Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacterianas odontogénicas

Antonio Bascones Martínez ⁽¹⁾, José Manuel Aguirre Urízar ⁽²⁾, Ambrosio Bermejo Fenoll ⁽³⁾, Andrés Blanco Carrión ⁽⁴⁾, 
Cosme Gay-Escoda ⁽⁵⁾, Miguel Ángel González Moles ⁽⁶⁾, José Luis Gutiérrez Pérez ⁽⁷⁾, Yolanda Jiménez Soriano ⁽⁸⁾, 
José Liébana Ureña ⁽⁹⁾, Joaquín Francisco López-Marcos ⁽¹⁰⁾, Juan Ramón Maestre Vera ⁽¹¹⁾, Evelio José Perea Pérez ⁽¹²⁾, 
José Prieto Prieto ⁽¹³⁾, Juan Carlos de Vicente Rodríguez ⁽¹⁴⁾

(1) Catedrático de Medicina Bucal y Periodoncia. Dpto de Estomatología III. Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid
(2) Profesor Titular del Dpto. de Estomatología. Facultad de Medicina Bucal y Odontología. Universidad del País Vasco
(3) Catedrático de Medicina Bucal. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Murcia
(4) Profesor Titular del Dpto. de Cirugía. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Santiago de Compostela
(5) Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona
(6) Profesor Titular del Dpto. de Estomagología. Facultad de Odontología. Universidad de Granada
(7) Profesor Titular de Cirugía Bucal. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla
(8) Profesora Asociada. Dpto. de Estomatología. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia
(9) Catedrático de Microbiología Oral. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Granada
(10) Profesor Asociado. Facultad de Odontología. Universidad de Salamanca
(11) Profesor del Dpto. Microbiología. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid
(12) Catedrático de Microbiología. Universidad de Sevilla
(13) Catedrático de Microbiología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid
(14) Profesor Titular Vinculado. Facultad de Odontología. Universidad de Oviedo

Dirección para la correspondencia: 
Dr. D. Antonio Bascones Martínez 
Dpto. Medicina y Cirugía Bucal 
Facultad de Odontología 
Universidad Complutense Madrid 
Tel: 609.17 75 82 
E-mail:Antbasco@arrakis.es

Recibido:1-07-2004 Aceptado: 17-10-2004

Bascones A, Aguirre JM, Bermejo A, Blanco A, Gay-Escoda C, Gónzález-Moles MA et al. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacterianas odontogénicas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:363-76.  © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447

RESUMEN

Las infecciones de la cavidad bucal son un problema de salud pública frecuente y motivo constante de prescripción antibiótica; el 10% de los antibióticos se emplean para tratar este problema. Sin embargo, hasta la fecha son pocos los estudios realizados para determinar su incidencia. Asímismo, su relación con ciertas enfermedades sistémicas (cardiacas, endocrinas, etc...) confiere a estas patologías una importancia vital. A pesar de la reconocida frecuencia e importancia de las infecciones odontogénicas, llama la atención la actual dispersión de criterio en varios aspectos referentes a su clasificación, terminología y recomendaciones terapéuticas. El objetivo principal de este documento, realizado con el consenso de especialistas en microbiología y odontología, es establecer unas recomendaciones útiles para todos los profesionales implicados en el manejo clínico de estas patologías. Recibe especial atención el aumento de la prevalencia de resistencias bacterianas observado durante los últimos años y, en concreto, la proliferación de cepas productoras de betalactamasas. Otro factor causal importante de la aparición de resistencias es la falta de cumplimiento terapéutico, en especial en lo que respecta a la dosis y a la duración del tratamiento. Así pues, estas patologías constituyen un problema complejo cuyo abordaje requiere la instauración de antimicrobianos de amplio espectro, con adecuados parámetros farmacocinéticos, con buena tolerancia y una posología cómoda que permita que el paciente reciba la dosis adecuada durante el tiempo necesario. Amoxicilina/ácido clavulánico a dosis altas (2000mg/ 125mg) ha demostrado buenos resultados y capacidad para superar resistencias. Otros agentes como metronidazol y clindamicina, seguidos de claritromicina y azitromicina han demostrado también ser activos frente a la mayoría de los microorganismos responsables de las infecciones odontogénicas.

Palabras clave: Infecciones odontogénicas, clasificación, diagnóstico, tratamiento, microorganismos, odontogénicos, resistencia, antimicrobianos, antibióticos, amoxicilina/ácido clavulánico

 

1. INTRODUCCIÓN

Aunque apenas hay datos acerca de la incidencia de las infecciones de la cavidad bucal, nadie duda de su importancia. De ellas, las infecciones odontogénicas (infecciones que afectan al diente y a los tejidos periodontales) son las más frecuentes. Es el motivo más habitual de consulta e intervención del odontólogo y afectan a toda la población desde la edad infantil (sobre todo por caries) hasta el final de la vida (por periodontitis, por complicaciones de prótesis, etc.), lo que conlleva un impacto considerable tanto sobre la salud pública general como sobre los recursos económicos destinados a mantenerla. Se estima que en España las infecciones odontogénicas representan en torno al 10% de las prescripciones antibióticas (1,2).

