Infecciones orofaciales de origen odontogénico

José Luis Gutiérrez Pérez ⁽¹⁾, Evelio José Perea Pérez ⁽²⁾, Manuel Mª Romero Ruiz ⁽³⁾, José Antonio Girón González ⁽⁴⁾

(1) Médico Estomatólogo. Cirujano Oral y Maxilofacial. Jefe del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla.
Profesor Titular Vinculado de Cirugía Bucal y Director del Máster Universitario de Cirugía Bucal. Facultad de Odontología, Universidad de Sevilla
(2) Catedrático Director del Departamento de Microbiología. Facultades de Medicina y Odontología. Universidad de Sevilla
(3) Médico Estomatólogo. Máster en Cirugía Bucal. Profesor del Máster Universitario de Cirugía Bucal de la 
Facultad de Odontología de Sevilla y del Equipo Docente de Cirugía Bucal. Facultad de Odontología, Universidad de Sevilla
(4) Médico especialista en Medicina Interna. Profesor Titular del Área de Medicina, Departamento de Medicina de la 
Universidad de Cádiz. Vinculado al Hospital Puerta del Mar de Cádiz, Servicio de Medicina Interna. España

Correspondencia: 
Dr. José Luis Gutiérrez Pérez 
E-mail: jlgp@us.es

Recibido: 9-05-20043 Aceptado: 16-11-2003

Gutiérrez-Pérez JL, Perea-Pérez EJ, Romero-Ruiz MMª, Girón-Gonzá-lez JA. Infecciones orofaciales de origen odontogénico. Med Oral 2004;9:280-7. © MEDICINA ORAL S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834

 

RESUMEN

La naturaleza polimicrobiana de las infecciones odontógenas así como la heterogeneidad de los cuadros clínicos asociados son consecuencia de la diversidad de la microbiota bucal y de la complejidad anatómica y funcional de la cavidad oral. Así mismo, estos procesos pueden dar lugar a múltiples complicaciones que pueden limitarse a afecciones locales o derivar hasta compromisos sistémicos.
En el tratamiento farmacológico de estas infecciones es crucial la elección del antibiótico y la pauta posológica más eficaces. La farmacodinamia proporciona los parámetros que hacen posible valorar como varía la actividad de los antibióticos en función del tiempo.
Como norma general, en el manejo inicial de las infecciones orofaciales en el adulto, incluidas las infecciones odontógenas, se utilizará amoxicilina/ac. Clavulánico en dosis de 875 mg de amoxicilina y 125 mg de ac. clavulánico pautado cada 8 horas. El cumplimiento terapéutico es clave para evitar la aparición de resistencias, por lo que se ha de maximizar la aceptación por parte de los pacientes. En este sentido se ha demostrado que la nueva presentación de 2000/125 mg de Augmentine Plus pautado cada 12 horas tanto en profilaxis como tratamiento disminuye significativamente la tasa de complicaciones infecciosas derivada de la extracción del tercer molar.

Palabras clave: Infecciones odontógenas, amoxicilina/ac clavulánico, CMI, betalactámicos.

Este artículo resume las ponencias presentadas en el Curso de Infecciones Orofaciales celebrado el 28-29 de noviembre de 2003 en Sanlúcar de Barrameda, Cádiz.

INTRODUCCIÓN

La heterogeneidad de los cuadros clínicos agrupados bajo el término "infecciones orofaciales" viene determinada tanto por la complejidad morfológica de la cavidad bucal, así como por la encrucijada anatómica y funcional que representa. Así, se distinguen múltiples y variables formas de infecciones odontógenas, periodontales, periimplantarias etc. La elevada incidencia de algunos de estos cuadros confiere gran importancia y actualidad a estas patologías. Concretamente, las infecciones odontógenas resultan de especial interés debido a la intensidad local de los síntomas y el riesgo asociado de pérdida de piezas dentarias y compromisos sistémicos a nivel retrofaríngeo, sinusal, cardiaco, articular, etc.

