Ulcera crónica lingual inducida por lipoma de la cavidad oral.
CASO CLINÍCO

Jose Luis Del Castillo Pardo de Vera ⁽¹⁾, Jose Luis Cebrián Carretero ⁽²⁾, Elena Gómez García ⁽³⁾

(1) Médico Residente
(2) Médico Adjunto
(3) Médico Adjunto. Hospital Universitario la Paz. Servicio de Cirugía Maxilofacial. Madrid. España

Correspondencia:
Jose Luis Del Castillo Pardo de Vera
Hospital Universitario La Paz
Servicio de Cirugía Maxilofacial
Pº de la Castellana 261
28046 Madrid
Tlf. 917277336 - 606409021
E-mail: delcastillo6@hotmail.com

Recibido: 5-01-2003 Aceptado: 5-9-2003

Del Castillo-Pardo de Vera JL , Cebrián-Carretero JL, Gómez-García E. Ulcera crónica lingual inducida por lipoma de la cavidad oral. CASO CLINÍCO. Med Oral 2004;9:163-7. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834

RESUMEN

Aunque se trata de uno de los tumores benignos más frecuentes del organismo, el hallazgo de lipomas en la cavidad oral es un hecho inusual. En esta localización suelen presentar un crecimiento lento, indoloro y asintomático que puede dar lugar a tumoraciones redondeadas y bien definidas de gran tamaño. En estos casos son frecuentes los síntomas relacionados con la compresión de las estructuras vecinas.
En el presente trabajo estudiamos el caso clínico de un paciente en el que el lipoma intraoral fue el hallazgo definitivo tras el diagnostico diferencial exhaustivo de una úlcera crónica de la lengua y del suelo de la boca. La clave para el diagnóstico fueron las pruebas de imagen (TC y RNM) y el estudio citológico mediante punción aspiración con aguja fina. El tratamiento quirúrgico mediante extirpación del lipoma consiguió la curación de la úlcera.
Finalmente revisamos la bibliografía pertinente y más actual acerca de la clínica, el diagnostico y el tratamiento de los lipomas de la cavidad oral.

Palabras clave: Lipoma, úlcera crónica lingual, neoplasias cavidad oral.

INTRODUCCIÓN

El lipoma es un tumor benigno constituido por tejido graso maduro cuya característica fundamental es el crecimiento lento y asintomático, que se manifiesta clínicamente al causar desplazamiento y compresión en las estructuras adyacentes cuando alcanza un gran tamaño.

Aunque en términos globales es uno de los tumores más frecuentes del organismo, su localización dentro de la cavidad oral es excepcional, y en la literatura solo se encuentran referencias de casos aislados en los que lipomas -fundamentalmente de la mucosa yugal y la lengua- han alcanzado dimensiones tales que han causado deformidad de las partes blandas de la cara y la boca, e incluso han comprometido el desarrollo maxilo-mandibular provocando deformidades dentofaciales (1).

En el presente trabajo estudiamos un caso en el que el lipoma se manifestó al realizar el diagnostico diferencial de una úlcera crónica del borde lateral de la lengua y el suelo de la boca, que no mejoraba tras eliminar factores irritantes. Insistimos en el proceso diagnóstico que llevó al tratamiento quirúrgico curativo, y realizamos una revisión bibliográfica acerca de la clínica, comportamiento histológico, diagnóstico diferencial y tratamiento de los lipomas de cavidad oral.

CASO CLINÍCO

Se presenta el caso de un paciente varón de 74 años remitido por su odontólogo general al Servicio de Cirugía Maxilofacial para la valoración de una úlcera de meses de evolución en el borde lateral derecho de la lengua y el suelo de la boca, que no había remitido tras eliminar hábitos tóxicos -tabaco y alcohol- y tras realizar tallados de cúspides adyacentes que podían traumatizar a la zona ulcerada.

Los antecedentes personales del paciente incluían como datos mas relevantes alergia a los antibióticos beta-lactámicos y sus derivados, así como ciertos hábitos tóxicos, tabaco e ingesta moderada de alcohol, que el paciente había abandonado en los últimos meses.

