 11 técnicos de enfermería y 148 auxiliares de enfermería. Así, participaron 51 enfermeros, 141 técnicos y 6 auxiliares de enfermería que trabajan en el hospital; y 47 enfermeros, 113 auxiliares de enfermería y 9 técnicos de enfermería que trabajan en la APS, siendo un total de 367 trabajadores de enfermería, mediante el cálculo de muestra por escenario y por categoría. Estos participantes fueron seleccionados por sorteo, en base a la lista de trabajadores activos durante el período del estudio.

La muestra de participantes respondió al cuestionario Survey Questionnaire Workplace Violence in the Health Sector, propuesto por la OMS, la OIT y el Consejo de Servicios Públicos e Internacionales de Enfermería¹¹ traducido y adaptado al portugués². El instrumento aborda la violencia física y psicológica. La violencia psicológica está compuesta por agresión verbal, intimidación/asedio moral, acoso sexual y discriminación racial, que incluye características de la agresión, el autor, la víctima, reacciones y medidas adoptadas.

En la etapa QUAL, los trabajadores expuestos a la violencia fueron seleccionados por conveniencia, a partir de la aplicación del cuestionario y contemplaron el relato de las experiencias vividas ante la situación de violencia en el trabajo. Para esta etapa del estudio, el número total de participantes se definió por saturación de información, requiriendo 15 entrevistas con trabajadores del hospital y 18 entrevistas con trabajadores de UBS. Se invitó a 33 participantes seleccionados a contestar una entrevista con preguntas semiestructuradas, enfocadas en la percepción del trabajador sobre el tema de estudio, con preguntas sobre: ​​cómo se tratan las situaciones de violencia en el lugar de trabajo y qué estrategias de afrontamiento de las situaciones se utilizan. Estos fueron grabados en audio, siguieron una guía y permitieron comprender mejor la violencia en el trabajo de los profesionales.

La recolección de datos fue en dos momentos, en el escenario hospitalario de octubre de 2014 a diciembre de 2017 y en el escenario de APS de septiembre de 2018 a marzo de 2019 en el lugar de trabajo de los profesionales, con autorización de las instituciones de salud con un contacto previo para presentación de objetivos y firma en dos copias del Consentimiento Informado. Intentamos no intervenir en la dinámica de trabajo de los equipos y recolectar datos en los diferentes turnos asistenciales.

Los datos se codificaron, tabularon y analizaron mediante el software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 23.0. Las variables QUAN se describieron como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico. Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas. Para comparar medias se aplicó la prueba t de Student para muestras independientes. En caso de asimetría se utilizó la prueba de Mann-Whitney.

Para evaluar la asociación entre variables categóricas se utilizó la prueba de chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher. Para controlar los factores de confusión, se aplicó el análisis de regresión de Poisson. El escenario para la entrada de la variable en el modelo multivariante fue que debería tener un valor de p <0,20 en el análisis bivariado. Sin embargo, solo las variables con p <0,10 permanecieron en el modelo final. El nivel de significancia adoptado fue del 5% (p <0.05) y los análisis se realizaron con el programa SPSS versión 21.0.

Para el análisis de las entrevistas después de transcritas, se utilizó el análisis temático de los testimonios, según Bardin¹². Los testimonios fueron organizados en categorías generales, posteriormente en subcategorías, y el siguiente manuscrito discutirá: (1) cómo se tratan las situaciones de violencia en el lugar de trabajo; (2) el problema de la violencia suele estar dirigido a la víctima y (3) los mecanismos para afrontar la violencia en el trabajo de enfermería.

Para preservar el anonimato de los participantes, se codificaron como: Enfermera (E), Técnico de Enfermería (TE) y Auxiliar de Enfermería (AE), seguido del número de orden de los instrumentos.

El estudio cumplió con las prerrogativas éticas para la investigación con seres humanos y fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación (Dictámenes 933.725/2014 y 2.835.706/2017). Los participantes firmaron un formulario de consentimiento libre e informado y un plazo de autorización para la grabación de voz.