En aquellas ocasiones en que el tratamiento farmacológico está indicado, éste puede limitarse a un enfoque meramente complementario o bien buscar el control del agente infeccioso. La aproximación etiológica y curativa es la que en última instancia proporcionará la eliminación definitiva del agente causal. Por lo tanto, resulta de gran importancia que el profesional de la medicina odontológica conozca los aspectos farmacodinámi-cos, farmacocinéticos y microbiológicos inherentes a la quimioterapia antibacteriana de estas infecciones.

La gran variedad anatómica y tisular existente en la cavidad bucal, entre otros factores, hace posible la convivencia de diferentes ecosistemas microbianos, cada uno con características metabólicas y nutricionales específicas y todos ellos conviviendo dentro de un delicado equilibrio ecológico. Por otro lado, la proporción de las distintas especies bacterianas varía en función de diversos factores tales como, edad, dieta, higiene oral, presencia de caries o de enfermedad periodontal, tratamiento antimicrobiano previo y/o concomitante, estado de inmunosupresión y determinados factores genéticos y raciales (1, 2). En conjunto, en la boca existe una microbiota saprofita endógena compuesta por más de 500 especies bacterianas (3). Los géneros Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium y Actinomyces representan más del 80% de toda la microbiota cultivable y algunos de ellos son productores de betalactamasas, lo que supone el principal problema en el tratamiento con antibióticos betalactámicos (1). No es frecuente aislar bacilos gramnegativos facultativos en adultos sanos y su detección suele venir condicionada por factores como edad avanzada, enfermedad periodontal activa, inmunodepresión, etc. (4).

Aunque pueden aislarse en toda la boca, distintas bacterias presentan un marcada predilección por determinados nichos ecológicos. La acumulación de microorganismos en los distintos tejidos bucales y la consiguiente formación de placa bacteriana dependen de múltiples factores entre los que cabe citar factores fisicoquímicos, fundamentalmente características cualitativas y cuantitativas de la saliva , mecánicos (frecuencia y técnicas de cepillado, estado de higiene bucal,…) y de interacción con el huesped (adhesión a la mucosa o el esmalte, mecanismos inmunológicos,…).

La naturaleza polimicrobiana de las infecciones odontógenas favorece que se produzcan fenómenos de simbiosis y de sinergia bacteriana. Generalmente, el proceso infeccioso estará desencadenado a partir de caries que progresan a través del esmalte y la dentina hasta invadir la pulpa dentaria. Hasta el inicio de la pulpitis, las bacterias implicadas serán principalmente aerobias. Sin embargo su proliferación originará condiciones de anaerobiosis y la necrosis del paquete vasculonervioso pulpar, creándose así condiciones favorables para el crecimiento de bacterias anaerobias facultativas y, posteriormente, de anaerobias estrictas principales responsables de los procesos infecciosos que afectan, entre otras localizaciones, a los planos profundos cervicofaciales.

Para poder realizar un manejo eficaz de estos procesos resulta fundamental la realización de una correcta y completa historia clínica que proporcione suficiente información, con el objeto de descartar y/o identificar patologías de base o procesos silentes concomitantes que puedan agravar o enmascarar la situación en sus primeros estadios, con el fin de realizar una aproximación diagnóstica y etiológica lo más exacta posible. Con respecto a los aspectos terapéuticos, resulta esencial el momento en el que se instaura el tratamiento del proceso infeccioso, ya que en las situaciones de procesos patológicos prolongados y/o cronificados, el manejo terapéutico de las especies que han ido evolucionando hasta crear un estado de anaerobiosis estricto resulta mucho más complejo y tedioso. La variabilidad y complejidad inherente a la microbiota bacteriana hacen que las posibles estrategias de tratamiento estén sujetas a condicionan-tes completamente distintos dependiendo de la fase en que se encuentre el proceso infeccioso. Así, se podrá emplear un enfoque terapéutico-odontológico, farmacológico o quirúrgico o una aproximación que sincronice las tres anteriores en distintos momentos y con mayor o menor intensidad.

