Distracción osteogénica del reborde alveolar: revisión de la literatura

Nikola Saulacic ⁽¹⁾, Pilar Gándara Vila ⁽¹⁾, Manuel Somoza Martín ⁽¹⁾, Abel García García ⁽²⁾

(1) Profesor colaborador de Master Medicina Oral, Cirugía Oral e Implantología. Facultad de Medicina y Odontología. 
Universidad de Santiago de Compostela
(2) Profesor Titular de Cirugía Oral. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Santiago de Compostela. Jefe de Sección. 
Servicio de Cirugía Maxilofacial. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. España

Correspondencia: 
Abel García García, 
Facultad de Odontología 
C/ Entrerríos s/n 
Santiago de Compostela 
Teléfono: 606461881 
E-mail: ciabelgg@usc.es

Recibido: 2-03-2003 Aceptado: 4-04-2004

Saulacic N, Gándara-Vila P, Somoza-Martín M, García-García A. Distracción osteogénica del reborde alveolar: revisión de la literatura. Med Oral 2004;9:321-7. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834

 

RESUMEN

Uno de los principales problemas para la colocación de implantes dentales es la presencia de hueso insuficiente que impide que sean de una longitud y/o de un diámetro adecuados. Dentro de los métodos que se usan para el aumento del reborde alveolar se incluye tan solo desde hace una década la aplicación de los principios de distracción osteogénica (DO). Esta técnica se basa en la separación gradual de dos fragmentos de hueso perfectamente vascularizados, entre los que se forma un callo de distracción que progresivamente se transforma en hueso maduro. Un científico clave en el desarrollo de esta técnica fue el traumatólogo ruso Ilizarov. Esta revisión bibliográfica evalúa la metodología, el funcionamiento y las posibles aplicaciones de DO en el tratamiento de los defectos del reborde alveolar. Por sus cualidades demostradas, la DO podría sustituir el uso de injertos y regeneración ósea guiada para favorecer las relaciones esqueléticas de los rebordes alveolares.

Palabras clave: Aumento del reborde alveolar, distracción osteogénica, osteointegración

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia ósea de los huesos maxilares representa la situación clínica más exigente para las reconstrucciones con prótesis implanto soportadas. Las causas de la pérdida de hueso alveolar son enfermedad periodontal, trauma, procesos patológicos y deformidades congénitas. La disminución del reborde alveolar en la dirección apico – coronal impide la colocación de implantes de longitud suficiente y resulta en una relación corona – implante poco favorable. Frieberg y col. (1) demostraron que los implantes cortos fracasan más frecuentemente que los implantes largos.

Actualmente existen técnicas, como la inserción de implantes pterigoideos (2), la elevación de seno maxilar (3) y la transposición del nervio dentario (4) que permite la colocación de implantes largos pero que no reducen la dimensión vertical de la corona. Otras técnicas que influyen en esta relación corona-implante son los injertos de aposición en reborde alveolar (5), la regeneración ósea guiada (ROG) (6) y distracción ósea (7) que permiten la colocación de implantes más largos y coronas más cortas.

Los injertos de hueso tienen desventajas como la necesidad de segunda cirugía, dificultad de manejo de los tejidos blandos, morbilidad del lecho donante y reabsorción imprevisible, especialmente durante los meses anteriores a la colocación de los implantes (8). El término “mantenimiento del volumen” o “persistencia” debería ser sustituido por el término “supervivencia” porque se sabe que menos del 2 % de las células de los injertos óseos sobreviven al transplante (9). Marx y col. (10) sugieren que los injertos de aposición se reabsorben fisiológicamente por un mecanismo de remodelación por la contracción de los tejidos blandos adyacentes al injerto.

Las principales limitaciones de ROG son la imposibilidad de conseguir estabilidad primaria en el momento de la colocación del implante, la posibilidad de infección de la superficie del mismo así como la necesidad de un período de curación más largo ya que al no mantener el espacio, se requiere mayor período de espera, entre 6 – 12 meses, durante el cual se prohíbe el uso de prótesis provisionales (11).

DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA

Los principios básicos de la ingeniería del tejido incluyen: 1) aplicación de las células in vivo o in vitro, 2) desarrollo de nuevos biomateriales y 3) estímulo físico o químico que dan, como resultado, la reconstrucción de la pérdida del mismo (12). La técnica de distracción osteogénica (DO) ha revolucionado la ingeniería del tejido en ortopedia. La capacidad de inducir el callo en el hueso mediante osteotomía y el alargamiento de los segmentos proximales y distales es conocida como callotasis (tasis – estiramiento en Latín). Supone un alargamiento prolongado, progresivo y gradual, que no interrumpe el suministro vascular (13). DO incluye dos procesos celulares principales: la osteogénesis (formación del callo y generación de hueso nuevo) y la histiogénesis (alargamiento del tejido blando – mucoperiostio, nervios y vasos) (14,15). Este procedimiento consta de tres períodos: 1) latencia; 2) alargamiento de los segmentos y 3) consolidación del hueso distraído.

En el año 1869, Berhard von Langenbeck (16) publicó los primeros resultados experimentales de la distracción epifisal en animales. El primer caso clínico de distracción mandibular lo llevó a cabo Rosenthal en el año 1927 (17). Varios autores condenaron la distracción debido a las numerosas complicaciones que se producían (18). En el año 1973, Snyder realizó la primera distracción en el hueso membranoso mandibular (19). El nombre de Gabriel Abramowitch Ilizarov se asocia al Renacimiento de la DO, que realizó numerosas series de experimentos en perros. Basándose en su trabajo clínico, estableció los principios biológicos de DO: 1) el efecto de tensión – estrés en la génesis y el crecimiento de los tejidos y 2) la influencia del suministro de sangre y la carga en la forma del hueso y las articulaciones (14,15).

La aplicación de DO a los huesos membranosos ha expandido las posibilidades de los procedimientos reconstructivos del complejo craneofacial. La DO de la sínfisis mandibular fue publicada en primer lugar por Guerrero y col. (20). En el año 1992. McCarthy y col. describieron los resultados conseguidos con DO en pacientes con deformidades craneofaciales (21). Enseguida, muchos autores describieron el éxito en el alargamiento mandibular (22, 23) y maxilar (24, 25), en varios síndromes y en los casos de fisura palatina (26, 27). Como consecuencia de la formación de escaras extraorales (28), empezó el desarrollo de los distractores intraorales. Se ha demostrado el éxito de la aplicación de DO del proceso alveolar en el tratamiento de las fisuras alveolares (29-31), la expansión transversal del paladar (32, 33) y expansión de las suturas craneales (34, 35).

DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA DEL REBORDE ALVEOLAR

Últimamente, la distracción osteogénica se ha establecido como un método del tratamiento del Aumento del Reborde Alveolar (ARA), para favorecer la relación esquelética en los pacientes. Diversos autores (36, 37, 38) evaluaron las posibilidades de uso de la distracción ósea en ARA en los experimentos con animales. Chin y Tooth (7) y Hidding y col. (39) fueron los primeros en demostrar la aplicación clínica de la DO. La técnica consiste en la formación de un segmento óseo (transporte) preservando el periostio lingual, que se separa del hueso basal en dirección vertical. Los distractores ya disponibles se pueden clasificar como yuxtaóseos e intraóseos. Los yuxtaóseos se colocan en la cara bucal del hueso maxilar (39). La desventaja de los distractores yuxtaóseos es la inevitable curación por segunda intención. Los distractores intraóseos se colocan atravesando el segmento de transporte de la cresta alveolar en la dirección de la distracción (40). Gaggl y col. (41) simplificaron la técnica de distracción en ARA desarrollando el sistema que une las cualidades del distractor y del implante que no requiere la extirpación y se usa como implante permanente.Por su mecanismo, los distractores – implantes conllevan el riesgo adicional de infección interna por bacterias o de la superficie implante – hueso que se activa mecánicamente en el momento crítico de osteointegración durante la curación (42). En cuanto a las complicaciones que pueden producirse durante DO, García y col. (43) las dividieron en: 1) complicaciones en el momento de la cirugía, relacionadas con la osteotomía y colocación del distractor; 2) durante la distracción, por la dirección de distracción y complicaciones del tejido blando y 3) después de la distracción, por los defectos en la formación del hueso. Uckan y col. (44) encontraron sangrado en casos de osteotomía profunda, reabsorción significativa del fragmento distraido y dolor, durante el alargamiento mayor de 10mm. Klug y col. (45), Gaggl y col. (46) y Nocini y col. (47) describieron otras complicaciones como disestesia del nervio mentoniano y fractura mandibular.