La evidencia científica ha puesto de manifiesto una relación entre algunas infecciones bucales graves y determinadas enfermedades sistémicas de carácter cardiovascular (3), pulmonar y endocrino (diabetes mellitus) así como con alteraciones en la gestación (4,5). Debido a esta asociación entre infección y otras enfermedades sistémicas, es fundamental evitar en lo posible las infecciones odontogénicas o identificarlas y tratarlas de forma rápida y adecuada. En ocasiones, una infección odontogénica puede extenderse y dar lugar a infecciones polimicrobianas en otras localizaciones como los senos paranasales (sinusitis maxilar odontogénica), los espacios aponeuróticos cervicofaciales, el paladar, el sistema nervioso central (absceso cerebral), el endocardio (endocarditis), etc. (6)

Sin embargo, y a pesar de la frecuencia e importancia de la infección odontogénica, cuando se lleva a cabo una revisión bibliográfica, llama la atención la dispersión de criterios en aspectos claves como su terminología, clasificación, recomendaciones terapéuticas, etc., así como la escasez de trabajos en publicaciones de impacto por lo que no ha sido posible establecer una adecuada graduación de la evidencia científica. Por ello, este documento es el fruto de la revisión bibliográfica pero, sobre todo, de la experiencia acumulada de muchos años de ejercicio profesional de los especialistas participantes y de las discusiones en las sesiones clínicas programadas para tal efecto.

El principal objetivo de este documento, realizado por especialistas representantes de las 10 universidades públicas españolas en colaboración con especialistas de Microbiología en dichas infecciones, no es otro que el de llegar a establecer recomendaciones de utilidad para todos aquellos que se ven implicados en el manejo clínico diario de pacientes que padecen estas enfermedades.

2. CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES ODONTOGÉNICAS DE LA CAVIDAD BUCAL

Las infecciones mixtas que afectan a la cavidad bucal pueden clasificarse en dos grandes grupos en función de su origen: a) Odontogénicas: caries, pulpitis, absceso periapical, gingivitis, periodontitis, pericoronaritis, osteítis e infección de los espacios aponeuróticos; y b) No odontogénicas: infecciones de la mucosa oral, infecciones de las glándulas salivales, etc (7).

En 1999, la American Academy of Periodontology organizó un Grupo de Trabajo internacional para clasificar las enfermedades y trastornos periodontales (8) en respuesta a las críticas que habían suscitado las anteriores clasificaciones (9) (criterios poco claros de diagnóstico, superposición entre los grupos patológicos, demasiada importancia a la edad del paciente, comienzo de la enfermedad y velocidad de progresión, que a menudo resulta difícil de determinar).

Las infecciones odontogénicas que se presentan con mayor frecuencia serían las originadas a partir de la caries dental, las infecciones dentoalveolares (infecciones de la pulpa y absceso periapical), la gingivitis (incluyendo la gingivitis ulcerosa necrosante), la periodontitis (incluyendo la pericoronaritis y la periimplantitis), las infecciones de los espacios aponeuróticos profundos, la osteítis y la osteomielitis.

3. ¿CUALES SON LOS MICROORGANISMOS MAS IMPORTANTES EN LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA?

La cavidad bucal forma un complejo ecosistema compuesto por más de 500 especies bacterianas (10). Globalmente, los géneros Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium y Actinomyces representan más del 80% de toda la flora cultivable (11). En la etiología de las enfermedades periodontales cabe destacar por su frecuencia y la importancia de sus complicaciones, una serie de especies como son Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y Tannerella forsythensis. Los bacilos Gramnegativos facultativos son raros en adultos sanos, viéndose casi exclusivamente en pacientes con enfermedades graves, hospitalizados y ancianos (12).

La naturaleza polimicrobiana de la infección odontogénica se ha puesto de manifiesto en muchos trabajos. Como ejemplo, en un estudio realizado por Brook y cols. (13) en 32 pacientes con absceso periapical, se obtuvieron 78 aislamientos bacterianos (55 anaerobios y 23 aerobios), con una media de 2,4 aislamientos por muestra. La presencia exclusiva de bacterias anaerobias se produjo en 16 pacientes (50%), exclusiva de aerobias en 2 (6%) y flora mixta aerobia y anaerobia en 14 (44%). Los aislamientos predominantes fueron bacterias de los géneros Peptostreptococcus, Prevotella y Porphyromonas. Entre las bacterias anaerobias facultativas destacó la presencia de estreptococcus orales.

En la Tabla 1 se muestran las bacterias predominantes en cada proceso bucal.

4. ¿CUANDO ESTA INDICADA LA REALIZACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS?

El diagnóstico de la infección odontogénica se basa en la anamnesis, observación y exploración que permitan recoger síntomas y signos. Es indispensable recabar datos de los antecedentes como: endocarditis, prótesis, diabetes, inmunodepresión, etc. que necesariamente modifican la conducta terapéutica y profiláctica. El radiodiagnóstico es fundamental para determinar la localización, la extensión y las posibles complicaciones de estas lesiones.