El carácter polimicrobiano de las infecciones odontógenas justifica la utilización y combinación de antibióticos de amplio espectro con actividad frente a bacterias aerobias y anaerobias.

Tradicionalmente, se han utilizado antibióticos betalactámicos como penicilina, ampicilina y amoxicilina en el tratamiento de las infecciones odontógenas debido a que su espectro de actividad presenta especial coincidencia con las bacterias de la cavidad bucal, tanto aerobias como anaerobias (5). Sin embargo, estos agentes se han dejado de utilizar de forma aislada como consecuencia de la aparición en los últimos años de cepas productoras de betalactamasas que justifican las resistencias a los antibióticos betalactámicos y, por tanto, el fracaso terapéutico (6,-8). La asociación de un antibiótico betalactámico con un agente inhibidor de betalactamasas, como la amoxicilina con ácido clavulánico, reestablece la actividad de la primera frente a dichas bacterias (9,10). Actualmente, la combinación amoxi-cilina/ ác.clavulánico está considerada como un antibiótico de primera línea en el tratamiento de las infecciones odontógenas gracias a su amplio espectro de actividad (10).

ETIOPATOGENIA Y EVOLUCION DE LA INFECCION ODONTOGENA

La sintomatología aguda que presenta un paciente con infección de origen odontogénico origina, entre otros, signos como tumefacción, dolor, induración, trismus, odinofagia e incluso cuadros sistémicos de afectación grave cuando determinadas infecciones progresan y evolucionan de forma descontrolada.

Como se ha mencionado anteriormente, la causa más frecuente de infección odontógena es la caries, la cual conduce a una necrosis pulpar y, posteriormente, a un absceso periapical o a una periodontitis apical aguda. Existen otras causas menos frecuentes como la invasión de la pulpa dental por canalículos secundarios a partir del ligamento periodontal o desde el ápice en los casos de enfermedad periodontal activa. Es necesario tener en cuenta también las inoculaciones microbianas producidas en el paquete vasculonervioso secundarias a traumatismos dentofaciales, pequeños traumas repetidos por maloclusiones dentarias o bruxismo, estas últimas más habituales en ancianos. Una vez que se establece la infección periapical, ésta tiende a expandirse por las vías de salida que ofrecen menor resistencia. Lo más frecuente es que se extienda hacia la cortical ósea vestibular una vez que el componente infeccioso, inicialmente subperióstico, haya roto esta membrana originando un absceso a este nivel que suele evolucionar originando una fístula vestibular. En otras ocasiones, el componente infeccioso se propaga hacia espacios profundos cervicofaciales a través de las aponeurosis musculares y tejidos blandos, complicando la evolución del proceso y originando abscesos a este nivel. Si este tipo de celulitis que afecta a espacios profundos evoluciona de forma descontrolada, puede consolidar el proceso con consecuencias letales debido a la proximidad de la cavidad bucal con los espacios deglutorios, respiratorios y mediastínicos, hecho del cual se deriva la consecuencia del tratamiento precoz de este tipo de infecciones .

COMPLICACIONES DE LA INFECCION ODONTOGENA

Las infecciones odontógenas pueden extenderse hacia espacios anatómicos vecinos por contigüidad o bien diseminarse vía hematógena hacia otras localizaciones, dando lugar en ambos casos, a complicaciones de naturaleza sistémica.

Las complicaciones por extensión directa de estas infecciones son, entre otras, sinusitis maxilar, infecciones intracraneales, osteomielitis de los maxilares, tromboflebitis yugular supurada, erosión carotídea, etc, dependiendo del área anatómica afectada en concreto, siendo la afección del mediastino la que puede conducir a la muerte del paciente.

En concreto, la osteomielitis a nivel mandibular puede aparecer como consecuencia de un proceso infeccioso periapical no controlado, aunque existen una serie de factores predisponentes, fundamentalmente todos aquellos relacionados con un estado de inmunosupresión.