En ausencia de un protocolo establecido de distracción ósea alveolar, los autores recomiendan un periodo de latencia de 5 – 7 días (48), una tasa de alargamiento de 0.5 – 1mm/día (49), y un período de consolidación de 8 – 12 semanas (50). A pesar del éxito conseguido en el estudio en perros (51), la distracción inmediata debería ser evitada por la posibilidad de formación de una dehiscencia y la exposición del hueso regenerado al ambiente oral (40). De acuerdo con los resultados conseguidos por Robioni y col. (52) y Horiuchi y col. (53) el ritmo óptimo de distracción alveolar horizontal parece ser de 0,25 mm/12 horas. Meyer y col. (49) demostraron que en la osteogénesis la magnitud del estímulo mecánico tiene mayor importancia que la frecuencia de la fuerza aplicada. La activación y el funcionamiento continuo de las células de formación ósea están relacionadas con la magnitud específica del estiramiento mecánico definido, que aunque no está todavía perfilado, sugiere la existencia tanto de un umbral superior como inferior de funcionamiento. El estrés tensional generado en los tejidos estirados estimula los cambios tanto a nivel celular como subcelular (54). El estiramiento de los osteoblastos parece que altera la regulación de la formación del hueso local, aumentando la expresión de los factores de crecimiento del hueso, se encontró que durante la distracción el nivel de prostaglandina E2 es constante (55). Durante la distracción y en 20 días de consolidación es notable el aumento del factor de crecimiento de fibroblastos - FGF (56) y del factor de crecimiento _1 - TGF_1 (57). El tejido fibroso del callo blando, así como los capilares y osteóides primarios, están orientados longitudinalmente a la dirección de distracción (58). Cope y col. (59) observaron que la cantidad de cartílago en el hueso distraído membranoso se encuentra entre 2–3%, que se corresponde con los resultados encontrados por Aronson y col. (60) en huesos largos.

Generalmente los implantes se colocan entre la 8a – 12a semanas después de realizada la distracción (61, 42). El periodo entre la 4a y la 6a semana tiene una gran importancia en el procedimiento de mineralización (62). Por eso se supone que el distractor se podría retirar después de 6 semanas. En los perros, el gap de distracción cura en 5 semanas, que es el período mágico para los humanos (63). Sin embargo, se demostró la osteointegración de los implantes colocados en perros 3 semanas después de la distracción (64).

Parece que la osteointegración de los implantes en el hueso distraído ocurre de la misma forma que en el hueso natural. Estudios experimentales de Block y col. (63) demostraron que cuando el implante está bien fijado en el hueso distraído y en el hueso basal, los tiempos de carga son iguales que en la implantología tradicional. Gaggl y col. (50) encontraron un 65% de la superficie de integración de los distractores – implantes 6 meses después del alargamiento. En el trabajo más extenso publicado hasta ahora, Jensen y col. (42) encontraron la pérdida de 8 entre ochenta y cuatro implantes colocados en los casos más complejos de DO en el maxilar superior anterior. Gaggl y col. (46) y Uckan y col. (44) publicaron la pérdida de un implante colocado en el hueso distraído. A pesar de los casos descritos, la mayoría de los autores definen la restauración protética de los implantes colocados en el hueso distraído como funcional o ideal (43, 65-68). Chiapasco y col. (61) encontraron que de los veintiséis implantes colocados en el hueso distraído, en un plazo de 12 a 18 meses de la carga protética, la pérdida vertical de hueso en mesial y distal es similar a los valores reportados en la bibliografía en los implantes colocados en el hueso nativo.

