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INTRODUCCIÓN
Debido a la condición fisiológica del proceso de gestación 1, la mujer presenta cambios en su estado físico, psicológico, conductual y emocional, orientados en ajustarse y adaptarse a las exigencias del desarrollo del nuevo ser. Estos cambios pueden ser o no evidentes, y se encuentran influenciados por múltiples causas que alteran el normal funcionamiento de todos los órganos.
Las manifestaciones psicológicas relacionadas con la gestación se encuentran asociadas a factores sociodemográficos, culturales, gineco obstétricos, relación de pareja, estabilidad emocional, apoyo social, historial psicológico, entre otros 2. La literatura consultada evidencia que, durante la gestación las emociones se presentan de forma más intensa; lo que influye de manera directa en la salud física y mental de la materna 3.
Al respecto algunos autores (4 manifiestan que durante esta etapa es necesario realizar modificaciones en la estructura y funcionamiento del grupo familiar, así como en las relaciones con las personas más significativas para la gestante, con el fin de bridar un apropiado apoyo familiar y social. Por lo anterior, el apoyo social es considerado un aspecto importante durante la gestación (2, al promover un afrontamiento favorable ante situaciones estresantes que puedan presentarse durante esta etapa 5,6.
Diversos estudios asocian la influencia positiva del apoyo social durante la gestación, con disminución de la ansiedad, mayor percepción del autocontrol y menores índices de depresión posparto 7; reconocidos como factores de riesgo de salud mental en el periodo perinatal 8; de igual manera ante complicaciones obstétricas se ha observado bajos niveles de estrés y ansiedad 6) (9. En este sentido las condiciones de estrés, ansiedad y soporte familiar inadecuado durante la gestación 7, aumentan la probabilidad de complicaciones obstétricas y neonatales, y resultados perinatales poco favorables 10.
La atención integral que ofrece el equipo interdisciplinario de salud se constituye en otro aspecto importante como apoyo social que influye en el bienestar de la gestante al disminuir la incertidumbre, fortalecer el nivel de conocimiento relacionado con la gestación y ofrecer recursos para tener una experiencia de parto positiva 11.
Con relación al apoyo familiar, autores como Pérez, Cruz & Arriaga 7 señalan que es un factor protector durante la gestación, al reducir el riesgo de complicaciones adversas neonatales, facilita el afrontamiento a los cambios que ocurren durante el embarazo y la transición a la maternidad 9; además favorece el apego madre e hijo durante la lactancia materna ((11; de igual manera, mejora la autoeficacia, y el bienestar subjetivo. Del mismo modo, la percepción positiva de la gestante acerca del apoyo por parte de la pareja o cónyuge, se relaciona con una mejor calidad de vida y disminución del riesgo de presentar síntomas de depresión, ansiedad, y estrés generalizado 7.
Los hallazgos de esta investigación permitirán formular estrategias de intervención en salud mental que fomenten el bienestar de las mujeres gestantes, sus familias y comunidad, para brindar cuidado integral durante la atención prenatal. Además, aportará elementos claves para la comprensión del fenómeno de estudio, y un adecuado abordaje del apoyo social y funcionamiento familiar durante la gestación, contribuyendo al mejoramiento de la atención en salud materno-perinatal de la región.
Para el desarrollo de los argumentos anteriormente expuestos, surge como objetivo, establecer la relación entre apoyo social, funcionamiento familiar, características sociodemográficas y ginecobstétricas, en gestantes que asisten a cuidado prenatal en una Institución de Salud de Primer Nivel de Atención.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio cuantitativo de diseño comparativo y transversal. La población estuvo conformada por 679 gestantes que asistieron a la atención prenatal de una Institución de Salud de Primer Nivel de Atención, localizada en un municipio del departamento de Córdoba, Colombia. Del total de la población (N=679), se calculó una muestra de 357 gestantes, con un nivel de confianza de 95% (Z=0.975), un margen de error (intervalo de confianza) del 3% (d =0,03) y una probabilidad de 0,5 (p=0,5 q=0,5) utilizando la fórmula matemática establecida para el cálculo de tamaño de muestra para poblaciones finitas.
Las participantes del estudio fueron seleccionadas mediante muestreo por conveniencia, teniendo en cuenta como criterios de inclusión, que fueran mayores de edad, presentaran condiciones físicas y psicológicas normales, asistieran a cuidado prenatal durante el período de estudio, y que aceptaran voluntariamente participar.