El papel del laboratorio en el diagnóstico de las infecciones odontogénicas en la práctica general en una consulta dental es controvertido. Los datos analíticos inespecíficos (leucocitos, complemento, linfocitos, inmunoglobulinas, glucemia, etc.) deben solicitarse ante infecciones reiteradas, inhabituales o sospechosas de cualquier enfermedad de base que puedan tener repercusión en la cavidad bucal o, mejor aún, recabar el informe del internista antes de iniciar cualquier maniobra. Se pueden evitar serias complicaciones médicas al paciente y jurídicas al profesional. Recuérdense situaciones como endocarditis, diabetes, SIDA, hepatitis, etc.

En relación con los estudios microbiológicos, la recogida de la muestra patológica antes del tratamiento antibiótico y su remisión al laboratorio se hará siguiendo las normas adecuadas. Las técnicas rápidas comercializadas pueden ser de gran ayuda diagnóstica. El diagnóstico microbiológico persigue descartar una etiología específica, conocer la etiología del proceso y obtener una información global que actualmente es escasa, así como disponer de la sensibilidad a los antimicrobianos. Estos datos serán de utilidad para decidir el tratamiento, para cambiarlo en caso de fracaso del tratamiento empírico y para fijar terapias empíricas en general.

5. MANEJO TERAPÉUTICO DE LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA

La infección odontogénica debe ser abordada desde tres ámbitos terapéuticos que son complementarios entre sí. El tratamiento etiológico odontológico, que frecuentemente incluirá actuaciones quirúrgicas de mayor o menor envergadura las cuales pueden requerir distintos niveles de pericia profesional; el tratamiento sistémico de soporte, que abarca un amplio espectro desde el manejo sintomático del dolor al control de la inflamación pasando por medidas físicas, hidratación, control de la temperatura, equilibrio de la glucemia, etc. Por último, salvo en contadísimas situaciones excepcionales, debe ser aplicado un tratamiento antimicrobiano con criterios de racionalidad y eficiencia.

De manera general, el tratamiento antimicrobiano debería indicarse siempre que el proceso lleve asociada una clínica evidente de la actuación de un agente infeccioso. El tratamiento con antimicrobianos de las infecciones odontogénicas tiene por objetivo evitar la extensión local y la contigüidad de la infección, reducir el inóculo bacteriano en el foco infeccioso y prevenir las complicaciones derivadas de la diseminación hematógena (14,15).

El tratamiento antimicrobiano no es la única terapia frente a la infección odontogénica, ya que en muchos casos la administración exclusiva de antibióticos no es suficiente para erradicar dicha infección. Dependiendo de las características del proceso y del paciente, el tratamiento óptimo de una determinada infección podría requerir antimicrobianos sistémicos o locales, tratamiento odontológico o cirugía, o bien la combinacion de varios de ellos (6,16,17).

6. ¿EN QUE SITUACIONES ESTARÍA INDICADO EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO?

No todas las infecciones odontogénicas requieren tratamiento antimicrobiano. En algunas ocasiones también es necesaria la cirugía y en otras el desbridamiento, la irrigación y/o el drenaje.

-Infecciones endodóncicas de origen pulpar

En algunas situaciones agudas el tratamiento de conductos puede ser completado con antibióticos sistémicos así como con analgésicos-antiinflamatorios (18). La utilización de antibióticos  también estaría indicada en aquellos casos en que el paciente  esté inmunodeprimido y requiera profilaxis.

-Gingivitis crónica y gingivitis ulcerativa necrosante (GUN)

En líneas generales, el tratamiento de la gingivitis leve no comprende la utilización de antibióticos sistémicos. Requiere un tratamiento local que elimine la placa y desinfecte los surcos gingivales. Como medidas útiles se incluyen el enjuague con clorhexidina, el cepillado con una mezcla de bicarbonato sódico y agua oxigenada, y/o enjuagues frecuentes con agua y sal.

Como excepción, en la GUN sí sería recomendable el tratamiento antibiótico sistémico. Igualmente en la gingivitis estreptocócica, causada por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes) y que se presenta como complicación de una faringoamigdalitis estreptocócica aguda, en la que se deben utilizar antibióticos activos frente a este microorganismo (19). En el caso de la GUN, aparte del tratamiento antibiótico, es recomendable el desbridamiento con irrigación abundante (16). La aplicación tópica de enjuagues bucales con clorhexidina o suero salino resulta eficaz para controlar el dolor y la ulceración en este proceso.

-Absceso periapical

Es una indicación clara de desbridamiento y drenaje quirúrgico complementado con antibióticos sistémicos.

-Absceso periodontal

El tratamiento comprende el desbridamiento y drenaje de la colección purulenta. El tratamiento antibiótico se reserva para aquellas situaciones con diseminación local o sistémica.

