Manifestaciones orales de la enfermedad por depósito lineal de IgA

Asier Eguia del Valle ⁽¹⁾, José Manuel Aguirre Urízar ⁽¹⁾, Angel Martínez-Sahuquillo ⁽²⁾

(1) Medicina Bucal. Departamento de Estomatología. Universidad del País Vasco / EHU
(2) Medicina Bucal. Universidad de Sevilla. España

Correspondencia:
Asier Eguia del Valle
C/ Artebizkarra 27 1º I.C.
Zalla (Vizcaya) CP: 48860
e-mail: otpagurj@lg.ehu.es

Recibido: 28-9-2002 Aceptado: 14-12-2002

Eguia del Valle A, Aguirre-Urizar JM, Martinez-Sahuquillo A. Manifestaciones orales de la enfermedad por depósito lineal de IgA. Med Oral 2004;9:39-44. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834

RESUMEN

La enfermedad por depósito lineal de IgA o enfermedad IgA lineal (EAL) es un proceso mucocutaneo crónico e infrecuente de origen autoinmune, caracterizado por depósitos lineales de IgA a lo largo de la membrana basal. En la mayor parte de los casos, junto a las lesiones cutáneas, aparecen lesiones orales y en otras mucosas. Se han descrito casos en los que la afectación se limitaba a la mucosa oral. Por ello es importante el conocimiento de esta patología a la hora de establecer el diagnóstico diferencial de las enfermedades mucocutaneas ampollares. En esta revisión se analizan los principales aspectos clinicopatológicos de esta enfermedad, haciendo un hincapié especial en las manifestaciones orales.

Palabras clave: Manifestaciones orales, enfermedad IgA lineal, enfermedades mucocutaneas, autoanticuerpos.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad por depósito lineal de IgA, dermatosis IgA lineal o enfermedad IgA lineal (EAL) es un proceso mucocutaneo crónico de carácter autoinmune, caracterizado por la presencia de depósitos lineales de IgA a lo largo de la membrana basal epitelial (1).

Aunque inicialmente fue considerada como una variante de otras patologías como la dermatitis herpetiforme o el penfigoide bulloso, desde la década de los 70, se la considera una entidad separada. Actualmente, algunos autores (1-3) señalan que bajo esta denominación, se podrían encuadrar varias entidades diferenciadas, en relación con los diferentes patrones de la enfermedad observados mediante microscopía electrónica.

Sabemos que la EAL es una de las enfermedades mucocutaneas menos comunes, aunque apenas existen referencias bibliográficas sobre su verdadera prevalencia en las diferentes poblaciones. Es probable que algunos casos diagnosticados como penfigoide u otras enfermedades mucocutaneas en ausencia de inmunofluorescencia, correspondan realmente a casos de EAL.

Esta enfermedad puede debutar a cualquier edad, aunque aparece más frecuentemente en las 4ª y 5ª décadas de la vida. Algunos autores (1-5), diferencian dos formas clínicas de la enfermedad, la infantil o enfermedad ampollar crónica de la infancia, que afecta generalmente a niños menores de 5 años y la del adulto.

No se ha demostrado predilección por ningún sexo, cuando los grupos estudiados han sido amplios (2-5).

ETIOPATOGENIA

En la gran mayoría de los casos, esta enfermedad tiene un carácter idiopático, aunque existen casos documentados, en los que determinados fármacos, infecciones víricas, trastornos autoinmunes o tumores malignos, han actuado aparentemente como inductores de la enfermedad (6-12).

Los pacientes con EAL producen autoanticuerpos IgA contra diferentes componentes de la membrana basal en el dominio extracelular de los complejos de unión, que actúan como antígeno. Estos complejos de unión (hemidesmosomas), unen el citoesqueleto de los queratinocitos basales del epitelio y diferentes estructuras de la dermis. Uno de los componentes de los hemidesmosomas con mayor interés en esta enfermedad, es la glicoproteina BP 180 (colágeno tipo XVII), ya que actúa como diana de los autoanticuerpos en la EAL y también en otras enfermedades mucocutaneas como el penfigoide bulloso (13-19).

Actualmente, desconocemos cual es el motivo por el que el sistema inmunitario de estos pacientes comienza a producir estos autoanticuerpos. Una hipótesis, es que el sistema inmunitario se sensibiliza contra antígenos externos (pe. de origen vírico) sumamente similares a determinadas regiones de estas proteínas estructurales. Posteriormente, la actuación de un factor inductor provocaría la liberación de estos anticuerpos, desencadenando el desarrollo de la enfermedad (13-19).