La recolección de la información se realizó mediante la aplicación de una encuesta que permitió suministrar datos sociodemográficos y variables ginecobstétricas. Además, se utilizó el cuestionario de Apoyo Social Funcional (Duke UNC), que mide cuantitativamente el apoyo social percibido, con dos dimensiones: apoyo social confidencial (disposición de información, consejo o guía, o personas con quien compartir problemas) y apoyo social afectivo (amor, cariño, estima, simpatía y pertenencia a grupos).
Este cuestionario es auto administrado, consta de 11 ítems y una escala tipo Likert que ofrece 5 opciones de respuesta, con una puntuación de 1 a 5, donde 1 significa "mucho menos de lo que deseo" y 5 "tanto como lo deseo". El rango de puntuación oscila entre 11 y 55 puntos. Para clasificar el apoyo social funcional percibido se optó por un punto de corte en el percentil 15, que corresponde a una puntuación menor a 32. Una puntuación igual o mayor a 32 indica un apoyo normal, mientras que menor a 32 indica un apoyo social percibido bajo.
Otro instrumento utilizado fue el cuestionario de Función familiar (APGAR), que mide la percepción del cuidado y apoyo que un individuo recibe de su familia en relación a cinco elementos: adaptación, participación, gradiente de recursos, afectividad y recursos o capacidad resolutiva. Estos componentes son evaluados a través de 5 preguntas cerradas, con tres opciones de respuesta, donde 0 =(Casi nunca), 1 =(A veces) y 2 =(Casi siempre), y una puntuación máxima posible de 10. Para valorar la percepción de la gestante acerca de la función familiar, se escogieron los siguientes puntos de corte: normo funcional: 7 - 10 puntos; disfuncional leve: 3 - 6, y disfuncional grave: 0 - 2 puntos.
Los datos obtenidos de los diferentes instrumentos se analizaron utilizando estadísticas descriptivas para explicar las variables sociodemográficas y ginecobstétricas. Los resultados se presentaron en tablas para mostrar la distribución en frecuencias y porcentajes de las categorías presentes en las diferentes variables de interés para el estudio. Por medio de la prueba de Chi cuadrado se determinó la relación significativa entre las variables categóricas resultantes de la clasificación del cuestionario APGAR Familiar y Apoyo Social Funcional (Duke).
Esta prueba se fundamenta en la comparación de las frecuencias presentadas teniendo en cuenta la hipótesis nula de independencia entre las variables, ofreciendo una visión de la influencia de estos factores en el bienestar psicosocial de las gestantes. La significancia estadística se estableció con un p-valor < 0.05.
Finalmente se realizó un Análisis de Correspondencias Múltiples (MCA), con el fin de evaluar las relaciones entre las diferentes variables; previamente se excluyeron aquellas con bajas frecuencias para disminuir el sesgo de los resultados. Todos los análisis se realizaron utilizando el software estadístico Statistical Package for the Social Sciences SPSS versión 26.0.
Para la realización de este estudio fue necesario el aval del Comité Central de Bioética de la Universidad de Córdoba. La aceptación voluntaria por parte de las participantes, se obtuvo mediante la firma del consentimiento informado; además, se garantizó la confidencialidad y el anonimato.
RESULTADOS
Inicialmente se realizó un análisis descriptivo de las características sociodemográficas. De las 357 participantes, el mayor porcentaje presenta edades entre los 25 y 34 años (61,6%); de raza mestiza (99,2%); estrato socioeconómico uno (91,3%). El 64,1% realizó estudios de secundaria completa; viven en unión libre (73,9%); residen en la zona urbana (76,8%); y se encuentran afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en el régimen subsidiado (97,2%).
El 51,8% de las participantes conviven con su cónyuge o compañero permanente, mientras que el 46,2% con sus padres y/o hermanos; se dedican a los oficios del hogar (78,4%), y tienen ingresos familiares económicos inferiores a un salario mínimo (56,3%). (Tabla 1).
En relación a las variables gineco obstétricas, se observó que el 1,1% de las participantes eran primigestantes, el 95,5% han tenido entre 1 y 4 embarazos, mientras que el 3,4% son multíparas con 5 o más embarazos. En lo concerniente a la planeación del embarazo, solamente el 9,2% fueron planeados; 8,7% deseados, y aceptados el 95,5%.
Resultados del Cuestionario Duke
Los resultados demuestran que las gestantes en su mayoría manifestaron tener apoyo afectivo y confidencial normal, representado por 85,7% y 88,8% respectivamente.