La evaluación intraoral del paciente mostraba una deficiente higiene con ausencia de múltiples piezas dentarias. En el borde lateral derecho de la lengua y el suelo de boca, se apreciaba una úlcera indurada con márgenes bien definidos, de aproximadamente 2 cm de diámetro que resultaba discretamente dolorosa a la palpación, y que se asentaba en la región de contacto con el primer molar. Sin embargo, el dato más llamativo en la exploración intraoral era el engrosamiento difuso, blando y depresible del suelo de la boca, sin que se apreciase una masa palpable, que propulsaba la lengua hacia el paladar y que aumentaba la fricción con el primer molar. Dicho engrosamiento no había sido advertido por el paciente ni su familia, aunque causaba una cierta dificultad en la pronunciación de ciertos fonemas. El paciente no refería síntomas de disfagia ni disfonía.

En el exámen cervicofacial no apreciamos masas cervicales ni alteración de las glándulas salivales.

Las radiografias intraorales demostraron que no existían alteraciones dentales ni en los tejidos duros de la cavidad oral.

El paciente fue incluido en nuestro protocolo de úlcera crónica de la cavidad oral, y procedimos a realizar los exámenes complementarios.

En primer lugar decidimos evaluar las características histológicas de la úlcera y su extensión. Para ello, bajo anestesia local, realizamos una biopsia incisional, enviando un ojal de mucosa de 2 x 1 centímetros, que fue informada con el diagnóstico de úlcera crónica sin signos de especificidad.

Al mismo tiempo, y descartado el carácter maligno de la lesión, solicitamos una tomografía computarizada de la región cérvicofacial en la que se objetivó una tumoración encapsulada dentro de la musculatura lingual con características radiológicas de tejido graso. Para evaluar de forma más precisa las características de las partes blandas de la lesión y los tejidos circundantes, realizamos una resonancia magnética, en la que de nuevo aparecía una imagen bien delimitada, de bordes netos, con densidad homogénea de características de la grasa que rechazaba el músculo genihioideo hacia abajo sin infiltrarlo, y que se asentaba en el grosor de la musculatura lingual (figura 1).

Fig. 1. Corte sagital de la resonancia magnética nuclear, con una tumoración localizada en la lengua.
Sagital view of the MRI, with a swelling placed in the tongue.

Para confirmar definitivamente el diagnostico se procedió a realizar una punción-aspiración con aguja fina, que ofreció el diagnóstico de tejido graso sin alteraciones histológicas.

Dado que la úlcera no curaba, y que verosímilmente estaba causada por la propulsión de la lengua hacia la región de los molares provocada por la tumoración, decidimos su extirpación (figura2).

Fig. 2. Aspecto clínico de la lesión, de consistencia elástica. Nótese la úlcera lingual.
Clinical appearance of the lesion, of elastic consistency. Note the lingual ulcer.

Dicho procedimiento, que se llevó a cabo bajo anestesia general, consistió en una incisión en rafe medio, seccionando la mucosa y musculatura intrínseca hasta acceder a la masa, que se trataba de un lipoma encapsulado (figuras 3 y 4). Para el cierre del defecto, procedimos a la sutura de la musculatura intrínseca lingual con material reabsorbible y a la reparación mediante Z-plastia de la mucosa.

Fig. 3. Imagen intraoperatoria durante la extirpación quirúrgica de
la lesión, a través de una incisión en línea media.
Intraoperatory image during the surgical excision through
a midline incision.

Fig. 4. La lesión se extirpó quirúrgicamente bajo anestesia general.
The lesion was removed under general anaesthesia

El postoperatorio cursó sin complicaciones, y el paciente fue dado de alta con dieta suave por vía oral a las pocas horas de la cirugía. El resultado del estudio de la pieza quirúrgica fue de lipoma encapsulado (figura 5).

Fig. 5. Pieza quirúrgica.
View of the surgical specimen

La extirpación de la tumoración, y la reubicación de la lengua en su lecho posibilitaron la curación de la úlcera en pocas semanas. Gracias a la Z-plastia de la mucosa, y al abordaje a través de la línea media, el paciente no presentó ninguna secuela neurológica ni de motilidad lingual.

DISCUSIÓN

El caso aquí presentado, es interesante para cualquier cirujano que trabaje en la cavidad oral por dos motivos.

- En primer lugar plantea el diagnóstico diferencial de la úlcera crónica de la mucosa de la cavidad oral.