Las ampollas de la EAL, se forman tras el deposito de los autoanticuerpos IgA, al acumularse neutrófilos y otras células del sistema inmune en el tejido conectivo próximo a la membrana basal y liberarse diferentes mediadores de la respuesta inmune. El tejido conectivo próximo a la membrana basal donde se han depositado los autoanticuerpos IgA acaba por necrosarse, lo que provoca la separación del epitelio adyacente y la formación de una ampolla. Posteriormente estas ampollas se rompen, vaciando su contenido, y dejando una superficie ulcerada (1, 19,20).

ASPECTOS CLÍNICOS

En el ámbito cutáneo la EAL se caracteriza por una erupción vesiculobullosa de contenido seroso, claro o serohemorrágico, sobre una piel normal o eritematosa, con una especial predilección por la parte inferior del tronco, caras extensoras de las extremidades, nalgas, muslos y zona genital; aunque también puede aparecer en cuero cabelludo, cara, zona perianal y dorso de los pies. Las lesiones pueden tener o no un patrón simétrico, con respecto a la línea media del cuerpo (1,3,21).

-Manifestaciones orales:
Aproximadamente en el 80 % de pacientes, existe implicación de las diferentes mucosas (bucal, ocular, nasal, genital,...). En el 60-70 % aproximadamente de los pacientes con EAL existen lesiones a nivel de la mucosa oral (22-24).

Las lesiones orales más comunes son erosiones o ulceraciones dolorosas, consecuencia de la ruptura de las ampollas y vesículas. Estas ulceraciones pueden aparecer en cualquier localización de la mucosa oral, incluyendo la mucosa yugal y la lengua (22-24). En ocasiones, la EAL se manifiesta a nivel oral como una gingivitis descamativa crónica, similar e indistinguible clínicamente, a la que puede aparecer en pacientes con liquen plano, penfigoide y otras enfermedades mucocutaneas (22-24).(Figura 1)

Fig.1. Lesiones gingivales en una paciente con enfermedad IgA linear.
Gingival lesion in a Linear IgA disease patient

Es muy poco común, aunque existen algunos casos publicados, que las lesiones orales sean las únicas manifestaciones de la enfermedad, y que por tanto no existan hallazgos extraorales. En estos casos, la EAL suele manifestarse como una gingivitis descamativa y ulcerativa recalcitrante (25-27).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la EAL es inicialmente clínico y queda confirmado por la inmunofluorescencia.

El diagnóstico diferencial debe establecerse con el resto de enfermedades mucocutaneas, preferentemente con el penfigoide, la dermatitis herpetiforme, el liquen, el pénfigo y la epidermolisis bullosa adquirida (1-3).

Puesto que clínicamente, las lesiones son similares a las que tienen lugar en otras enfermedades mucocutaneas, el diagnóstico definitivo se va a apoyar siempre en la realización de una biopsia correcta y su estudio histopatológico y de inmunofluorescencia directa.

Histologicamente, se reconocen ampollas subepidérmicas con neutrófilos o eosinófilos en su interior. Esta histopatología es similar a la del penfigoide y de la dermatitis herpetiforme (1-3). Por ello es fundamental realizar el estudio de inmunofluorrescencia, que muestra un depósito lineal subepitelial de IgA, que es el dato patognomónico de este proceso (Figura 2).

Fig. 2. Immunofluorescencia directa. Patrón de depósito lineal de IgA
en la zona de la membrana basal
Direct immunofluorescence. IgA linear depositon pattern in the basal
membrane zone

Ocasionalmente, también se pueden detectar depósitos de IgM junto a la IgA (1,13-17). Algunos autores defienden que estos casos suponen una variedad especial de la enfermedad, a la que denominan dermatosis bullosa IgA/IgM (28).

ASPECTOS TERAPÉUTICOS

El tratamiento de la EAL es complicado y en muchos casos descorazonador, ya que no siempre se puede controlar la enfermedad.

La utilización de diferentes agentes inmunomoduladores, solos o en combinación es eficaz en la mayoría de pacientes, sin embargo, estos fármacos deben emplearse con precaución por sus graves efectos secundarios. Es indispensable controlar y monitorizar a los pacientes durante el tratamiento.

Es importante señalar que la EAL es una patología crónica que presenta periodos de exacerbación y de remisión. Se ha señalado que en más de la mitad de los casos, con un tratamiento adecuado, se consigue una remisión completa de la enfermedad (29-33).

Las lesiones orales son, en algunas ocasiones, especialmente recalcitrantes y no siempre responden igual que las lesiones cutáneas a los tratamientos (1-3, 22-24).