-Periodontitis

Como tratamiento de primera línea estaría el desbridamiento, eliminación del cálculo y el alisado de la raíz para eliminar los depósitos subgingivales y supragingivales de placa. También debe realizarse irrigación subgingival para desinfectar los surcos gingivales con eliminadores de sarro ultrasónicos. Otras medidas útiles serían los enjuagues con clorhexidina o el cepillado con mezcla de bicarbonato sódico y agua oxigenada. Los antibióticos sistémicos estarían indicados sobre todo en la periodontitis agresiva (16).

-Pericoronaritis

Casi siempre va a ser necesario el empleo de antibióticos sistémicos para evitar la diseminación de la infección. También podría realizarse un tratamiento local con desbridamiento, irrigación y drenaje de las áreas afectas, o incluso la extracción del diente.

-Periimplantitis

El tratamiento antibiótico sistémico en ciertas ocasiones podría ir acompañado de desbridamiento mecánico. Como tratamiento adyuvante puede utilizarse enjuagues con clorhexidina durante 30 segundos después del cepillado dental.(20)

-Infecciones graves de las fascias y tejidos profundos de cabeza y cuello

El tratamiento de las infecciones de los espacios celuloadiposos cérvico-faciales incluye las siguientes medidas: 1) tratamiento etiológico, 2) incisión, desbridamiento y drenaje de colecciones supuradas, 3) antibioticoterapia. Las infecciones odontogénicas son causadas por un grupo altamente predecible de bacterias, de modo que la elección inicial del antibiótico es empírica. No obstante, en caso de evolución desfavorable, el antibiótico elegido debe sustituirse por otro u otros, tras la identificación de los microorganismos causales por medio de un cultivo y la determinación de su sensibilidad con un antibiograma. 4) Finalmente, se requieren cuidados sistémicos complementarios (hidratación, soporte nutricional, analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios).

En todo momento es preciso prestar atención a la existencia de criterios de alarma que indiquen la necesidad de traslado del paciente, incluso urgente, a un centro hospitalario (Tabla 2).

7. ¿QUE CARACTERÍSTICAS DEBERÍA CUMPLIR EL ANTIBIÓTICO IDEAL EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA?

El antibiótico ideal para tratar una infección debe reunir una serie de características, como son: a) actividad frente a los microorganismos implicados en el proceso infeccioso; b) adecuados parámetros farmacocinéticos (buena penetración y difusión en el lugar de la infección); c) buena tolerancia y pocos efectos adversos (21); y d) una posología que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento.

El componente polimicrobiano de la infección odontogénica hace recomendable en muchos casos la utilización de antibióticos con actividad frente a bacterias aerobias y anaerobias, de amplio espectro y a dosis altas, siendo a veces necesario utilizar combinaciones que consigan un espectro de actividad mayor y adecuada al tipo de infección.

8. ¿CUAL ES LA SENSIBILIDAD DE LOS PATÓGENOS IMPLICADOS EN LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA A LOS ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS HABITUALMENTE?

El aumento en la prevalencia de resistencia bacteriana ha hecho que antibióticos útiles en el pasado no lo sean tanto en la actualidad, al igual que ciertas posologías. En este sentido, en los últimos 10-15 años se ha duplicado el número de microorganismos resistentes de la cavidad bucal (22). Como ejemplo, hay estudios que han puesto de manifiesto la presencia de especies productoras de beta-lactamasas en el 74-88% de pacientes con periodontitis (23,24). De la misma manera, a lo largo de los últimos años y al igual que ha ocurrido con otros patógenoscomo por ejemplo Streptococcus pneumoniae, los niveles de resistencia de varias especies de estreptococos del grupo viridans tanto a macrólidos como a betalactámicos y a clindamicina se han incrementado de forma notable (25-28). Mientras que en el caso de los macrólidos un aumento de dosis no se traduciría en una mejor cobertura frente a las cepas resistentes, en el caso de los beta-lactámicos este aumento de dosis sí puede conllevar una mejor cobertura (29).

En la Tabla 3 se muestra la actividad de varios antimicrobianos frente a los principales microorganismos periodontopatógenos.

9. ¿QUE ANTIBIÓTICOS Y A QUE DOSIS SON ADECUADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA?

La duración del tratamiento antibiótico depende del tipo de infección, de la extensión del proceso y del antibiótico elegido. A grandes rasgos, la duración oscila entre 5 y 10 días o, dicho de otra manera, el tratamiento debe prolongarse hasta 3 ó 4 días después de la desaparición de las manifestaciones clínicas (30).

Entre la gran variedad de antimicrobianos sistémicos utilizados en la infección odontogénica destacan la amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, cefalosporinas, doxiciclina, metronidazol, clindamicina y macrólidos como la eritromicina, claritromicina y azitromicina.

En las Tablas 4 y 5 se reflejan los antimicrobianos recomendados en cada una de las indicaciones y sus posologías.

