Introdução

O tempo é um dos marcadores para o campo da história, mas ele precisa ser entendido como flexível, em virtudes de suas dobras. Isto posto, as temporalidades devem ser atingidas de formas transversais, sem a verticalização necessária para determinadas épocas. Logo, optamos pela sua transversalidade para seguir o caminho historiográfico no sentido que o passado ficou no pretérito e os vestígios e indícios são as representações verossímeis encontradas no presente.

Para isso ser abordado na Enfermagem, adotamos a compreensão de três eixos temáticos. Em síntese, a História das Instituições, voltadas aos estabelecimentos de ensino e de saúde; História de Vida ou Biografias destinadas desde às personalidades de destaques ou anônimos na/da profissão que colaboraram e/ou colaboram para o desenvolvimento da enfermagem e; Antropologia dos Cuidados ou Cultura dos Cuidados, com ênfase nos cuidados prestados desdeos tempos idos.¹

Dessa forma, articulamos a temporalidade com as práticas dos cuidados para proporcionar diálogo com outras áreas de conhecimento. Para tanto, traçamos por objetivo discutir, com base na transversalidade do tempo,aspráticas dos cuidadose a enfermagem.

A proposta deste estudo se caracteriza emum ensaio historiográfico, sendo ele problematizador para o exame da temática proposta. Logo, ele se sobressai pela crítica que conduz à conclusão. Os documentos utilizados foram textos escritos e imagético organizados em dois momentos para discussão.

O primeiro momento foi dedicado às práticas dos tempos idos, pela seleção de leitura refinada, considerando os pres-supostos sobre a gênese dos cuidados e suas representações imagéticas; obras/artigos de pesquisadores sobre a História da Enfermagem e do Cuidado com ênfase em Florence Nightingale, na Inglaterra, articuladas ao campo das artes e dramaturgia. O segundo momento foi dedicado aos cuidados de enfermagem baseadas em evidências. Para tanto, se teve por base artigos de revisão, quando eles foram perscrutados para a discussão proposta neste estudo.

Mediante aos dois momentos, as conclusões foram traçadas na perspectiva da tendência para a construção do conhecimento em prol da enfermagem.

Gênese do conhecimento das práticas dos cuidados

A gênese da prática dos cuidados pode ser entendida ao se percorrer os caminhos trilhados pelo masculino e feminino. Em síntese, eles dedicavam-se aos guerreiros feridos, militares, barbeiros, religiosos em prisões, asilos e hospitais psiquiátricos. As mulheres pela fecundidade, partos e o alívio da aliviar a dor do corpo pelas mulheres mais velhas de virtude, matronas, feiticeiras, enfermeiras.²

O entendimento do cuidar está amparado pelo que concerne o acompanhar as passagens difíceis da vida voltada a manter, conservar, compensar o que não está bem, em fazer recuar a morte e assegurar a continuidade da vida.² Pensar nesta perspectiva, é a possibilidade de entendimento em temporalidades distintas sobre às práticas do cuidado no pretérito no período grego e Idade Média, por exemplo.

Ademais, podemos incluir os cuidados praticados pelos religiosos, como outra vertente da pesquisa histórica, como por exemplo, a Congregácion de Enfermeros Obregones, a qual se destacou na análise e discussão³ pelos aspectos e a organização dos cuidados. O resultado apontou que eles produziram na obra Instrución de enfermos y Consuelo a los afligidos enfermos. Y verdadera práctica de como se han aplicar los remédios que ordenan los médicos. Muy necesario para los enfermos sean bien curados y prouechosa a los practicantes de Medina, como orientação aos enfermeiros noviços (1617).

Na França, para se ter certa ideia de como ocorria o tratar e o cuidar, citaremos a obra teatral, denominada O Doente Imaginário, de autoria do dramaturgo Jean-Baptiste Poquelin, conhecido como Molière (1622-1673). Trata-se de representação no contexto do reinado de Luís XIV (1638-1715). O período foi marcado pela derrota da Espanha para França, antes considerada como a primeira potência.

A peça retrata um doente hipocondríaco que vivia nas mãos dos médicos, recluso em casa e acamado, sendo cuidado à base de clisteres anais. As aplicações eram realizadas por uma mulher serviçal perspicaz, debochada e desafiadora.

Molière em sua escrita faz críticas severas aos parcos recursos da medicina e dos cuidados prestados. Assim, ele satiriza pelos personagens e as cenas em torno do doente. Isto direciona à crítica à medicina da época, com médicos mercenários, que visavam os honorários a serem recebidos.

Voltando aos registros da prática dos cuidados àqueles da Congregácion de Enfermeros Obregones, trata-se de um dos primeiros manuais para a enfermagem, considerando que estudo⁴ realizado sobre capas de livros com registros do cuidar, intitulado Libro del arte de las comadres del regimiento de lãs preñadas y paridas y los niños (1541), de autoria do médico Damian Carbón.