Entre los fármacos empleados con mejores resultados se encuentran:

* Dapsona o diaminodifenilsulfona. Es un agente bacteriostático, antinflamatorio einmunomodulador, sintetizado a primeros de siglo y utilizado clásicamente en el tratamiento de la lepra y la malaria. Por su toxicidad, teratogeneicidad y efectos secundarios, sus indicaciones en la actualidad son limitadas.

En dosis desde 50 a 500 mg/día es muy eficaz en el control de las lesiones de la EAL (25,29) , sin embargo puede causar la aparición de efectos secundarios como letargia, cefalea, fiebre, nauseas, vomitos, agranulocitopenia y reacciones cutaneas como urticaria, eritema tóxico, eritema multiforme o necrolisis epidérmica.

Previamente al tratamiento con dapsona, deben descartarse mediante las pruebas complementarias necesarias, la existencia de discrasias sanguíneas, alteraciones renales, hepáticas o cardiopulmonares, déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PDH), déficit de ác. fólico o embarazo.

Asimismo, durante el tratamiento, los pacientes deben ser monitorizados y deben realizarse analíticas sanguineas y de orina, semanales durante el primer mes y mensuales posteriormente (25,29, 30). El uso de dapsona esta totalmente prohibido en mujeres embarazadas y durante los periodos de lactancia.

* Corticoides. En el tratamiento de la EAL, las dosis altas de prednisona (>40mg/día) son eficaces (25,27). Su admistración combinada con dapsona (100-500 mg/día), es una de las opciones terapéuticas que mayor eficacia ha demostrado, sin embargo la aparición de efectos secundarios es muy frecuente (25,27).

La administración prolongada de corticoides puede provocar alteraciones renales, cardiovasculares, neurológicas, oculares e inmunosupresión. Debido a dicha inmunosupresión, es frecuente la aparición de infecciones oportunistas (candidosis) durante el tratamiento, las cuales deberan ser precozmente detectadas y tratadas (25, 27, 29).

Durante el tratamiento con corticoides, los pacientes deben ser monitorizados, deben realizarse analíticas sanguineas y de orina periódicamente, se debe instaurar una dieta sin sal y rica en potásio y asegurar una buena hidratación. Los protocolos de dosificación han de cumplirse estrictamente para minimizar la insuficiencia adrenocortical que puede producirse tras su uso.

* Los corticoides por vía tópica solo son interesantes como coadyuvantes de otros tratamientos (23,27). A nivel oral se han empleado en enjuagues o en forma de gel, aplicados en férulas blandas para tratar las lesiones gingivales. Los más utilizados han sido la fluocinolona (0,05 %), la triamcinolona (0,05 %), la betametasona (0,1 %) y el clobetasol (0,05 %). Su uso prolongado puede facilitar la aparición de infecciones oportunistas, por su efecto inmunosupresor local.

* Sufapiridina y otras sulfonamidas. Se han utilizado como tratamientos de segunda elección, cuando la dapsona y los corticoesteroides no resultan eficaces o no pueden ser utilizados. La sulfapiridina se emplea en dosis desde 0,5 hasta 3 gm diarios. Este fármaco es teratogénico y posee efectos secundarios importantes como nauseas, vómitos, prúrito, urticaria, anemia megaloblástica, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia o reacciones cutáneas severas (25,27,31).

El empleo de sulfonamidas está contraindicado en caso de existencia de discrasias sanguíneas, alteraciones renales, hepáticas o cardiopulmonares, asma, alergia grave, déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PDH), déficit de ác. fólico, tratamiento con antidiuréticos o anticoagulantes, embarazo y durante los periodos de lactancia (27,31).

Durante el tratamiento, los pacientes deben ser monitorizados y deben realizarse analíticas sanguineas y de orina, semanales durante el primer mes y mensuales posteriormente.

* Colchicina. Este antimitótico y antigotoso cuyo mecanismo de acción en el tratamiento de la EAL aún no es conocido, se ha utilizado como tratamiento de segunda elección, a dosis entre 0,5 y 2 mg/día con diferentes protocolos (32-35). A pesar de su eficacia, su toxicidad es alta, pudiendo originar transtornos neurológicos, gástrointestinales, hematológicos, renales, etc, por lo que su utilidad es muy restringida. Su uso está totalmente contraindicado en caso de insuficiencia hepática o renal, durante el embarazo y periodos de lactancia (32-35).

Al igual que con los fármacos antes descritos, durante el tratamiento, los pacientes deben ser monitorizados y deben realizarse analíticas sanguineas y de orina, semanales durante el primer mes y mensuales posteriormente.

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