En los casos de mediastinitis, así como de erosión de una arteria carotídea, ambas suponen complicaciones de desenlace fatal, ya que, durante su curso, comprometen tanto la vasculariza-ción cerebral, como la viabilidad de las vías respiratorias. Los procedimientos dentales se asocian con frecuencia a bacteriemias transitorias en las que se ven involucrados microorganismos que se pueden asentar sobre las válvulas cardíacas o sobre dispositivos protésicos, desembocando en procesos de endocarditis bacteriana en infecciones de dichos dispositivos. Las bacteriemias se puede asociar prácticamente a cualquier manipulación interna, incluyendo los tratamientos dentales, de ahí la recomendación de la profilaxis ante determinados procedimientos dentales con el fin de evitar complicaciones por diseminación de la infección vía hematógena. De hecho se han comunicado casos de bacteriemias transitorias asociadas al simple consumo de chicle o al simple cepillado dental, aunque normalmente sin ninguna repercusión clínica.

La profilaxis estándar se realiza con amoxicilina en dosis de 2g vía oral (en adultos) 60 minutos antes de realizar alguno de estos procedimientos (11). Cuando no sea posible su administración oral, se recomienda aplicar ampicilina 2g intramuscular (en adultos) o intravenosa 30 minutos antes, mientras que en los casos de hipersensibilidad a los betalactámicos se utilizarán como alternativa clindamicina, claritromicina, o cefalosporina tipo cefalexina.

Ante cualquiera de los siguientes aspectos, el paciente con infección odontógena ha de ser derivado al hospital:

- aparición de trismus

- dificultad respiratoria

- trastornos fonatorios o deglutorios

- sospecha de afectación de espacios anatómicos profundos

- afectación progresiva del estado general del paciente (fiebre alta y malestar)

- respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio previo

FARMACODINAMIA ANTIBIOTICA

Dentro de la farmacología, la farmacocinética se ocupa del estudio de la absorción, distribución, metabolismo y eliminación de los fármacos; factores que, junto a la posología, determinan la concentración del fármaco en el suero y en los tejidos a lo largo del tiempo y, por lo tanto, la intensidad y duración del efecto terapéutico. Éste también depende de la biodisponibilidad del agente, es decir de la fracción inalterada de un fármaco que llega a la circulación sistémica,  tras su administración por cualquier vía.

La farmacodinamia antibiótica interrelaciona las concentraciones plasmáticas de un antibiótico y su actividad antimicrobiana frente a un determinado microorganismo. En el estudio y predicción de la actividad antibiótica de determinados agentes, se suelen emplear curvas de concentración plasmática en función del tiempo. Estas curvas representan la farmacocinética del antibiótico, de forma que a tiempo "0" no existe todavía antibiótico en sangre; el trazado asciende desde la administración hasta alcanzar la concentración plasmática máxima; a continuación, el antibiótico comienza a ser eliminado y la curva desciende hasta alcanzar un punto en el que los niveles de antibiótico no son ya detectables. En estas gráficas también es habitual representar el valor de la "Concentración Mínima Inhibitoria" o CMI(12), obtenida por diversos métodos en el laboratorio de microbiología a partir de cultivos del patógeno. De esta manera, estas curvas pueden utilizarse para determinar en qué medida y durante cuánto tiempo los niveles plasmáticos de antibiótico se encuentran por encima de la CMI, lo cuál se utiliza para predecir en primera instancia la eficacia de penicilinas, cefalosporinas, eritromicina, claritromicina y clindamicina. Otro parámetro farmacodinámico de extraordinaria importancia a la hora de predecir la eficacia de algunos antibióticos es el "Área Bajo la Curva partido por la CMI (ABC/CMI). Fig. 1

 

Si la curva de concentración queda notablemente por encima de la CMI, y suponiendo una cinética similar en el foco de infección, es razonable esperar que el antibiótico sea eficaz frente al patógeno.