DIRECCIONES FUTURAS

En los casos de aumento vertical de mandíbulas clase V y VI, Robiony y col. (52) consiguieron altura suficiente para la colocación de implantes llevando a cabo el procedimiento original de distracción ósea con el uso de una mezcla de partículas de hueso y plasma rico en plaquetas. En la atrofia mandibular severa el suministro vascular centrífugo, debido a la pérdida de dientes y periodonto se vuelve centrípeto. Durante el período de distracción, las células locales progenitoras son sometidas a proliferación y diferenciación a osteoblastos, que depende de una vascularización adecuada.

Las dudas del límite mínimo para realizar DO las aclararon Schmidt y col. (69), realizando el DO de periostio en conejos. El método aplicado resultó ser un éxito, pero todavía requiere una evaluación futura.

El uso de injertos y distracción conjunta en las recontrucciones mayores todavía necesita una mayor investigación. Cho y col. (70) consideran que 4 meses después de la colocación del injerto se podría empezar con el alargamiento. Buis y col. (71) realizaron distracción con implante un año después de la colocación del injerto óseo en el caso de una fisura completa unilateral. Se ha realizado DO de mandíbula e injerto vascularizado de escápula (72), de injerto condral de costilla (73) y de injerto vascularizado de fíbula (74-78). Aparicio y Jensen (79) fueron los primeros que publicaron el caso de DO alveolar horizontal, creando un segmento libre del tabique externo mandibular. De 3 implantes colocados, en un plazo de 2 años se observó la pérdida de 1.5mm de hueso marginal en el implante central. Por la dificultad de acceso y mantenimiento de los tornillos, aconsejaron limitar la distracción horizontal a 3 – 6mm. La distracción alveolar horizontal del segmento óseo libre realizada en perros por Nosaka y col. (80) dio como resultado una reabsorción del segmento transporte que no afectó la integración de los implantes. Watzek y col. (81) describieron un nuevo método, en el que, después de las oseointegración del implante, mueven el bloque de hueso que lo contiene en cualquier dirección. Bavitz y col. (82) en su intención de regenerar el periodonto mediante distracción, sólo consiguió pequeñas cantidades de cemento, fracasando en la producción de nuevo hueso.

A pesar del número limitado de pacientes y el corto plazo de control de los implantes colocados, la técnica de DO en ARA se puede considerar previsible, reduce la morbilidad postoperativa y disminuye el período de rehabilitación. Parece que DO es un método fiable en la corrección de defectos verticales en los rebordes edéntulos, comparándolo con ROG e injertos óseos (61). La distracción proporciona la posibilidad de formación natural de hueso entre el segmento transporte y segmento basal en un período de tiempo relativamente corto. Eliminándose la necesidad de recoger hueso, reduce el tiempo de cirugía y la morbilidad subsiguiente. El procedimiento se realiza frecuentemente con anestesia local, con un postoperatorio favorable. Parece que el hueso regenerado resiste a la reabsorción y es capaz de aguantar las demandas funcionales y estéticas de las prótesis implanto – soportadas. La mayoría de las complicaciones que surgen durante DO se pueden considerar como menores, y las soluciones sencillas.

Durante el último decenio, aumentó el conocimiento y aprendizaje de las bases biológicas y las posibilidades de DO, como la función, estética y estabilidad de los dientes, de los huesos faciales y de los tejidos blandos. Hay que recordar el destino de muchas técnicas quirúrgicas “revolucionarias” que se malograron o, algo más alarmante, el sistema legal está determinando las compensaciones a sus “víctimas” (83). Parece que el entusiasmo inicial se ha calmado y que se pueden evaluar de forma crítica los resultados iniciales (84). La DO considerada como el procedimiento más biológico, podría sustituir en un futuro el uso de ROG e injertos óseos en ARA. El análisis preciso va a conseguir la mejora del método convirtiéndolo en un tratamiento previsible, funcional y estético, con resultados finales estables.

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