Valoración del riesgo médico en la consulta dental mediante la encuesta EMRRH

Lucy Chandler Gutiérrez ⁽¹⁾, Angel Martínez-Sahuquillo ⁽²⁾, Pedro Bullón Fernández ⁽³⁾

(1) Profesora Colaboradora de Periodoncia
(2) Profesor titular de Medicina Bucal
(3) Catedrático de Medicina Bucal y Periodoncia. Universidad de Sevilla. España

Correspondencia: 
Lucy J. Chandler Gutiérrez 
C/ Puerto de Envalira, nº4 
41006 Sevilla. 
Tfno: 95 4641622 
E-mail: lucychandler@supercable.es

Recibido: 14-03-2004 Aceptado: 29-05-2004

Chandler-Gutiérrez L, Martínez-Sahuquillo A, Bullón-Fernández P. Valoración del riesgo médico en la consulta dental mediante la encuesta EMRRH. Med Oral 2004;9:309-20.  © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834

 

RESUMEN

Fundamento: debido a que cada vez hay una población de mayor edad y debido a las nuevas técnicas médicas y odontológicas, el número de complicaciones médicas durante el tratamiento dental tiende a aumentar. Para evitar estas complicaciones, debe realizarse una historia clínica apropiada a todos los pacientes. La búsqueda de un cuestionario apropiado, que cubra adecuadamente todas las posibilidades, es por tanto necesario. Material y método: en este trabajo se utilizó la encuesta EMRRH, propuesta por un grupo de investigadores europeos, para estudiar la prevalencia de los antecedentes médicos en una población que acude a la consulta dental solicitando tratamiento. Resultados: un total de 716 pacientes fueron registrados, de estos, 219 pacientes tenían algún antecedente médico de interés. Existían diferencias estadísticamente significativas entre la edad media de la población con y sin antecedentes médicos (p<0’0005). En segundo lugar, del 30’6% de la población con antecedentes médicos (N=219), diferenciamos aquellos pacientes que podían tener un riesgo bajo, medio y alto de complicaciones a la hora del tratamiento dental. Se obtuvo que el 17’31% de los pacientes fueron clasificados como riesgo ASA II; el 9’49% como ASA III, y el 2’51% como ASA IV. Dentro de las patologías, la de mayor frecuencia fue la hipertensión (13’8%), seguida de las alergias medicamentosas (8’37%), palpitaciones (7’82%), patología respiratoria (5’16%) y diabetes (4’3%). Conclusión: de todo esto podemos deducir la gran importancia de la realización de una detallada historia clínica, ya que podríamos alterar gravemente la salud del paciente con nuestro tratamiento dental.

Palabras clave: Riesgo ASA, historia clínica, antecedentes médicos.

INTRODUCCION

Los avances en la Medicina han dado lugar que el paciente tenga una mayor esperanza de vida y muchas enfermedades son controladas mediante un tratamiento de mantenimiento. Esto hace que los enfermos estén tomando gran cantidad de medicación durante mucho tiempo. La medicación no es capaz de curar del todo, sino que cronifica la enfermedad. Esto significa que aquellos pacientes “aparentemente saludables”, pero con antecedentes médicos importantes, tengan una calidad de vida adecuada y puedan necesitar algún tratamiento dental. El aumento de edad de la población, que está produciéndose en estos últimos años y que se incrementará en el futuro, hace que haya más pacientes medicados y como resultado una mayor incidencia de pacientes médicamente comprometidos que acuden a la consulta (1, 2). En el año 2000, el 15% de la población europea es mayor de 65 años, y se calcula que dentro de 25 años será por lo menos el doble (2). Debido a que la incidencia de padecer distintas enfermedades aumenta con la edad, el número de enfermedades sistémicas aumentarán notablemente. Esto hace que nuestros pacientes presenten, en muchas ocasiones, antecedentes médicos de interés y puedan surgir complicaciones durante el tratamiento dental. Existe una estrecha relación entre el porcentaje de pacientes médicamente comprometidos y la edad, y es precisamente la población de mayor edad la que constituye la “nueva” población que ahora acude al odontólogo (2). Además, un dato significativo al respecto es el hecho que estos pacientes conservan en boca más cantidad de dientes naturales, y por ello acuden con más frecuencia a la consulta dental.