Al relacionar las variables apoyo social funcional y las dimensiones apoyo afectivo y confidencial del Cuestionario Duke, los resultados obtenidos demuestran que no existe relación significativa entre estas. En cuanto al apoyo social funcional el 89,1% de las gestantes señalaron tener un apoyo social normal.
Al relacionar los resultados del Cuestionario Duke con las variables sociodemográficas, se evidenció que el apoyo social funcional no varía con la edad, procedencia, estado civil, afiliación al SGSSS, nivel de estudio, personas con las que convive, o nivel de ingresos económicos.
Respecto al estrato socioeconómico, los resultados muestran un p-valor: 0,041, es decir, las gestantes que viven en el estrato uno, en su mayoría perciben un apoyo social funcional bajo, contrario a las que residen en el estrato dos, que perciben un apoyo social funcional normal. La ocupación es otra categoría que también está relacionada con la percepción del apoyo social funcional (p-valor: 0,033); las gestantes que trabajan tienen una percepción normal, contrario a las que se dedican a los oficios en el hogar, que en su mayoría manifiestan una percepción baja. (Tabla 3).
Tabla 3. Asociaciones entre apoyo social funcional percibido y características sociodemográficas, p-valor inferior a 0,05 (5%)
Al correlacionar los resultados de la percepción del apoyo social funcional con las variables ginecobstétricas: número de embarazos, partos, abortos, cesáreas, nacidos vivos, interrupción de embarazos, y aceptación del embarazo, se evidenció que no existe una relación significativa entre estas variables.
La categoría ginecobstétrica trimestre del embarazo, demostró una relación significativa (p-valor: 0,012) con el apoyo social funcional; las gestantes que se encuentran en el primer trimestre manifestaron en mayor proporción una percepción normal, mientras que, para el segundo y tercer trimestre, el mayor porcentaje de gestantes percibieron un apoyo social bajo.
Con relación a la categoría embarazo deseado, los resultados indican que hay una mayor proporción a tener una percepción de apoyo social funcional normal cuando no es deseado; comportamiento similar que se evidencia en los casos de embarazos no planeados.
Resultados del Cuestionario APGAR familiar
Se evidenció que la mayoría de las participantes percibieron una funcionalidad familiar normal (59,4%), seguido de una disfunción familiar leve (38,7%).
En los resultados del estudio no se demostró relación significativa entre la funcionalidad familiar y las variables sociodemográficas de las participantes. Respecto a las variables ginecobstétricas, se observó una relación significativa entre las categorías, número de partos, e hijos nacidos vivos. Cuando no hay embarazos anteriores, es más probable que la percepción de las participantes se clasifique como normo-funcional, seguido de disfunción leve; mientras que cuando se tienen 5 partos o más, hay mayor probabilidad de presentarse disfunción familiar grave, de forma similar ocurre con la variable número de nacidos vivos. (Tabla 5).
Análisis de Correspondencias Múltiples (MCA)
Para el Análisis de Correspondencias Múltiples se identificaron las variables que ejercen mayor influencia sobre cada dimensión, se utilizó el coeficiente de determinación R 2 con su respectivo p-valor asociado a la prueba. Al respecto se encontró que en la primera dimensión las variables que obtuvieron un mayor valor fueron: ingresos económicos, estado civil, estrato socioeconómico y nivel de estudios, con resultados de 0,8730; 0,8096; 0,7884 y 0,36957 respectivamente; con relación a la dimensión 2, las variables: nacidos vivos, número de partos, nivel de estudios y zona de procedencia, tuvieron como resultados 0,5153; 0,5060; 0,4857 y 0,3781 respectivamente (Tabla 6).
En la figura 1 se observa que las variables: nacidos vivos, número de partos y zona de procedencia, presentaron mayor fuerza de correlación en la dimensión 2; por otra parte, las variables: ingresos económicos, estado civil, estrato socioeconómico y ocupación, la obtuvieron en la dimensión 1. La percepción sobre la funcionalidad familiar y el apoyo social funcional no aportaron mayor información en las dimensiones, sin embargo, fueron utilizadas para el análisis como variables auxiliares con el propósito de explicar algunos comportamientos.
La figura 2 muestra que las categorías con mayor importancia en la primera dimensión fueron: estado civil, nivel de estudios, estrato socioeconómico, nacidos vivos, número de partos, zona de procedencia y ocupación. Así mismo se evidencia que las variables, nivel educativo con estudios universitarios, estado civil casada, estrato socioeconómico dos e ingresos socioeconómicos superiores a un salario mínimo, no representaron aportes significativos a la dimensión 2.