 

Penicilinas

La penicilina, ampicilina y amoxicilina son fármacos bactericidas útiles tanto para el tratamiento de la fase aguda de la infección odontogénica como para la prevención de sus complicaciones (7). Debido a su buena actividad frente a patógenos aerobios facultativos y anaerobios se consideran uno de los antibióticos de elección en el tratamiento de las infecciones mixtas de la cavidad bucal (31). Sin embargo, cada vez son más numerosas las bacterias productoras de betalactamasas, enzimas capaces de hidrolizar las penicilinas y de ocasionar, por lo tanto, fracaso terapéutico (32-34), especialmente en cepas de los géneros Prevotella, Porphyromonas, y Fusobacterium (35-37). De hecho, la administración de penicilina se ha relacionado con la aparición de bacilos productores de betalactamasa en la orofaringe (38,39).

La amoxicilina y la ampicilina amplían el espectro de la penicilina a bacilos Gramnegativos entéricos. La primera tiene la ventaja sobre la segunda de que su absorción entérica es superior (60-80% frente a 30-55%) (40,41).

Debido al incremento en la prevalencia de microorganismos productores de betalactamasas, la asociación de una penicilina con un inhibidor de betalactamasas como amoxicilina/ácido clavulánico ha pasado a ser el tratamiento de elección en un gran número de estos procesos (42,43). El incremento observado en los últimos años en los niveles de resistencia de algunas especies de estreptococos orales hace recomendable la utilización de dosis altas de amoxicilina para el tratamiento de las infecciones en las que estos patógenos puedan estar implicados. En este sentido se ha desarrollado una nueva formulación de amoxicilina/ácido clavulánico mejorada farmacocinéticamente (amoxicilina/ácido clavulánico 1000/62.5 mg) que además de disminuir el número de tomas diarias a dos, permite erradicar cepas consideradas resistentes a las formulaciones convencionales (44-46). Adicionalmente, la utilización de esta formulación con dosis altas de amoxicilina podría retrasar o reducir el riesgo de aumento en la prevalencia de resistencia de estreptococos orales, como se ha demostrado con Streptococcus pneumoniae y la administración de dosis altas y pautas cortas de amoxicilina (5-7 días) en niños (47,48).

Cefalosporinas

Las cefalosporinas se clasifican en generaciones, atendiendo a su espectro antibacteriano, y sin guardar relación temporal con su síntesis. En líneas generales, a medida que avanzamos en generaciones, mejora la actividad frente a gérmenes Gramnegativos, pero empeora frente a Grampositivos (49). Tienen el inconveniente de poseer una actividad muy pobre frente a bacterias anaerobias, con la excepción de las cefamicinas (cefoxitina, cefminox y cefotetán), las cuales carecen de formas orales de administración (21).

Tetraciclinas

Son antibióticos que se han utilizado clásicamente en el tratamiento de la infección odontogénica, pero que en la actualidad presentan una actividad limitada como consecuencia del aumento en los niveles de resistencia, sobre todo en países como España con un elevado consumo de antimicrobianos (50). Debido a su alta afinidad por el tejido óseo y dental no se recomienda su utilización durante el embarazo, lactancia materna y en niños menores de ocho años ya que al depositarse en dientes y huesos en desarrollo pueden producir alteraciones como hipoplasia dental, deformidades óseas y coloración de los dientes (51).

Nitroimidazoles

Metronidazol, ornidazol y tinidazol son antibióticos que presentan una excelente actividad frente a bacilos Gramnegativos anaerobios y espiroquetas, pero con escasa o nula actividad frente a cocos anaerobios y bacterias aerobias y facultativas de la cavidad bucal (7, 52). Debe administrarse en combinación con otros antibióticos en aquellas infecciones mixtas de la cavidad bucal en las que puedan estar implicados estreptococos orales aerobios o facultativos.

Lincosamidas

La clindamicina continúa siendo el tratamiento de elección en pacientes alérgicos a betalactámicos en la mayoría de las infecciones odontogénicas. Presenta una buena actividad frente a bacterias anaerobias, aunque cada vez es más frecuente la aparición de cepas resistentes (53,54). Más de un 25% de los estreptococos del grupo viridans presenta resistencia de alto nivel (55), no superable con altas dosis de dicho antibiótico.

Tampoco es activa frente a algunos bacilos Gramnegativos como A. actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens y Capnocytophaga spp (56-58).

Macrólidos

Los macrólidos son antibióticos bacteriostáticos con un espectro de actividad que abarca bacterias Grampositiva, algunos Gramnegativos, bacterias de crecimiento intracelular y diversos anaerobios, entre los que se encontrarían los géneros Porphyromonas y Prevotella. Bacteroides spp y Fusobacterium spp suelen ser resistentes a estos antibióticos (59). Al igual que ha ocurrido con otras especies del estreptococos (S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes) (60), la prevalencia de resistencia a estreptococos orales se ha visto incrementada de forma importante, con tasas que en muchas zonas de nuestro país se sitúan por encima del 50% (55 - 61).

Dentro de los representantes de la familia, la claritromicina es la que presenta una mayor actividad in vitro frente a anaerobios Grampositivos y la azitromicina frente a los anaerobios Gramnegativos.