Otro parámetro farmacodinámico empleado es el cociente Cmax/CMI. La posibilidad de obtener éxito terapéutico en el tratamiento de infecciones por bacterias gramnegativas con aminoglucósidos y fluorquinolonas se ha puesto en relación con cocientes Cmax/CMI >8.

Se entiende por EPA (Efecto Post Antibiótico) el período de tiempo en el que perdura la inhibición del crecimiento bacteriano, tras una exposición de un microorganismo a un antimicrobiano y una vez que éste ha desaparecido. No se ha de confundir este efecto con el que puedan ejercer concentraciones subinhibitorias de antimicrobiano, ya que el EPA es posterior a las mismas.

El mecanismo subyacente del EPA no es bien conocido y su duración aumenta con las concentraciones de antibiótico y con la prolongación de la exposición del microorganismo al mismo. Los antibióticos que tienen un EPA prolongado permiten una dosificación más espaciada o discontinua.

Los parámetros farmacodinámicos que se relacionan con la eficacia bacteriológica y la eficacia clínica varían en función del antibiótico. Es importante tener en cuenta estos parámetros a la hora de elegir el antibiótico y la pauta posológica más adecuada del mismo con objeto de obtener la máxima capacidad de erradicación y el mínimo potencial para desarrollar resistencias. Algunos antibióticos presentan una acción mantenida, por lo que no es necesario superar en gran medida la CMI. Otros agentes se caracterizan por disponer de un prolongado efecto post-antibiótico, alterando las estructuras de la bacteria y la síntesis de las proteínas de forma duradera, con lo que el efecto inhibitorio persiste a lo largo de un periodo de tiempo mayor.

Según su actividad y la duración de su efecto, los antimicrobianos se clasifican en dos grandes grupos: concentración-dependientes y tiempo-dependientes.

-Antimicrobianos concentración-dependientes

Este primer grupo estaría representado por los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas fundamentalmente, aunque también forman parte del mismo los cetólidos, la azitromicina y la vancomicina (13).

Se trata de antibióticos con un prolongado efecto post-antibiótico y cuyo efecto bactericida máximo, acontece cuando las concentraciones séricas del antibiótico son cuatro veces superiores a la CMI.

El mayor efecto de estos agentes se consigue alcanzando picos séricos máximos muy altos por medio de una única dosis diaria (la cual comporta una eficacia similar a la del esquema clásico de dosificación, pero con menores coste y toxicidad). Lo deseable en este grupo es que la dosificación obtenga una concentración de antibiótico como mínimo 10 veces la CMI durante las primeras 24 horas.

-Antimicrobianos tiempo-dependientes

A este segundo grupo pertenecen fundamentalmente los betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas), aunque también lo hacen los macrólidos (eritromicina, claritromicina) y la clindamicina.

Se caracterizan por mantener concentraciones ligeramente superiores a la CMI durante el mayor tiempo posible. En este grupo de antibióticos, las concentraciones mayores de 4-5 veces la CMI no se traducen, generalmente, en un mayor efecto bactericida. Por este motivo, es importante administrar estos antibióticos con una posología acorde con las características farmacodinámicas, tanto en relación a su dosis como al número de tomas (14).

En estos casos, el éxito terapéutico requiere prescribir una dosis mantenida o un preparado de liberación lenta que garantice que la concentración de antibiótico superará la CMI del patógeno durante el intervalo entre dosis; si se supera a lo largo del 40-50% del intervalo entre dosis se conseguirá un efecto bactericida, consiguiendo una buena eficacia bacteriológica (erradicación) y, en consecuencia, una buena eficacia clínica.

ENFERMEDAD PERIODONTAL

Tanto la enfermedad periodontal como la periimplantaria presentan una etiología bacteriana, por tanto, su tratamiento será el mismo que para las infecciones odontógenas: odontológico, farmacológico (antibiótico) y quirúrgico.