RESULTADOS

El perfil de la muestra estudiada en la etapa QUAN hospitalaria representó a 198 trabajadores de la categoría de enfermería, de los cuales 141 eran técnicos de enfermería, 51 enfermeros y 6 auxiliares de enfermería, entre ellos n=165 (84,2%) eran mujeres, con un promedio de 28,6 (± 6,6) años de edad, n = 130 (66,7%) tenían pareja, con un promedio de un hijo, educación promedio de 14,3 (± 1,8) años de estudio, con experiencia profesional promedio de 8 años, con un mínimo de 3 años y un máximo de 16 años, y la carga de trabajo semanal fue de 42,1 (± 5,0). La mayoría de los trabajadores n = 167 (86,5%) tienen contacto frecuente con pacientes, no tienen un puesto directivo ni un doble trabajo. En cuanto a los hábitos de vida de los participantes en este escenario, se observó que n = 08 (4,1%) son fumadores y n = 65 (33,3%) consumen bebidas alcohólicas una o dos veces por semana. La mayoría duerme menos de ocho horas al día y el 31,6% usa medicamentos.

En el ámbito de la APS, se investigaron 169 profesionales de enfermería en la etapa QUAN, n = 47 (27,8%) enfermeros, n = 09 (5,3%) técnicos de enfermería y n = 113 (66,9%) auxiliares de enfermería. Entre los profesionales, n = 158 (93,5%) eran mujeres, con una edad media de 41,1 (± 8,8) años, n = 119 (70,4%) tenían pareja, (70,4%) tienen en promedio un hijo, con una educación promedio de 15,4 años, experiencia profesional de 14 años en promedio (entre ocho y 20 años de experiencia). Similar al personal de enfermería del área hospitalaria, en la APS también la mayoría n = 159 (94,1%) tienen contacto físico frecuente con los pacientes durante las actividades laborales, no tienen una posición de liderazgo ni doble vínculo. En este escenario, también se observó que la mayoría no son fumadores n = 161 (95,27%), con similar consumo de alcohol y con el mismo promedio de horas de sueño (7,1 horas). Sin embargo, tuvieron un mayor registro de uso de alguna medicación (98,8%). En ambos escenarios, los medicamentos más mencionados fueron ansiolíticos, psicotrópicos y otros medicamentos para el control de enfermedades crónicas, como los antihipertensivos.

Entre los trabajadores que sufrieron violencia en el trabajo en el ámbito hospitalario, la mayoría fueron mujeres n = 89 (89%), blancas n = 86 (85,1%) con 14,7 años de escolaridad (± 2 / p = 0,001), sin pareja n = 41 (41%), con menos hijos. Sobre la función, la mayoría de enfermeras n = 38 (37,6%) eran quienes estaban en contacto frecuente con pacientes n = 95 (94,1%). Además, por cada punto adicional en la escala de preocupación por la violencia en el trabajo (3,7 ± 1,2), hay un aumento del 14% en la probabilidad de sufrir violencia en el trabajo.

En el contexto de la APS, el perfil fue similar, formado por trabajadoras mujeres n = 158 (94,3%), blancas n = 154 (90,1%), con escolaridad de 15,4 ± 2,8 años, casados ​​o con pareja n = 119 (70,4%). Entre las víctimas, las técnicas de enfermería n = 09 (28%) fueron más frecuentes, también en contacto frecuente con los usuarios. Se destaca que, por cada punto adicional en la escala de preocupación por la violencia en el lugar de trabajo, hay un aumento del 12% en la probabilidad de sufrir violencia en el lugar de trabajo.

El estudio permitió identificar a los agresores, siendo el colaborador en el ámbito hospitalario el más frecuente n = 47 (32%), seguido de otros con 26%, siendo otros agresores no identificados por las víctimas, por ejemplo: subcontratados, agresión por vínculos, entre otros. El paciente representó el 22% de los agresores, el compañero/familiar el 11% y el jefe el 9%. Cuando el agresor era el compañero de trabajo, el colega médico era el más citado (84,2%). Al investigar el escenario de la APS, los datos revelaron que el principal agresor contra los trabajadores de enfermería fue el paciente (91,12%), seguido por el jefe (26,62%) y los compañeros de trabajo (10,05%).