El odontólogo debe tratar a todos estos pacientes asegurándose que no exista riesgo para su salud. En el estudio de Abraham-Inpijn y cols (1) realizado en 7 países demuestra: que en Gran Bretaña se han relacionado 120 muertes con la consulta dental durante un período de 10 años, y un grupo de odontólogos refiere un total de 15 casos de muerte durante la práctica dental desde el comienzo de su ejercicio profesional. En Holanda, con un número de 288 odontólogos, se identificaron 208 emergencias en un período de un año, incluyendo una muerte súbita debido a un infarto de miocardio.

De esto se deduce que la primera necesidad que tenemos en nuestra consulta es poder distinguir los pacientes que tienen antecedentes médicos. Para ello contamos con la historia clínica. Esta se define como el documento legal en el que se recoge la descripción ordenada, completa y precisa de la relación del profesional con el paciente. En ella se deben de recoger los datos de filiación, los antecedentes personales y familiares de tipo médico, la anamnesis, exploraciones y tratamientos que se le realicen. Es un documento legal de enorme trascendencia e imprescindible de realizar en todos los pacientes. En muchas ocasiones el paciente niega que tenga antecedentes médicos, porque no suele darle importancia y no lo relaciona con su problema oral. Por ello debe hacerse con un interrogatorio dirigido el cual debe incluir todas las enfermedades de trascendencia para nuestro tratamiento. La búsqueda de un interrogatorio apropiado ha supuesto un esfuerzo de algunos investigadores en los últimos años. Un grupo de ellos, pertenecientes a varios países y encabezado por la Dra Abraham-Inpijn de Holanda ha elaborado un cuestionario: el European Medical Risk Related History questionnaire (EMRRH). Con él se intenta que en Europa exista un cuestionario común que sirva de utilidad al dentista general en su trabajo diario.

El objetivo del presente trabajo ha sido la utilización de dicha encuesta para averiguar la prevalencia de los antecedentes médicos en la población que acude a nuestras consultas dentales para resaltar su trascendencia.

MATERIAL Y METODO

Los pacientes utilizados en el estudio, fueron TODOS los que por primera vez acudían a la Facultad de Odontología de nuestra Universidad. Estos pacientes, fueron revisados en la recepción general, desde el 16 de diciembre de 1998 hasta el 26 de mayo de 1999.

A todos los pacientes se les pasaba la encuesta médica europea de riesgo ASA sobre antecedentes médicos traducida de la original holandesa denominada “European Medical Risk Related History” (EMRRH) (Fig. 1). A su vez, se recogían los datos de filiación de todos ellos (edad, sexo, profesión).

Fig. 1. Encuesta médica europea de riesgo ASA sobre antecedentes médicos. (EMRRH)

 

La encuesta consta de 23 preguntas, divididas en una pregunta principal y una o más subpreguntas. De esta manera, si la pregunta principal se contesta negativamente, se irá directamente a la siguiente pregunta principal; sin embargo, si la respuesta es afirmativa, se preguntarán las siguientes subpreguntas, las cuales están relacionadas con la principal.

A cada pregunta se le establece un grado ASA que va desde el grado I al IV. Cuando se responde negativamente a una respuesta principal, significa que el riesgo ASA es I, pero si se responde afirmativamente, el riesgo será de tipo II, III o IV. El mayor grado ASA es el que determina el nivel de riesgo en cada pregunta.

Los datos recogidos fueron almacenándose en una base de datos realizada con el programa Microsoft Access 97, y el análisis de los datos se realizó con el programa SPSS. Se obtenían las medias y desviación standard de la edad de la población general y de la población con y sin antecedentes médicos. Dentro del grupo de pacientes con antecedentes médicos, se obtienen los datos de cada patología en particular, estableciéndose el porcentaje con respecto a la población general. La media de las edades entre la población con y sin antecedentes médicos se compara, y para ello se utiliza el test de Mann-Whitney.

RESULTADOS

Se revisaron un total de 716 pacientes, cuya edad media era de 36’77 años y con una desviación standard de 20’91 años, con un rango de 3 a 83 años. Del total de la muestra, el 60% eran mujeres y el 40% varones. El estudio de las profesiones de la población destaca que la mayoría eran estudiantes (31’8%), seguido de trabajadores en activo (30%), amas de casa (27%), jubilados (6’7%), parados (3’35%) y pensionistas (2%). Destacar por último que el 1’3% tenían estudios superiores.