Las bacterias acantonadas generan mecanismos a distancia de índole inmunopatogénica que guardan relación con la diabetes, la enfermedad coronaria o los recién nacidos de bajo peso, por lo que se instaura inicialmente una antibioterapia empírica (15). Los cultivos posteriores permitirán conocer si el antibiótico administrado es el correcto o no y, en función de ello, tomar las decisiones oportunas.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA INFECCION ODONTOGENA

Se debe realizar una toma de cultivo lo antes posible con el fin de conocer la composición de la microbiota causal de la infección y la identidad exacta de los microorganismos presentes. De esta forma, se podría rectificar el tratamiento antibiótico empírico en caso de que no sea adecuado, o bien continuar con él si es apropiado para los patógenos causantes de la infección.

Actualmente, el antibiótico recomendado en las infecciones orofaciales es amoxicilina/ác.clavulánico debido, entre otras características, a su facilidad de administración y a su acción bactericida, especialmente frente al grupo de los Streptococcus.

La pauta general para el manejo inicial de las infecciones orofaciales en el adulto, incluidas las infecciones odontógenas, es amoxicilina/ac. clavulánico en dosis de 875 mg manteniendo 125 mg de ácido clavulánico en pautas cada 8 horas, con lo que se logra superar durante mayor tiempo la CMI, aumenta la superficie del área bajo la curva y mejora el perfil de curación de los pacientes, al tiempo que se genera un número menor de resistencias. Con la nueva dosificación de 2.000/125 mg de Augmentine Plus, pautado cada 12 horas, se reducirá el número de administraciones diarias, con la consiguiente mejora del cumplimiento, a la vez que se consiguen concentraciones más adecuadas frente a los patógenos responsables de la infección. Recientemente se ha presentado un estudio en el que se evaluaba la eficacia de amoxicilina/ácido clavulánico 2.000/125 mg en la prevención de complicaciones infecciosas tras la extracción del tercer molar. En este estudio se comparó amoxicilina/ácido clavulánico 2.000/125 mg en profilaxis (una dosis antes de la cirugía), amoxicilina/ácido clavulánico 2.000/125 mg en tratamiento (una administración cada 12 horas durante 5 días siguiendo a la intervención) y placebo. La administración de amoxicilina/ácido clavulánico 2.000/125 mg tanto en profilaxis como en tratamiento disminuyó significativamente la tasa de complicaciones infecciosas derivada de la extracción del tercer molar comparada con placebo (5,3% en el grupo de profilaxis, 2,7% en el grupo de tratamiento y 16% en el grupo de placebo; p > 0,007). Adicionalmente se produjo una también una resolución más rápida de los síntomas (p < 0,002) y una reducción en el consumo de analgésicos (p < 0,003) en los grupos que recibieron el antibiótico (16).

En las infecciones graves puede administrarse amoxicilina/ác. clavulánico por vía parenteral. En casos de hipersensibilidad, la alternativa sería la clindamicina asociada con un aminoglicósido.

Existen casos especiales, como la población de mujeres embarazadas, en los que se puede pautar amoxicilina como tratamiento empírico, sin añadir ácido clavulánico hasta no disponer de un antibiograma.

Otros factores a considerar en el tratamiento

Por otra parte, es necesario tener encuentra las características individuales de cada paciente (edad, talla, peso, estado inmunológico, etc.) y la localización y naturaleza del foco infeccioso, pues las concentraciones y tipo de antiobiótico variarán, fundamentalmente, en función de ambos factores.

Otro aspecto importante a tener en cuenta son los mecanismos de resistencia del microorganismo, independiente de que sean expresados o no por parte de la bacteria patógena, con el fin de adelantarse a un posible fracaso terapéutico.

En la actualidad, existen otros puntos a considerar como las llamadas funciones sociales. Es decir, es importante que el paciente sufra el menor número de efectos secundarios posible y que se minimice el impacto medioambiental. Por ejemplo, las quinolonas no se metabolizan y se eliminan sin sufrir cambios, sin embargo, los betalactámicos se degradan y tienen un efecto menor en el medio ambiente.

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