Con respecto a la percepción del apoyo social bajo, las variables que presentaron mayor fuerza de correlación fueron, gestantes que residen en zonas rurales dispersas, con nivel de estudios hasta primaria, que realizan oficios del hogar y con ingresos económicos inferiores a un salario mínimo (Figura 3).
DISCUSIÓN
Diversos autores manifiestan que durante la gestación las emociones se presentan de forma más intensa 3, y pueden alterar el normal funcionamiento de los órganos y sistemas de la mujer 1, lo que genera consecuencias desfavorables para la madre y a su hijo por nacer. En este sentido, es importante señalar que el apoyo social y familiar durante esta etapa es fundamental, por su influencia positiva en la salud, el bienestar, y el normal desarrollo del embarazo 3.
Los resultados de este estudio evidenciaron que las participantes en su mayoría se encuentran entre los rangos de 25 y 34 años de edad, residen en la zona urbana, terminaron estudios de secundaria, son amas de casa, y conviven en unión libre con su cónyuge o compañero permanente; hallazgos que coinciden con los resultados del estudio de Thomas-Hilarión et al 11, realizado en otra ciudad de Colombia.
Otro hallazgo importante hace referencia a los ingresos familiares inferiores a un salario mínimo (US$384); la literatura consultada evidencia el impacto negativo que tiene la pobreza sobre el estado de salud, la educación y el entorno familiar 12,13; y el embarazo no es una etapa ajena a esta realidad, algunos autores indican que existe una relación positiva entre la morbilidad materna y el índice de pobreza multidimensional 14. Por su parte, Santos & Patricio 15 en el estudio realizado en República Dominicana, encontraron un aumento de 2,2 en el indicador de mortalidad materna en regiones con alta pobreza multidimensional, comparada con las que presentan bajos niveles de pobreza.
En relación a las variables gineco obstétricas, se observó que la mayoría de participantes son multigestantes; los hallazgos de otros estudios muestran que la paridad aumenta la probabilidad que la gestante presente ansiedad y depresión (16, esta situación puede deberse a posibles experiencias negativas con gestaciones anteriores y/o problemas en las relaciones interpersonales con los otros hijos y la pareja, derivada de la llegada de un nuevo miembro a la familia 17. Así mismo, Steen & Francisco 18 manifiestan que, durante las etapas del embarazo, parto y posparto, se presenta una alta probabilidad de aumento en los niveles de ansiedad y estrés, u otros problemas relacionados con la salud mental de la mujer.
Es de resaltar que un alto porcentaje de participantes afirmaron no haber planeado y deseado el embarazo actual, varios autores señalan que la no planeación del embarazo se relaciona con un bajo apoyo social de las parejas, lo que repercute negativamente en la relación intrafamiliar 6. Al respecto, el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) 19, declara que, a nivel mundial alrededor de 80 millones de mujeres han tenido un embarazo no deseado, de los cuales uno de cada cuatro ha sido interrumpido, poniendo en riesgo la vida de la mujer.
Igualmente, la Organización Mundial de la Salud 20, señala que los embarazos no deseados, generan numerosos riesgos para la salud física y mental de la gestante y de su hijo por nacer, entre los que se encuentran: malnutrición, maltrato, abandono, e incluso la muerte; también indica que los embarazos no planeados ocasionan multi fecundidad, disminuyen las posibilidades educativas y laborales para la mujer y conlleva a la pobreza; situaciones que pueden prolongarse por varias generaciones. Así mismo, Legarra et al 21, manifiestan que aspectos como la falta de apoyo social, la presencia de un embarazo no planeado o indeseado y haber sufrido complicaciones en embarazos previos 22, son considerados factores de riesgo asociados a la depresión y ansiedad durante la gestación.
Al analizar la percepción del apoyo social por la gestante, los resultados concuerdan con los observados por Osma-Zambrano, et al 23, quienes evidenciaron que las participantes de su estudio perciben un apoyo social normal. En este contexto, es importante indicar que el apoyo social es un factor protector para la salud mental de la gestante, debido a que contribuye en la disminución de los niveles de estrés y ansiedad, mejora la autoestima, y refuerza sentimientos de seguridad, especialmente cuando el apoyo percibido proviene de la pareja 24.