CONCLUSIONES

1. En la cavidad bucal hay una gran cantidad de microorganismos cuya taxonomía es difícil y la correlación entre los mismos y los cuadros clínicos no es fácil.

2. En las infecciones bucofaciales intervienen factores microbianos y del hospedador, lo que hace que la respuesta in vitro pueda ser diferente a la que acontece in vivo.

3. Gran cantidad de bacterias bucales producen beta-lactamasas lo que a veces complica la terapéutica antibiótica.

4. Hay sujetos especialmente susceptibles que hacen que losmicroorganismos produzcan cuadros clínicos más graves y resistentes a ciertos tratamientos.

5. Existen factores que alteran la susceptibilidad de los pacientes a los microorganismos (edad, discrasias sanguíneas, tratamiento farmacológico, hospitalización, avitaminosis y otros).

6. La eficacia antibiótica es multifactorial y su éxito depende del cumplimiento de diferentes parámetros como dosificación, tiempo, etc.

7. Amoxicilina/ácido clavulánico, metronidazol y clindamicina presentan actividad frente a la mayoría de los microorganismos responsables de las infecciones odontogénicas. Otras alternativas como claritromicina y azitromicina completan el arsenal terapéutico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Machuca M, Espejo J, Gutiérrez L, Herrera J. Análisis de la prescripción antibiótica en una farmacia comunitaria. Pharm Care Esp 2000;2:411-9.        [ Links ]

2. Intercontinental Marketing Services Ibérica, S.A. 2003; Madrid. España.        [ Links ]

3. Beck JD, Pankow J, Tyroler HA, Offenbacher S. Dental infections and atherosclerosis. Am Heart J 1999;138:528-33.        [ Links ]

4. Offenbacher S, Beck J. Periodontitis: A potential risk factor for spontaneous preterm birth. Compend Contin Educ Dent 1998;19:32-9.        [ Links ]

5. Loesche WJ. Association of the oral flora with important medical diseases. Curr Opin Periodontol 1997;4:21-8.        [ Links ]

6. Gay-Escoda C, Berini Aytés L, eds. Tratado de Cirugía Bucal. Tomo I. Madrid: Ergon; 2004.        [ Links ]

7. Maestre JR. Infecciones bacterianas mixtas de la cavidad oral. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20:98-101.        [ Links ]

8. Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999;4:1-6.        [ Links ]

9. Caton JF. Periodontal diagnosis and diagnostic aids. En: World workshop in clinical periodontics. Princeton, NJ: American Academy of Periodontology; 1989. p. 1-22.        [ Links ]

10. Valle Rodríguez JL, Gómez-LusCentelles ML, Prieto Prieto J, Liébana Ureña J. Composición y ecología de la microbiota oral. En: Liébana Ureña J. eds. Microbiología oral. Madrid: Interamericana McGraw-Hill; 1995. p. 402-7.        [ Links ]

11. Chow AW. Infections of the oral cavity, neck, and head. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of infectious diseases. 5th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 689-701.        [ Links ]

12. Valenti WM, Trudell RG , Bentley DW. Factors predisposing to oropharyngeal colonization with gramnegative bacilli in the aged. N Engl J Med 1978;298:1108.        [ Links ]

13. Brook I, Frazier EH, Gher ME. Aerobic and anaerobic microbiology of periapical abscess. Oral Microbiol Immunol 1991;6:123-5.        [ Links ]

14. Cianco SG. Antiseptics and antibiotics as chemotherapeutic agents for periodontitis management. Compend Contin Educ Dent 2000;21:59-62.        [ Links ]

15. Slots J, Jorgensen MG. Efficient antimicrobial treatment in periodontal maintenance care. J Am Dent Assoc 2000;131:1293-304.        [ Links ]

16. Loesche WJ, Grossman NS. Periodontal disease as a specific, albeit chronic, infection: diagnosis and treatment. Clin Microbiol Rev 2001;14:727-52.        [ Links ]

17. Jorgensen MG, Slots J. Practical antimicrobial periodontal therapy. Compend Contin Educ Dent 2000;21:111-6.        [ Links ]

18. Siqueira JF. Endodontic infections: Concepts, paradigms, and perspectives. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:281-93.        [ Links ]

19. Ciancio SG, Van Winkelhoff AJ. Antibiotics in periodontal therapy. En: Newman MG, Winkelhoff AJ, eds. Antibiotics and antimicrobial use in dental practice. Illinois: Quintessence Publishing Co, Inc; 2001.        [ Links ]

20. Quinteros M, Delgado E, Sánchez MA, Berini L, Gay-Escoda C. Estudio microbiológico de la periimplantitis. Presentación de 9 casos clínicos. Av Periodoncia Implantol Oral 2000;12:137-50.        [ Links ]

21. Liñares J, Martín-Herrero JE.  Bases farmacomicrobiológicas del tratamiento antibiótico de las enfermedades periodontales y periimplantarias. Av Odontoestomatol 2003;(especial):23-33.        [ Links ]