Dentro de la muestra de 716 pacientes, un grupo de 219 pacientes tenían antecedentes médicos (30’6%) y otro grupo de 497 pacientes no los tenían (69’4%). La edad media de los pacientes con antecedentes médicos era de 49’39 años con una desviación standard de 19’61, con un rango de 4 a 83 años, el grupo de pacientes sin antecedentes médicos previos su edad media fue de 31’20 años, con una desviación standard de 18’97, con un rango de 3 a 82 años. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (test de Mann-Whitney p<0’0005).

Dentro del grupo de pacientes con patología cardiovascular tenemos que el 13’8% (n=99) de la población total padecía hipertensión. De estos, el 9% (n=9) se clasificaron en el estadio 1 (140-159; 90-99), el 12’1% (n=12) en el estadio 2 (160-179; 100-109), y el 38’3% (n=38) en el estadio 3 (>180; >110). El 40’4% (n=40) restante, a pesar de estar tomando medicación para controlar la hipertensión no conocían sus cifras de hipertensión. Seguidamente, el 7’82% (n=56) de la población total padecía palpitaciones, el 2’3% (n=17) había padecido una angina de pecho, el 2’3% (n=17) tenía un soplo cardíaco, el 1’8% (n=13) padecía insuficiencia cardiaca, el 0’5% (n=4) había padecido un infarto de miocardio, el 0’2 (n=2) había sido sometido a una cirugía cardiaca y finalmente el 0’1% (n=1) era portador de marcapasos.

En segundo lugar de frecuencia, tenemos que el 8’37% de la población total de 716 pacientes eran alérgicos a medicamentos (n=60). No se tuvieron en cuenta aquellos que referían tener alergia a otros productos como polvo, ácaros, polen, etc. Dentro de los medicamentos, el 36’6% (n=22) eran alérgicos a la penicilina, el 10% (n=6) a la sulfamida, el 5% (n=3) a la penicilina y sulfamida, a la aspirina eran alérgicos un 11’6% (n=7), a los AINES un 3’3% (n=2), a la amoxicilina un 3’3% (n=2), a los anestésicos locales (procaína) un 1’6% (n=1), el 23’3% (n=14) de los pacientes eran alérgicos a otros compuestos como al mercurocromo, látex, yodo, calcio, hierro, acusina, codeína, etc, el 3’3% (n=2) refería alergia pero no recordaba a qué. En este grupo de pacientes alérgicos el 1’5% (n=11) con respecto a la población general habían tenido alguna complicación previa: tuvieron que ser hospitalizados o requirieron alguna medicación, y el 0’2% (n=2) de estas complicaciones fue tras haber tomado los medicamentos que le había prescrito el odontólogo.Dentro de la patología respiratoria, un 5’16% (n=37) del total de la población tenían problemas de tos, faringitis o resfriado común con frecuencia; y un 3’77% (n=27) refería tener asma o bronquitis crónica.

Un 4’3% (n=31) de la población total (716 pacientes) padecía diabetes; el 1’5% (n=11) tipo I y el 2’7% (n=20) tipo II.

Dentro de los pacientes que presentaban algún tipo de patología infecciosa con respecto al total de la población, destacamos un 3’77% (n=27) con hepatitis, un 1’11% (n=8) referían antecedentes de hepatitis A; un 1’53% (n=11) de hepatitis B; un 0’27% (n=2) de hepatitis C; un 0’13% (n=1) de hepatitis A y B, y un 0’13% (n=1) de hepatitis B y C. Un 0’55% de los pacientes dentro de este grupo no sabían qué tipo de hepatitis habían padecido. Dentro de la población total estudiada, tenemos que un 1’53% (n=11) de pacientes son portadores de VIH, y un 0’83% (n=6) afirmaban ser drogadictos.

Los pacientes que presentaban patología tiroidea sumaban un 2’5% (n=18). Entre estos, el 1’3% (n=10) eran pacientes con bocio, el 0’8% (n=6) padecían hipotiroidismo y el 0’27% (n=2) hipertiroidismo.