En cuanto a las conductas existentes ante episodios de violencia contra la enfermería en ambos escenarios, los datos QUAN y CUAL encontrados se muestran en el siguiente display.

DISPLAY I.  Mecanismos de afrontamiento de la violencia en el trabajo en el ámbito hospitalario y en Atención Primaria de Salud, Santa Catarina, 2020. (n = 367) 

Fuente: datos de la investigación.

* nivel de significancia adoptado fue de 5% (p<0,05).

DISCUSIÓN

Los hallazgos de este estudio revelan un porcentaje de víctimas de violencia, lo que refuerza los datos obtenidos de otros estudios nacionales^13)(14)(15 e internacionales^3)(16)(17. La mayoría de las víctimas de la violencia fueron técnicos de enfermería en el escenario de APS y enfermeras en el ámbito hospitalario y en ambos escenarios las agresiones fueron prevalentes en mujeres blancas.

El compañero de trabajo representó el agresor más frecuente en el ámbito hospitalario, diferente del escenario de la APS, en el que el paciente era el agresor más común, como se muestra en otros estudios^{5)(13)(18)(19}.

Al abordar las formas de afrontar la violencia, se observó que pueden ser individuales o colectivas. El afrontamiento individual se ve en actitudes como el uso de estrategias de escape, no centradas en los problemas, sino en los recursos personales. Los autores²⁰ señalan que, si bien el trabajador encuentra formas de defensa frente a los factores de estrés laboral, algunos conflictos no son notados por él, ni por jefes y directivos, lo que puede impactar negativamente en su proceso de trabajo.

El trabajo colectivo fue un factor que contribuyó a la lucha contra la violencia, señalado en declaraciones que abordan el apoyo entre el equipo y el diálogo. Sin embargo, esto se restringe a la acogida y apoyo emocional a la víctima, demostrando la falta de incentivo y apoyo institucional en la búsqueda de conductas ante episodios de violencia, también encontrado en otros estudios^7,8.

Al observar el conjunto de información revelada por los participantes respecto al enfrentamiento de la violencia, se observa que mayoritariamente se utilizan estrategias individuales, aspecto que se suma a las pocas conductas tomadas con los agresores, lo que dificulta que a la enfermería afronte los problemas en el contexto laboral.

Analizando los hallazgos sobre los mecanismos de afrontamiento de la violencia, se pudo evidenciar que, en el contexto hospitalario, la mayoría de los profesionales afirman que existen procedimientos para denunciar la violencia en su lugar de trabajo. También afirman que existe un estímulo para denunciar la violencia en su lugar de trabajo y que el jefe y los compañeros son los principales estimuladores de este informe.

En el contexto de la APS, los hallazgos indican lo inverso, ya que la mayoría de los profesionales afirman que no existen procedimientos para denunciar la violencia en su lugar de trabajo, además de la falta de incentivo para denunciar la violencia en su lugar de trabajo, y cuando existe este informe, los usuarios son los principales estimuladores. Investigaciones realizadas en centros de APS en Serbia mostraron que los profesionales de la salud consideran inútil denunciar la violencia, ya que la gerencia no tomará ninguna acción. Sin embargo, los participantes afirman que, si hubiera mayor apoyo gerencial e institucional, la violencia sería denunciada con mayor frecuencia¹⁶.

Se observó la falta de conducta y notificación de episodios de violencia, tanto en las etapas QUAN como QUAL, así como la falta de apoyo y posicionamiento institucional. Un estudio encontró que los entrevistados consideran la violencia como algo normal en el trabajo de enfermería, sin embargo, nunca participaron en capacitaciones sobre cómo actuar ante estos eventos²¹. La OMS indica que la violencia se puede evitar⁶, sin embargo, su naturalización y la falta de medidas aparece con frecuencia en otras investigaciones sobre el tema^{3)(22)(23)(24}.