En el presente estudio se realizó un análisis de la relación significativa entre el apoyo social percibido en mujeres gestantes y variables sociodemográficas y ginecobstétricas. En cuanto a las variables sociodemográficas, se observó relación entre el estrato socioeconómico y la ocupación de las participantes. Con relación al estrato socioeconómico los resultados evidenciaron que las gestantes que residen en estrato uno, en su mayoría perciben un apoyo social funcional bajo, contrario a las que residen en el estrato dos, que perciben un apoyo social funcional normal; hallazgos que guardan similitud con los observados por Thomas-Hilarión, et al 11, al señalar que las mujeres gestantes residentes en estrato socioeconómico medio-alto, perciben un mayor apoyo social en comparación con las de estratos socioeconómicos bajos.
También se encontró relación significativa entre la ocupación como categoría de las variables sociodemográficas con la percepción del apoyo social funcional; las gestantes que trabajan tienen una percepción normal, contrario a las que se dedican a los oficios en el hogar que en su mayoría manifiestan una percepción baja del apoyo social funcional; resultados similares fueron reportados por Velascos & Álvarez 24, quienes observaron que desempeñarse en un empleo genera un leve efecto positivo en la percepción del apoyo social, mientras que el desempleo y los problemas socioeconómicos se asocian negativamente al apoyo social percibido. Así mismo, Ginja, et al 25 en un estudio realizado en Inglaterra revelaron una relación significativa entre el apoyo social con la situación laboral de las participantes.
Respecto al apoyo familiar percibido por las gestantes, los resultados indican que no existe relación con las variables sociodemográficas; sin embargo, las categorías de las variables ginecobstétricas como número de partos, e hijos nacidos vivos, demuestran una relación significativa entre estos. Las primigestantes participantes en el estudio, manifestaron percibir un apoyo familiar normo-funcional; mientras que las multigestantes indican una mayor probabilidad de percibir disfunción familiar grave; hallazgos que guardan similitud con los reportados por Thomás- Hilarión et al 11.
Estos resultados requieren una evaluación exhaustiva por las limitaciones que pueden presentarse en el estudio; el uso de un muestreo por conveniencia puede restringir la generalización de los hallazgos a una población más amplia de gestantes que asisten a la atención prenatal de una Institución de Salud de Primer Nivel de Atención. Además, el auto diligenciamiento de los cuestionarios puede estar influenciado por sesgos de respuesta y efectos de deseabilidad social.
CONCLUSIONES
Uno de los desafíos más importantes que enfrentan los servicios de salud es brindar atención integral a la gestante, dadas las alteraciones físicas y emocionales que presenta la mujer durante este periodo, de ahí la importancia del apoyo social como mecanismo promotor de la salud física y mental de la gestante y su hijo por nacer.
Existe relación significativa entre el estrato socioeconómico y la percepción del apoyo social por la gestante, las que residen en el estrato socioeconómico uno, en su mayoría perciben un apoyo social funcional bajo, en contraste con las que residen en el estrato dos, que perciben un apoyo social funcional normal. La ocupación o tipo de trabajo desempeñado por la gestante, es un factor que influye en la percepción del apoyo social funcional, las gestantes que trabajan tienen una percepción normal, contrario a las que se dedican a los oficios en el hogar, quienea en su mayoría manifiestan tener una percepción baja.
Se demuestra relación significativa entre la variable trimestre del embarazo, con el apoyo social funcional; la mayor proporción de las participantes que cursan el primer trimestre de gestación, percibieron un apoyo social funcional normal; a diferencia de la baja percepción del mayor porcentaje de gestantes que cursaban segundo y tercer trimestre.
La mayoría de las participantes manifestaron que su embarazo actual no fue planeado ni deseado, pero sí aceptado, situación que no favorece la salud de la gestante porque la no planeación del embarazo se asocia con un bajo apoyo social por las parejas, impactando negativamente en la relación intrafamiliar, poniendo en riesgo una maternidad segura.
Existe relación significativa entre la funcionalidad familiar respecto a las variables ginecobstétricas, número de partos, e hijos nacidos vivos. Cuando no hay embarazos anteriores, es más probable que la percepción de las participantes sea normo-funcional, seguido de disfunción familiar leve; mientras que cuando hay antecedentes de 5 partos o más, hay mayor probabilidad de presentarse disfunción familiar grave, de forma similar sucede con la variable número de nacidos vivos. En general, se evidenció que la mayoría de las gestantes que participaron en el estudio, percibieron una funcionalidad familiar normal, apoyo social funcional, afectivo y confidencial normal.
