Consideraciones en el diagnóstico de psoriasis oral: Presentación de un caso clínico

Dante A. Migliari ⁽¹⁾, S.S. Penha ⁽¹⁾, M. M. Marques ⁽¹⁾, R. W. Matthews ⁽²⁾

(1) Departamento de Diagnóstico Oral y Cirugía dental , Universidad de Sao Paulo Escuela de Cirugía dental
(2) Bristol, Reino Unido

Correspondencia: 
Dante A. Migliari 
Universidad de São Paulo, Faculdad de Odontologia, 
Departamento de Estomatologia, Disc. de Semiologia 
El Av. Prof. Lineu Prestes, 2227, Cidad Universitária, 
São Paulo, SP - Brasil 05508-900 
Teléfono y Fax: + 55 - 11 - 3864 1372
E-mail: damiglia@usp.br

Recibido: 7-09-2003 Aceptado: 14-10-2003

Migliari DA, Penha SS, Marques MM, Matthews RW. Consideraciones en el diagnóstico de psoriasis oral: Presentación de un caso clínico. Med Oral 2004;9:300-3.  © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834

RESUMEN

Este artículo comenta las dificultades de hacer un diagnóstico definitivo de psoriasis oral basado en la evidencia clínica e histológica. Se presenta un joven varón negro con múltiples lesiones que muestran erosiones, fisuras y escaras amarillentas en el borde bermellón de ambos labios. También tenía áreas eritematosas-erosivas en la encía, una lengua fisurada que mostraba áreas grisáceas en su superficie ventral, lesiones blanquecinas y lesiones longitudinales en el paladar duro junto lesiones entrelazadas en el paladar blando. Las biopsias del labio inferior , la encía y el paladar blando mostraron hiperqueratosis, espongiosis, acantosis, y elongación de las crestas epiteliales. Además, se observaron micro-abscesos intraepiteliales de Munro. Estos resultados son coincidentes con psoriasis oral. No tenía las lesiones cutáneas típicas ni una historia familiar de psoriasis.

Palabras clave: Diagnóstico, lesiones orales, lesiones psoriasiformes orales, psoriasis.

INTRODUCCION

La psoriasis es una enfermedad frecuente de la piel, que afecta a hombres y mujeres igualmente, siendo más prevalente en los caucasianos; en un cincuenta por ciento de los casos aparece antes de la segunda década de la vida (1–4). La etiología de la enfermedad es desconocida pero tiene un fuerte componente hereditario (4).

La existencia de verdaderas lesiones de psoriasis en la mucosa oral se discute. Los problemas en el diagnóstico de psoriasis oral se plantean por que no se puede hacer ninguna distinción histologica entre la psoriasis oral y otras enfermedades orales como la lengua geográfica, la estomatitis geográfica, y las lesiones orales del síndrome de Reiter (5-7). No hay ningún acuerdo general además, acerca de lo que puede describirse como una verdadera lesión de psoriasis oral (1,4,7,8). A pesar de estas dificultades, hay algún acuerdo entre los autores de que la psoriasis oral, aunque rara, ocurre y el mejor diagnóstico es el curso clínico de las lesiones orales junto con las lesiones de la piel y apoyado por la histología (7–10).

La literatura inglesa informa sólo de 9 casos de psoriasis que presentan exclusivamente lesiones orales (2,9,11–15). Nosotros informamos de un caso que presentó lesiones orales múltiples que muestran rasgos histologicos de psoriasis pero ninguna historia familiar o lesiones en piel coexistentes.

CASO CLINICO

Un varón negro 13 años de edad acudió a la clínica de Medicina Oral, a la división de dermatología del Hospital Clínico, de la Escuela de Medicina de la Universidad de São Paulo , para valorar la escaras que tenía en sus labios durante 4 años. Un examen del borde bermellón del labio superior e inferior mostraba que estaban eritematosos, fisurados y con escaras amarillentas. El inferior estaba ligeramente hinchado (Fig. 1). 

Intraoralmente había edema y eritema generalizado en la encía marginal e interproximal, y áreas de erosión en la encía. La higiene oral era pobre. La lengua estaba fisurada y presentó áreas grisáceas en la superficie ventral. El paladar duro tenía una superficie blanquecina asociada con surcos longitudinales estrechos y el paladar blando presentaba lesiones blancas que se disponían como lineas entrecuzadas, con un patrón circinado. (Fig.2). El examen de la piel reveló papulas pequeñas en los muslos y en la zona inferior del tronco. Todas las lesiones eran asintomáticas. Su historia médica, social y familiar no tenían trascendencia. El paciente no era fumador. El recuento sanguíneo del paciente era normal y la serología para la sífilis era negativa. Se realizaron biopsias del borde bermellón del labio inferior del paladar blando, de la encía y del muslo.