22. Walker CB. The acquisition of antibiotic resistance in the periodontal pathogens. Periodontol 2000 1996;10:79-88.        [ Links ]

23. Herrera D, Van Winkelhoff AJ, Dellemijn-Kippuw N, Winkel EG, Sanz M. Beta-lactamase producing bacteria in the subgingival microflora of adult patients with periodontitis. A comparison between Spain and the Netherlands. J Clin Periodontol 2000;27:520-5.        [ Links ]

24. Van Winkelhoff AJ, Winkel EG, Barendregt D, Dellemijn-Kippuw, Stijne A, Van der Velden U. Beta-lactamase producing bacteria in adult periodontitis. J Clin Periodontol 1997;538-43.        [ Links ]

25. Alcaide F, Liñares J, Pallares R, Carratala J, Benítez MA, Gudiol F, et al. In vitro activities of 22 beta-lactam antibiotics against Penicillin-Resistant and Penicillin-susceptible viridans group streptococci isolated from blood. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:2243-7.        [ Links ]

26. Ioannidou S, Tassios PT, Kotsovili-Tseleni A, Foustoukou M, Legakis NJ, Vatapoulos A, et al. Antibiotic resistance rates and macrolide resistance phenotypes of viridans group streptococci from the oropharynx of healthy Greek children. Int J Antimicrob Agents 2001;17:195-201.        [ Links ]

27. Doern GV, Ferraro MJ, Brueggemann AB, Ruoff KL. Emergence of high rates of antimicrobial resistance among viridans group streptococci in the United States. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:891-4.        [ Links ]

28. Aracil B, Miñanbres M, Oteo J, Torres C, Gómez-Garces JL, Alos JI. High prevalence of erythromycin-resistant and clindamycin-susceptible (M phenotype) viridans group streptococci from pharyngeal samples: a reservoir of mef genes in commensal bacteria. J Antimicrob Chemother 2002;48:587-95.        [ Links ]

29. Prieto J, Martín-Herrero JE, García-Rey C. Relación entre consumo de antibióticos y selección de resistencia en el género Streptococcus. Medicina Preventiva 2002;8:23-30.        [ Links ]

30. Bascones A, Manso FJ. Tratamiento de las infecciones orofaciales de origen bacteriano. En: Bascones A, Manso FJ, eds. Infecciones orofaciales. Diagnóstico y tratamiento. Madrid: Avances Médico-Dentales; 1994. p. 89-116.        [ Links ]

31. Kuriyama T, Karasawa T, Nakagawa K, Saiki Y, Yamamoto E, Nakamura S. Bacteriologic features and antimicrobial susceptibiliry in isolates from orofacial odontogenic infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90:600-8.        [ Links ]

32. Legg JA, Wilson M. The prevalence of beta-lactamase producing bacteria in subgingival plaque and their sensitivity to Augmentin. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:180-4        [ Links ]

33. Heimdahl A, Von Konow L, Nord CE. Beta-lactamase-producing Bacteroides species in the oral cavity in relation to penicillin therapy. J Antimicrob Chemother 1981;8:225-9.        [ Links ]

34. Kinder SA, Holt SC, Korman KS. Penicillin resistance in subgingival microbiota associated with adult periodontitis. J Clin Microbiol 1986;23:1127-33.        [ Links ]

35. Aldridge KE, Ashcraft D, Cambre K, Pierson CL, Jenkins SG, Rosemblatt JE. Multicenter survey of the changing in vitro antimicrobial susceptibilities of clinical isolates of Bacteroides fragilis group, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas, and Peptostreptococcus species. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:1238-43        [ Links ]

36. Fosse T, Madinier I, Hitzig C, Charbit Y. Prevalence of beta-lactamase-producing strains among 149 anaerobic gram-negative rods isolated from periodontal pockets. Oral Microbiol Immunol 1999;14:352-7.        [ Links ]

37. Wexler HM, Molitoris E, Molitoris D. Susceptibility testing of anaerobes: old problems, new options?. Clin Infect Dis 1997;25:275-8.        [ Links ]

38. Brook I, Gober AE. Emergence of beta-lactamase-producing aerobic and anaerobic bacteria in the oropharynx of children following penicillin chemotherapy. Clin Pediatr 1984;23:338-41.        [ Links ]

39. Turner K, Nord CE. Emergence of beta-lactamase producing microorganisms in the tonsils during penicillin treatment. Eur J Clin Microbiol 1986;5:399-404.        [ Links ]

40. Muñoz Bellido JL, Alonso MA, Gutiérrez MN. Penicilinas. En: García Sanchez JE, López R, Prieto J, eds. Antimicrobianos en Medicina. Barcelona:Prous Science; 1999. p. 41-71.        [ Links ]

41. Marín M, Gudiol F. Antibióticos betalactámicos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21:42-5.        [ Links ]

42. Abu-Fanas SH, Dricker DB, Hull PS. Amoxicillin with clavulanate acid and tetracycline in periodontal therapy. J Dent 1991;19:97-9.        [ Links ]