En Jordania, una investigación encontró que los encuestados no informaron incidentes de violencia porque creen que es inútil. Algunos no lo reportaron porque pensaron que no era importante, además, el empleador nunca les ofreció consejos, oportunidades de reportar u otro tipo de apoyo.³

En Eslovenia, la razón principal de la falta de notificación y de informes de episodios de violencia en el trabajo fue la creencia de que el informe no cambiaría nada²³. Una investigación en Turquía encontró que las enfermeras sometidas al fenómeno manifestaron que, como resultado, tenían un impacto negativo en su salud física y/o psicología. Sin embargo, solo el 1.8% de estas recibieron ayuda profesional²². Otros autores encontraron que la mayoría de los participantes informó la ausencia de políticas para enfrentar la violencia en el trabajo²⁴. Esta es una crítica a la forma en que las instituciones han tratado la prevención de la violencia en el trabajo, mostrando fallas en las respuestas de los líderes e instituciones de salud²³.

La violencia afecta el desgaste de los trabajadores de enfermería, provocando en ocasiones daños a la salud de los trabajadores, y estos pueden ser físicos y psicológicos, como la aparición de enfermedades somatizadas, contribuyendo a la desmotivación con la profesión. Además, la violencia debilita las relaciones interpersonales y puede interferir con la calidad de la atención que se brinda al paciente.

El conjunto de hallazgos nos permite reflexionar que la planificación del proceso de trabajo y la garantía de los recursos necesarios para el buen funcionamiento del servicio pueden ser factores protectores para los trabajadores. En este sentido, el uso de herramientas, como el proceso de enfermería, protocolos y resoluciones que apoyan la práctica de la enfermería, debe ser parte de la rutina diaria del equipo, a fin de asegurar la autonomía en el desarrollo del cuidado, garantizando así una asistencia segura y humanizada. Estas herramientas contribuyen al fortalecimiento y puesta en valor de la profesión, además de empoderar a los profesionales y contribuir a entornos laborales seguros.

CONCLUSIÓN

El estudio de la violencia en los contextos hospitalario y de atención primaria reveló el perfil de víctimas y victimarios, hallazgos importantes para comprender el fenómeno y mapear medidas únicas para enfrentar el problema en diferentes contextos, reafirmando así la importancia de estudios continuos sobre el tema y en diferentes entornos de atención.

Al analizar las formas de afrontamiento, se encontró que las individuales fueron las más utilizadas por las víctimas, principalmente las estrategias de escape, no enfocadas al problema. En este sentido, se refuerza la importancia del afrontamiento colectivo, como la forma más efectiva de combatir la violencia en el lugar de trabajo.

Al analizar las formas de indignación, se encuentra que las víctimas hicieron mal uso de las personas, especialmente estrategias de escape, no enfocadas en el problema. En este sentido, se enfatiza la importancia de la afrenta colectiva, como la forma más efectiva de combatir la violencia en el lugar de trabajo.

A pesar de que las víctimas señalaron la existencia de un procedimiento para la denuncia de episodios, el recurso no es o es poco utilizado ya que la víctima se siente insegura por la denuncia y aún lo considera inútil, hallazgo reforzado por la falta de conducta de la institución en esos episodios, lo que apunta a la banalización del problema.

Como limitaciones del estudio, se destaca la imposibilidad de agregar a todos los participantes en la etapa QUAL, sin escuchar a otros participantes. Por otro lado, el estudio fue similar al conocimiento producido, utilizando nuevos elementos para la comprensión y análisis de la violencia, especialmente sobre las formas de afrontamiento que utiliza la víctima ante la ocurrencia de este problema, que es común a nivel mundial.

Al indagar sobre el tema es posible analizar su dimensión con el fin de promover la creación de medidas para la prevención, protección y enfrentamiento de la violencia laboral. Los trabajadores de enfermería, conscientes de cómo ocurre la violencia, se vuelven más vigilantes, entendiendo así que solo acciones específicas no resuelven el problema. Es fundamental que cada trabajador reflexione sobre sus acciones diarias e identifique en su vida cotidiana actitudes que favorecen la cultura de la violencia, pero, además, se necesitan medidas institucionales más eficientes. Es necesario que los actores de todos los sectores, especialmente en la gestión de los servicios de salud, actúen de manera integrada y coordinada en la elaboración de estrategias y políticas públicas que favorezcan la prevención de la violencia y la promoción de una cultura de paz.