Otros datos obtenidos fueron un 1’53% (n=11) de la población total tenía tendencia al sangrado, un 1’11% (n=8) padecía epilepsia, un 0’4% (n=3) eran mujeres embarazadas, un 0’1% (n=1) del total presentaba anemia, el 6’9% (n=49) refería crisis de ansiedad, el 1’9% (n=14) padecía de patología renal, el 1’6% (n=12) refería necesitar profilaxis antibiótica previa a algún tratamiento dental, el 1’11% (n=8) se habían desmayado anteriormente durante un tratamiento médico o dental, y un 0’4% (n=3) del total había padecido cáncer o leucemia.

Dentro de la pregunta que hacía referencia a los medicamentos que los pacientes tomaban, tenemos que un 24’1% (n=173) de la población total de 716 pacientes ingerían algún medicamento. Dentro de estos, el mayor porcentaje eran aquellos pacientes que tomaban antihipertensivos (10’75%; n=77). En segundo lugar de frecuencia, un 5’02% (n=36) tomaban ansiolíticos. Un 4’6% (n=33) tomaban analgésicos, un 3’63% (n=26) medicamentos para el corazón, un 3’35% (n=24) antidiabéticos, un 3’21% (n=23) para alguna patología respiratoria, un 2’23% (n=16) tomaban algún medicamento para la piel o para el aparato digestivo, un 1’81% (n=13) anticoagulantes, un 1’67% (n=12) para la patología tiroidea, un 1’25% (n=9) antiVIH, un 0’83% (n=6) antialérgicos, un 0’69% (n=5) estaban tomando antibióticos, un 0’55% (n=4) referían tomar drogas creativas, un 0’41% (n=3) antiepilépticos y un 0’41% (n=3) tomaban corticosteroides. Finalmente, un 3’07% (n=22) de la población total tomaban otro tipo de medicación como puede ser calcio, hierro, diuréticos, anticonceptivos y metadona, y un 1’39% (n=10) de los pacientes no se pudo identificar el medicamento que estaban tomando.

El análisis del nivel de riesgo según la clasificación ASA nos mostró que de los 716 pacientes el 69’4% (n=497) estaban incluidos en el grupo ASA I (no tenían ningún antecedente médico de interés), el 17’31% (n=124) fueron clasificados como ASA II, el 9’49% (n=68) como ASA III, y el 2’51% (n=18) como ASA IV. Un 1’25% (n=9) de los pacientes con antecedentes médicos no fueron clasificados porque su patología no se hallaba englobada en la encuesta médica europea (EMRRH): 2 pacientes con enfermedad de Crohn, 1 con enfermedad celíaca, 2 con Síndrome de Down, 1 con un 85% de minusvalía, 2 pacientes con Parkinson y 1 con sordera.

DISCUSION

Hemos analizado todos los pacientes que han acudido a nuestra Facultad de Odontología solicitando tratamiento dental durante un curso académico. La muestra de población no corresponde a una muestra representativa de la población general. Pero sí es una población que pide tratamiento dental y si puede ser representativa del tipo de paciente que acude a la consulta, que es el que en definitiva nos interesa. Como característica principal muestra unos índices de estudios superiores muy bajos, de lo cual inferimos que tienen una menor capacidad económica. La patología interrogada no se ha descrito que tenga una diferente prevalencia dependiendo de los grupos de ingresos o estudios que tengan. Por lo que, consideramos que los resultados si pueden darnos orientaciones aplicables. Además, hay que tener en cuenta que la muestra es muy amplia, y que su motivo de consulta no es su antecedente médico, sino su problema oral. Por ello, creemos que los datos que hemos obtenido sirven para dar orientaciones con respecto a la población que acude a la consulta del dentista.

Los resultados obtenidos en nuestro estudio nos demuestran que hay una gran prevalencia de pacientes que padecen alguna enfermedad sistémica de interés y esto es un dato significativo a tener en cuenta a la hora de atender al paciente que acude a nuestra consulta. Al realizar el análisis de los datos no pudimos constatar estudios similares en nuestro país, por lo que la comparación se ha hecho con estudios llevados a cabo en el extranjero.