Histológicamente, el labio y tejidos de mucosa oral mostraron un modelo coincidente con la psoriasis (Fig.3). La biopsia del muslo mostró sólo una hiperqueratosis superficial y acantosis sin ningún rasgo de psoriasis. Las biopsias del labio, paladar y encía mostraron hiperplasia del epitelio y acantosis. Las crestas epiteliales coalesían en las bases con elongación, edema y presencia de capilares pequeños dilatados rodeados por un denso infiltrado inflamatorio. Se observó espongiosis del epitelio y algunas áreas de acantosis. Existían micro-abcesos de Munro dentro de un epitelio paraqueratósico y pequeñas pústulas espongiformes ocasionales. Ningún granuloma fue observado. La tinción con ácido periódico de Schiff (PAS) para las hifas era uniformemente negativa.

Se comenzó un programa de mejora de higiene oral. Los tratamientos iniciales con un derivado de la Vitamina A y esteroides tópicos mostraron ineficacia y por consiguiente fueron retirados. Como el paciente no refería sintomatología de las lesiones no se consideró necesaria ninguna medicación. El paciente se revisó regularmente durante 3 años. Durante este período el aspecto clínico de las lesiones de la mucosa oral permanecieron inalterados. La mejora de la apariencia de las lesiones del labio se logró con una crema labial hidratante. Las lesiones cutáneas permanecieron inalteradas y no hubo ningún signo de psoriasis cutánea en este período.

DISCUSION

Muchos autores proponen un criterio estricto para el diagnóstico de psoriasis oral. El curso clínico de las lesiones orales debe ser paralelo al de las lesiones en piel (7,9,16). También ha sido considerado de gran importancia, una historia familiar positiva y un HLA presente para el diagnóstico de psoriasis oral (2,9,14,15). Los antígenos HLA más frecuentemente asociados con psoriasis son B13, B17, B37, Cw4 y Cw6 (3,4,14,16).

La tipificación del HLA en este paciente no fue posible.

Otras enfermedades como la lengua geográfica, estomatitis geográfica y el síndrome de Reiter, histológicamente similares a la psoriasis deben excluirse (6,14,16). En este caso el síndrome de Reiter se excluyó porque el paciente no tenía ningún otro síntoma de la tríada asociada con este síndrome. Las biopsias orales mostraron un modelo psoriasiforme, pero la apariencia clínica de las lesiones no era de estomatitis geográfica. También se excluyeron la candidiasis oral y la sífilis secundaria que pueden parecerse a la psoriasis. No se encontraron hifas fúngicas. Las lesiones del labio y la lengua fisurada semejan el síndrome de Melkersson-Rosenthal pero no había confirmación histológica. La clínica y los resultados de la histología de este caso hicieron pensar, en un diagnóstico de psoriasis oral . Contra este diagnóstico, sin embargo, estaba la ausencia de lesiones en piel, la falta de una historia familiar de psoriasis y la ausencia de tipificación de HLA. De los 9 casos que se informan en la literatura que presentan psoriasis oral sin lesiones cutáneas, sólo 2 de ellos (14,15) cumplían cuatro de los cinco criterios diagnósticos basados en la histopatología, la historia familiar, la tipificación de HLA y el descartar procesos histológicamente similares.

CONCLUSION

Nuestro caso demuestra las dificultades de hacer un diagnóstico de psoriasis basado exclusivamente en lesiones en mucosa oral y labio. El examen histológico de tres zonas orales diferentes mostraron rasgos de psoriasis, ningúno de candidiasis ni otros aspectos clínicos como el síndrome de Reiter, lengua geográfica y estomatitis geográfica. Nuestra conclusión es que este es un caso de psoriasis oral sin historia familiar identificada y lesiones cutáneas solo en el límite del bermellón de los labios.

Agradecimientos:

Nos gustaría agradecer a Dr. Myrian N. Sotto, Patólogo Médico y Profesor del Servicio de Dermatología del Hospital Clínico, de la Universidad de São Paulo Escuela de Medicina, por su ayuda amable con el material de histología. Nosotros también agradecemos la ayuda de Dr John Eveson, el Lector en la Patología Oral, de la escuela dental, de la Universidad de Bristol , REINO UNIDO, por su evaluación de las muestras de las biopsias.

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