- Además presenta como agente causal de dicha úlcera el efecto masa causado por un tumor que no suele ser habitual en la cavidad oral

En la presente discusión nos centraremos más en el segundo aspecto del caso clínico, ya que lo que le confiere la peculiaridad es el hallazgo de un lipoma intraoral. Sin embargo, sirva de recordatorio para todos los especialistas cuyo campo de acción es la cavidad oral, que cualquier úlcera de más de 2 o 3 semanas de evolución que no responde a la retirada de factores irritantes, debe ser evaluada y probablemente biopsiada por un cirujano oral y máxilofacial, para descartar signos de malignidad (2, 3).

En lo que se refiere a los lipomas, aunque son tumoraciones muy frecuentes en otras partes del organismo, su presencia en la cavidad oral es excepcional (2), de manera que según diferentes series, no constituyen más allá del 4% de todos las neoformaciones en esta región (1, 4, 5). Dentro de la cavidad oral, su localización más común es la mejilla seguida por el suelo de la boca y la lengua. Allí, se presentan como tumoraciones sesiles o pediculadas, de color amarillento, cubiertas por una fina capa de mucosa (6). Suelen ser lesiones solitarias, como la presentada en el presente trabajo, y si son múltiples nos deben hacer sospechar padecimientos sindrómicos como la neurofibromatosis y síndrome de Gardner (7).

En cuanto a sus características epidemiológicas, suelen presentarse como lesiones de crecimiento lento que ocurren en la cuarta o quinta década de la vida (8), sin que exista una clara predilección sexual (9).

Aunque su etiología es desconocida, se han sugerido factores como traumatismos, infección, irritación crónica y alteraciones hormonales (10).

En cuanto al curso clínico, los lipomas de la cavidad oral suelen ser asintomáticos. En los casos como el aquí presentado parece ser que provienen del tejido subcutáneo subyacente al milohioideo, desde donde se hernian a través de sus fibras, para aparecer superficialmente en el suelo de la boca cuando alcanzan un cierto tamaño (7). En otras ocasiones pueden ocasionar sintomatología dolorosa debido a infecciones ocasionadas por traumatismos accidentales (por ejemplo, con dentaduras mal ajustadas), o bien alteraciones en la función masticatoria respiratoria o deglutoria (1). Finalmente, en situaciones excepcionales pueden presentarse como deformidades dentofaciales con mordida abierta debido al crecimiento excesivo de la neoformación (1).

En lo que se refiere al diagnóstico, este suele ser evidente al realizar una punción en la que se demuestra tejido adiposo maduro (9). En las pruebas de imagen, estos tumores también toman una apariencia característica. Así, en el TAC presentan una densidad que va desde 83 a 143 unidades Hamsfield, con márgenes pocos definidos, que desplaza los músculos y el tejido cercano. En la ecografía se presentan como masas hipoecoicas, mientras que en la resonancia magnética se presentan como masas hiperintensas en T1-T2 (11).

Con estas características el diagnóstico diferencial debe hacerse con la ránula, el quiste dermoide, el quiste del conducto tirogloso, el adenoma pleomorfo y el Ca. Mucoepidermoide (6). Como ya ha sido comentado, el diagnóstico definitivo lo dará la anatomía patológica, donde aparecen adipocitos maduros embebidos en un estroma de tejido conectivo y rodeados por una fina cápsula fibrosa (1, 9). En este sentido encontramos dos tipos microscópicos: una forma bien circunscrita superficial, y una forma intramuscular invasiva. Aunque algunos tipos pueden presentar atipia, la transformación maligna franca es inexistente (7).

Ahora bien, existen formas malignas per se que pueden simular un lipoma. Estos tumores son los liposarcomas, y en muchas ocasiones, si apreciamos un comportamiento más agresivo en una tumoración sospechosa de lipoma, será útil para diferenciar entre lesiones benignas y malignas la detección inmunohistoquímica de la proteina ap-2 (9).

El tratamiento del lipoma es quirúrgico, mediante excisión amplia con un manguito de tejido sano para prevenir la recurrencia local. La extirpación completa de los mismos manteniendo la integridad de todas las estructuras vecinas constituye el tratamiento de elección de este tipo de tumores, siendo rara y excepcional la recurrencia al cabo de los años. Esto es más necesario en las formas más invasivas que tienen mayor tendencia a recurrir (12).

BIBLIOGRAFÍA/REFERENCES

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