El grupo más numeroso de pacientes con antecedentes correspondió a la patología cardiovascular. Se sabe que es la primera causa de muerte en casi todos los países occidentales. En 1994 la American Heart Association estimó que uno de cada seis hombres y una de cada siete mujeres con edad entre 45 y 64 años en Estados Unidos tenían alguna patología cardiovascular. Este número aumenta con la edad afectando a una de cada tres personas por encima de los 65 años. Dentro de la patología cardiovascular, uno de cada cuatro pacientes padece hipertensión, por lo que es el factor de mayor riesgo para padecer insuficiencia cardiaca y la mayor causa de insuficiencia renal e infarto. Afecta de un 15 a un 20% de los adultos en los Estados Unidos (3). La prevalencia de patología hipertensiva se ve claramente aumentada con la edad. En nuestro trabajo, el antecedente médico de mayor frecuencia fue hipertensión con un 13’8% con respecto a la población total estudiada. El segundo antecedente médico de mayor frecuencia con respecto a la patología cardiaca fueron un 7’82% de pacientes que sufrían palpitaciones. Little y cols (3) hallaron que la prevalencia de arritmias cardíacas en una población numerosa de pacientes (>10.000) era del 17’2%, y que, más del 4% eran arritmias cardíacas graves, potencialmente letales. Simons y cols (4), en un estudio con más de 2.300 profesionales sanitarios dentales, hallaron una prevalencia del 15’6%, con algo más del 4% de arritmias graves. Furberg y cols (5) calculan que la prevalencia global de arritmias cardíacas en Estados Unidos es de aproximadamente un 10%, según datos del Cardiovascular Health Study realizado en 1995 por el Heart, Lung, and Blood Institute.

Dentro de la cardiopatía isquémica hemos diferenciado a aquellos pacientes que han padecido una angina de pecho (2,3%), y aquellos que han sufrido un infarto de miocardio (1,8%). Se calcula que 20 millones de norteamericanos (8% de la población) padecen alguna forma de cardiopatía. Uno de cada tres varones y una de cada diez mujeres desarrollarán una enfermedad cardiovascular antes de los 60 años (6). En nuestro estudio la insuficiencia cardiaca afectaba al 1,8% de la población. Este cuadro afecta a entre 1 y 2 millones de personas en Estados Unidos, con unos 400.000 nuevos casos anuales (7). En pacientes de más de 65 años es el diagnóstico más frecuente de alta hospitalaria y, en todas las edades representa el cuarto diagnóstico más frecuente. Mientras que las tasas de mortalidad por infarto de miocardio e ictus están disminuyendo, la Insuficiencia Cardiaca Congestiva sigue siendo una de las principales causas de morbilidad. Las causas más frecuentes de Insuficiencia Cardiaca Congestiva en Estados Unidos son la arteriopatía coronaria, la hipertensión, la miocardiopatía y las valvulopatías (8).

En nuestro estudio, solamente un 0’1% de la población total en estudio era portadora de marcapasos. En 1984 eran portadores de marcapasos permanentes en Estados Unidos unas 500.000 personas. Para 1994, esta cifra se había duplicado hasta 1 millón. Actualmente se usan más de 1’5 millones en todo el mundo. Cada año se realizan unos 100.000 implantes nuevos, por lo que es muy importante tener en cuenta aquellos elementos de la consulta que pudieran interferir en su funcionamiento (9).

De los 716 pacientes de nuestro estudio, el 8’37% referían alergia. Sólo tuvimos en cuenta las alergias medicamentosas, ya que son las que pueden complicar el tratamiento dental. Dentro de este grupo, el 1’5% con respecto a la población general tuvo antecedentes graves debido a la reacción alérgica, como la necesidad de ingreso hospitalario y que en dos de ellos ocurrió debido a fármacos recetados en la consulta dental. Esto nos indica del riesgo que tenemos con nuestros pacientes, pues pueden haber tenido una experiencia de consecuencias graves previamente. Se calcula que el 15-25% de los estadounidenses son alérgicos a alguna sustancia, y el 6-10% de las reacciones alérgicas son debidas a fármacos (10). De estas, el 46% consisten en eritema y erupción cutánea, el 23% en urticaria, el 10% en exantemas fijos medicamentosos, el 5% en eritema multiforme y el 1% en anafilaxia (10). El riesgo de tener una reacción alérgica cuando se administra un fármaco es del 1-3%. Las reacciones medicamentosas mortales ocurren en un 0’1% de los pacientes médicos.