43. Todd PA, Benfield P. Amoxicillin/clavulanic acid. An update of its antimicrobial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic use. Drugs 1990;39:264-307.        [ Links ]

44. Kaye CM, Allen A, Perry S, McDonagh M, Davy M, Storm K, et al. The clinical pharmacokinetics of a new pharmacokinetically enhanced formulation of amoxicillin/clavulanate. Clin Ther 2001;23:578-84.        [ Links ]

45. Jacobs MR. How can we predict bacterial eradication?. Int J Infect Dis 2003;7:S13-20.        [ Links ]

46. Martínez Lacasa J, Jiménez J, Ferrás V, García-Rey C, Bosom M, Sola-Morales O, et al. A Double Blind, Placebo-Controlled, Randomised, Comparative Phase III Clinical Trial of Pharmacokinetically Enhanced Amoxicillin/Clavulanate 2000/125, as Prophylaxis or as Treatment vs Placebo for Infectious and Inflammatory Morbidity after Third Mandibular Molar Removal (TMR). 43rd Annual ICAAC Chicago. September 2003.        [ Links ]

47. Garau J, Twynholm M, García-Méndez E, Siquier B, Rivero A and the 557 Clinical Study Group. Oral pharmacokinetically enhanced co-amoxiclav 2000/125 mg, twice daily, compared with co-amoxiclav 875/125 mg three times daily, in the treatment of community-acquired pneumonia in European adults. J Antimicrob Chemother 2003;52:826-36.        [ Links ]

48. Schrag SJ, Peña C, Fernández J. Effect of short-course, high-dose amoxicillin therapy on resistant pneumococcal carriage. A randomized trial. JAMA 2001;286:49-56.        [ Links ]

49. Marín M, Gudiol F. Antibióticos betalactámicos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21:42-5        [ Links ]

50. Van Winkelhoff AJ, Herrera González D, Winkel EG, Dellemijn-Kippuw N, Vandenbroucke-Grauls CM, Sanz M. Antimicrobial resistance in the subgingival microflora in patients with adult periodontitis. A comparison between The Netherlands and Spain. J Clin Periodontol 2000;27:79-86.        [ Links ]

51. Pérez Trallero E, Iglesias L. Tetraciclinas, sulfamidas y metronidazol. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21:520-9.        [ Links ]

52. Gómez García AC, Blanco Roca MT, Morán Domínguez FJ. Nitroimidazoles. En: García Sánchez JE, López R, Prieto J, eds. Antimicrobianos en Medicina. Barcelona. Prous Science; 1999. p. 377-82.        [ Links ]

53. Koeth LM, Good CE, Appelbaum PC. Surveillance of susceptibility patterns in 1297 European and US anaerobic and capnophilic isolates to co-amoxiclav and five other antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 2004; Advance Access published May 5.        [ Links ]

54. Turner PJ, Edward JR. A compilation of studies assessing the in vitro activity of meropenem and comparators in 84 laboratories throughout Europe. Clin Microbiol Infect 1997;3:32-50.        [ Links ]

55. Rodríguez-Avial I, Rodríguez Avial C, Culebras E. Distribution of mef(A) and erm(B) genes in macrolide-resistant blood isolates of viridans group streptococci. J Antimicrob Chemother 2001;47:727-8        [ Links ]

56. Mensa J, Gatell JM, Jiménez de Anta MT, Prats G, Domínguez-Gil A,eds. Guía de terapéutica antimicrobiana 2002. Barcelona: Masson.        [ Links ]

57. Gordon JM, Walker CB. Current status of systemic antibiotic usage in destructive periodontal disease. J Periodontol 1993;64:760-71        [ Links ]

58. Eick S, Pfister W, Fiedler D, Straube E. Clindamycin promotes phagocytosis and intracelluar killing of periodontopathogenic bacteria by crevicular granulocytes: an in vitro study. J Antimicrob Chemother 2000;46:583-8        [ Links ]

59. Mensa J, García-Vázquez E, Vila J. Macrólidos, cetólidos y estreptograminas. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21:200-8.        [ Links ]

60. Pérez-Trallero E, Fernández-Mazarrasa C, García-Rey C, Bouza E, Aguilar L, García-de-Lomas J, et al, Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrobial susceptibilities of 1,684 Streptococcus pneumoniae and 2,039 Streptococcus pyogenes isolates and their ecological relationships: results of a 1-year (1998-1999) multicenter surveillance study in Spain. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:3334-40.        [ Links ]

61. Pérez-Trallero E, Vicente D, Montes M, Marimón JM, Piñeiro L. High proportion of pharyngeal carriers of comensal streptococci resistant to erythromycin in Spanish adults. J Antimicrob Chemother 2001;48:225-9.        [ Links ]

62. Prieto J, Maestre JR. Tratamiento de las infecciones de etiología mixta. En: Bascones A, Perea EJ, eds. Infecciones orofaciales. Volumen 2. Madrid: Dentisnet; 2003.        [ Links ]