De los pacientes con antecedentes médicos de alergia a medicamento, se obtuvo que un 36’6% eran alérgicos a la penicilina (3’07% con respecto a la población total). Diversos estudios indican que del 5 al 10% de los pacientes que toman penicilina aparecerá una reacción alérgica y en el 0’04-0’20%, una reacción anafiláctica (10, 11). En un informe de 151 muertes en todo el mundo por reacciones anafilácticas a la penicilina (11), se encontró que en el 85% de los casos ocurría la muerte 15 minutos después de haber administrado el fármaco y en el 50% la reacción alérgica comenzaba inmediatamente después de su administración. El 70% de los sujetos tenían antecedentes de estar recibiendo penicilina (11). Un hecho que queremos destacar es que constatamos el antecedente de la alergia al látex en un 0,6% de la población general, dato que corrobora la trascendencia que está adquiriendo en los últimos años. Sussman y cols (12) informaron que el látex produjo reacciones de hipersensibilidad en 14 sujetos, incluidos profesionales sanitarios. Los 14 casos presentaron pruebas positivas al látex y cuatro de ellos tuvieron una reacción anfiláctica.

Un total de 3’77% de pacientes con respecto a la población general (N=716), sufrían o bronquitis crónica o asma. En Estados Unidos, la EPOC es la quinta causa de muerte y se calcula que alrededor de 13’5 millones de personas la padecen. Afecta al 14% de los varones y al 8% de mujeres, y sólo la artrosis la supera como causa de discapacidad y alteración funcional a largo plazo. La incidencia, prevalencia y mortalidad aumentan con la edad y son mayores en varones blancos (13). Sin embargo, el asma es una enfermedad primariamente infantil, y que afecta a un 10% de niños (14). Aunque es un problema a escala mundial, su incidencia exacta no está del todo clara. En Japón, la prevalencia se ha triplicado desde la década de los 60, de 1’2 a 3’14% (15). En Estados Unidos, la prevalencia desde 1982 a 1992 sobre un 40%; desde un 3’47 a un 4’94% (16).

Hay más de 200 millones de personas en el mundo con diabetes mellitus. En Estados Unidos, del 2-4% de la población son diabéticos. Además las tasas de prevalencia para la diabetes han aumentado 6 veces en los últimos 40 años (17). Nosotros obtuvimos que un 4’3% de la población total padecía diabetes, diferenciando un 1’5% de tipo I y un 2’7% de tipo II con respecto a la población total. De los pacientes diabéticos en los Estados Unidos, el 90-95% tienen diabetes tipo II (18). La incidencia de la diabetes tipo I se ha incrementado varias veces en niños y adolescentes durante los últimos 30 años (18). La distribución de la diabetes tipo II aumenta de 8 por 100.000 a los 15 años a 163 por 100.000 a los 65. Este incremento de la diabetes tipo II muestra el efecto que tiene la edad sobre la enfermedad. En un estudio reciente, se ha llegado a la conclusión que el paciente diabético (DMID) representa el 2% de los pacientes que acuden a la clínica dental, y que la mitad de ellos desconocen su condición por lo que es de gran importancia que el odontólogo haga una detallada historia médica y si tiene duda, remitirlo a su médico.

La hepatitis supone un problema sanitario a nivel mundial, produciéndose 5 millones de casos nuevos al año; más de 300 millones de personas en todo el mundo son portadoras del virus. En Estados Unidos, la hepatitis vírica se sitúa en quinto lugar entre las enfermedades infecciosas de declaración obligatoria y más de 1 millón de norteamericanos son portadores crónicos del virus de la hepatitis (19).

La incidencia de hepatitis A en Estados Unidos, ha aumentado desde el 1983 de 21.532 casos a 24.238 casos en 1993 (19). En nuestro estudio la prevalencia de pacientes con hepatitis A fue del 1’11% con respecto a la población general.

Aproximadamente 300.000 estadounidenses se infectan cada año con el VHB, aunque sólo se comunicaron 13.361 casos en 1993 (19). Alrededor de los 10.000 de los casos comunicados han requerido hospitalización, y 350 personas infectadas mueren cada año por enfermedad fulminante (20). Muchos receptores de transfusiones y hemofílicos que habían recibido tratamiento de reposición del factor de coagulación entre 1960 y 1970 están infectados por el VHB. Nosotros obtuvimos un total de 1’53% de pacientes portadores del VHB con respecto a la población total. Pero la enfermedad en ocasiones cursa sin síntoma o de forma subclínica, de modo que gran parte de los afectados no saben que padecen o han padecido la enfermedad. La importancia de este antecedente médico, es para el profesional y para el paciente, por lo que se deben extremar las precauciones para evitar el contagio.

Las tasas aproximadas para el portador de hepatitis C son del 0’2-2’2% en los países desarrollados. La prevalencia entre los pacientes sometidos a diálisis es del 0’5 al 30% (21). En nuestro estudio, sólo un 0’27% de pacientes tenían como antecedente médico la infección por el VHC. La principal vía de contagio responsable de la infección por el VHC, es la transfusión. Se revelaron unas tasas de prevalencia del VHC que oscilan entre el 0’1% de los donantes de sangre del norte de Europa (22) y cifras superiores al 7% en algunos países africanos en vías de desarrollo (22). En un muestreo realizado en un colectivo de 55.587 donantes españoles, Muñoz Gómez et al (23) encontraron una prevalencia de anti-VHC del 0’93%, bastante superior a la del norte de Europa comparable a la de otros países del área mediterránea como Francia (1’2%) o Italia (1’3%) (22, 23).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que a finales de 1997 los casos de VIH/SIDA en el mundo fueron de unos 30’6 millones. En el panorama mundial, Europa no está entre los continentes más afectados por la pandemia. En Europa los casos de VIH/SIDA que se han producido, unos 680.000 hasta finales de 1997, se distribuyen con un gradiente de incidencia de oeste a este. Así, en 1994, en España, Francia, Italia y Suiza, que sumaban una población del 19% de Europa, se habían diagnosticado el 74% de los casos de SIDA, mientras que en los países de Europa central y oriental (excepto Rumania) y los nuevos Estados Independientes de la ex Unión Soviética, con un 40% de la población, los casos de SIDA representaban el 1% de los casos europeos. Actualmente en Europa occidental hay unos 530.000 casos por sólo 150.000 en la Europa del este y países de la ex URSS (24). A partir de 1990, España es el país que ha presentado la mayor tasa de incidencia anual en Europa: 123 casos por millón de habitantes en 1997, seguido por Italia con 60 casos/millón y Suiza con 50 casos/millón. Durante 1997 se notificaron en España 3.268 casos nuevos de SIDA, pero se llegará a los 5.000 cuando se reciban todos los informes. Un total de 1’53% de la población total de nuestro estudio afirmaba estar infectado por el VIH. Sin embargo, había pacientes los cuales no lo afirmaban, pero sí decían que eran drogadictos (0’83%) y deberíamos tener la misma precaución con estos, ya que están en un grupo de alto riesgo.

Hay pocos estudios fiables que muestren la prevalencia de las alteraciones tiroideas. Los estudios realizados en Gran Bretaña comunicaron 25-30 casos de hipertiroidismo por 10.000 mujeres y que era 10 veces más frecuente en mujeres. En nuestro estudio los casos de hipertiroidismo también se dieron en mujeres. La incidencia de la enfermedad en Estados Unidos (25) es de 3 casos por 10.000 mujeres/año.

El hipotiroidismo en Gran Bretaña es de 3 casos por 1000 mujeres año. El número de casos establecidos fue de 14 por 1000 mujeres y de 1 por 1000 varones (25). El 0’8% de la población total, en nuestro estudio, padecía hipotiroidismo. En Estados Unidos es 5-6 veces más frecuente que el hipertiroidismo.

Un 1’53% de la población total de nuestro estudio refería tener tendencia al sangrado, sobre todo por ingesta de anticoagulante. El consumo se ve que es alto, aunque también la tendencia al sangrado se produce por otras enfermedades.

La hemofilia verdadera, o deficiencia del factor VIII, es el más frecuente de los trastornos hereditarios de la coagulación. La prevalencia total de hemofilia en Estados Unidos es alrededor de un caso por cada 20.000 personas; pero debido a su transmisión genética puede haber áreas con mayor número de hemofílicos que otras. La enfermedad de Von Willebrand es el trastorno hemorrágico hereditario más frecuente. Afecta a 1 de cada 800-1000 personas en Estados Unidos, y suele heredarse de forma autosómica dominante (26).

En cuanto a la epilepsia, se calcula que el 10% de la población padecerá al menos una convulsión epiléptica a lo largo de su vida y que la incidencia global es del 0’5% (27) Las convulsiones son más frecuentes en niños, de forma que hasta el 4% de niños sufren una convulsión durante los primeros 15 años de su vida. Afortunadamente, en la mayoría de los niños el trastorno desaparece al crecer. Aproximadamente 1 de cada 15 pacientes refiere que las convulsiones aparecen tras la exposición a una circunstancia específica (luces parpadeantes, sonidos monótonos, ruido fuerte, video juegos, etc) (27). En el 60-80% de los pacientes epilépticos se consigue un control completo de las convulsiones; en el resto, el control es tan sólo parcial o malo (27). En nuestro estudio se encontró que el 1’11% de la población total había padecido crisis epilépticas y que estaban en tratamiento. Es un factor importante a tener en cuenta, ya que hay ciertos mecanismos dentro de la consulta dental, sobretodo el estrés, que podrían desencadenar una crisis epiléptica.

Por último, destacamos el gran número de pacientes que están tomando algún medicamento, ciento setenta y tres casi el 25% de la población. Esto es consecuencia de la alta tasa de prevalencia de antecedentes médicos. Sabemos que todo medicamento tiene efectos secundarios y que en muchas ocasiones interfieren con nuestro tratamiento dental, de ahí la importancia de conocer exactamente el tipo de medicación que están utilizando.

Después de conocer la prevalencia de las diferentes patologías, se clasificaron a los pacientes con antecedentes médicos según el sistema ASA. Esta clasificación según el riesgo nos permite ver claramente los pacientes a los que podemos tratar sin ningún tipo de problema, y aquellos en los que cualquier técnica invasiva o por mínima que sea pueden producir un gran daño en la salud del paciente. Se han realizado estudios similares utilizando el mismo formato de encuesta en diferentes países, donde también advirtieron que eran muchos los pacientes que tenían antecedentes médicos. Por ejemplo, un estudio (2) llevado a cabo en Holanda con 29.424 pacientes que acudían a la consulta dental, un 78% tenían riesgo ASA I (no tenían antecedentes médicos); el 12’7%, ASA II; el 5’7% riesgo ASA III y el 3’5% ASA IV. En la población estudiada, la patología más frecuente eran las alergias medicamentosas con una frecuencia del 8’7% con respecto a la población total. En segundo lugar, la patología cardiaca, con un 6’8% seguido de hipertensión (4’4%), patología respiratoria crónica (3’2%) y patología endocrina (2’2%). A diferencia con nuestro estudio, la hipertensión ha sido la patología más frecuente (13’8%), seguida de alergias medicamentosas (8’37%). En otro estudio referente a la importancia de la historia médica en relación con el riesgo ASA (“European Medical Risk Related History”) llevada a cabo por Abraham-Inpijn (28), se ve la prevalencia de las distintas patologías en los pacientes que acuden a la consulta dental. En Bélgica (28, 29), por ejemplo, la patología más frecuente es la cardiaca (13%), seguida de la hipertensión (9%), y de la patología endocrina (8%). En Alemania, también es la patología cardiaca la más frecuente (25%), seguida de la alergia (23%), anemia (12%) y patología neurológica (9%).

Con respecto al riesgo ASA, en un estudio con 248 pacientes llevado a cabo en Bélgica (29), el 57% no tenían antecedentes médicos (ASA I); el 25% tenían riesgo ASA II; el 11%, ASA III y el 7% riesgo ASA IV.

Por tanto, debido a la alta prevalencia de pacientes con antecedentes médicos, es necesario realizar una correcta historia médica ayudándonos de un cuestionario donde rápidamente podemos clasificar al paciente por su estado de salud en paciente ASA I, o sano o en ASA II, III, y IV. Esto evitará posibles complicaciones a la hora de la realización del tratamiento odontológico.

La principal conclusión que aportamos con nuestro trabajo es la necesidad ineludible de realizar en cualquier paciente una historia clínica adecuada. Con ella conseguiremos evitar que nuestro tratamiento perjudique al paciente, incluso en algunos casos podemos poner en peligro su vida. Uno de lo tipos de historia clínica que por su amplitud y rigurosidad se puede utilizar es el EMRRH que hemos presentado, con ello aportamos una herramienta que puede ser de utilidad en nuestras consultas.

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