Em Portugal, o primeiro manual para enfermeiros foi escrito por Frei Santiago (1741) denominado de "A Postilla Religiosa e Arte de Enfermeiros" de cunho religioso da Ordem Hospitaleira São João de Deus. Ela se destinava à formação de noviços do Convento de Elvas, em Portugal, com instruções que ensinava a "arte de enfermeiros" tais como: o registro de enfermagem; a segurança dos medicamentos; a posologia e a ordem de administração dos medicamentos, os procedimentos a serem realizados em caso de hemorragias e na ausência do cirurgião; os cuidados ao enfermo após a realização de sangria; os cuidados com o sifilítico e as preocupações com a hospitalidade.⁵

Ao considerarmos a coletânea das capas dos livros sobre o cuidar, identificamos 120 (1541-1860) que foram escritas até a criação da instituição de ensino por Florence Nightingale (1820-1910). Isto nos conduziu algumas reflexões sobre a percussora da Enfermagem Moderna.

Estudo⁶ realizado sobre Florence Nightingale analisou a trajetória da biografada pela lente do social, econômico e cultural na Era Vitoriana, no século da industrialização, ao articular a medicina, ciência e enfermagem, e afirma que à época ocor-ria inércia das mentalidades.

Isso influenciada pela representação do imaginário na obra de Charles Dickens, por meio da personagem Sarah Gamp, que criticava a visão conservadora das agentes das práticas dos cuidados - viúvas e/ou solteiras, cujas deveriam ficar basicamente ao lado do enfermo.

Em síntese, Florence com a vivência na Guerra da Criméia (1853-1856) ficou conhecida como Dama da Lâmpada, por percorrer à noite os corredores das enfermarias para atender aos enfermos com uma lamparina a óleo.

Ao retornar, criou a School for Nurses, anexada ao St. Thomas's Hospital (1860), configurando a organização da divisão social do trabalho: Lady Nurse - para enfermeiras professoras e supervisoras - e Nurses - àquelas ensinadas para às práticas do cuidado. Isto, dentre outros elementos, conduziu ao modelo da Enfermagem Moderna, considerada a primeira instituição de ensino nessa modalidade para a Enfermagem inglesa. Mas, o que a tornou reconhecida internacionalmente ao mudar o comportamento inglês e a criação da instituição de ensino para enfermagem?

Responder à questão requer revisitar o resultado da Guerra da Criméia, quando milhares de vidas foram levadas a óbitos, o que a fez levá-la a uma campanha para melhorar o atendimento hospitalar, quando gerou o Diagrama da Rosa que mudou as atitudes da assistência médica para os hospitais civis ingleses.

Entre 1854 e 1856,⁷ ela ao cuidar dos soldados doentes e feridos no conflito escreveu um relatório sobre a perda de 18 mil por mortes no front de batalha e 16 mil em decorrência dos ferimentos no conflito por doenças infecciosas. Nesta experiência, com as intervenções higiênicas, ela produziu um relatório e nele inseriu o Diagrama da Rosa. Este evidenciou a partir das suas ações no cuidado a redução das mortes oriundas dos ferimentos. Nele foi possível mostrar o efeito dos cuidados prestados, pois às causas eram oriundas de doenças infecciosas, o que possibilitou melhores chances de sobrevivências.

O Diagrama da Rosa, é uma das formas visuais de gráficos, e mostrou que no conflito ocorrido na Turquía, as mortes ocor-reram pela falta de higiene. Isso precisava ser mostrado aos órgãos responsáveis britânicos e o esquema foi uma das estratégias para a argumentação.

Na representação gráfica evidenciou que os soldados mor-tos no combate permaneceram constante, mas àqueles feridos após sua intervenção nos cuidados com: luminosidade, melhor alimentação, roupas de cama limpas e ventilação adequada as mortes por doenças infecciosas reduziram. Os dados deixavam claros que, se antes da sua chegada tivessem sido tomadas decisões em prol de melhor higiene, muito mais vidas teriam sido salvas e o controle das doenças epidêmicas previsíveis. Isto poderia ser aplicado em hospitais para salvar vidas, especialmente, de crianças.

Cabe destacar que à época 50% das crianças urbanas morriam antes dos cinco anos, quando ela fez o apelo, por meio de seu relatório, para solucionar este tipo de problema na saúde pública britânica.

Para tanto, ela investiu meses sobre os dados coletados durante a Guerra da Criméia, com apoio de especialistas da época aliado ao uso de diversas estratégias políticas e sociais para ser escutada, apesar das críticas. Os resultados a fez projetar me- lhorias da saúde pública na Inglaterra, entendendo que eles eram uma das lições apreendidas na Guerra da Criméia. Logo, Florence evidenciou que à prática médica inglesa estava inadequada, o que conduziu a reforma política na saúde pública inglesa.

Contudo, precisa ficar claro que, Florence ao circular pela Europa teve acesso aos espaços de ensino para enfermeiras. Sabemos que ela teria sido aprendiz na Escola de Diaconisa de Theodoro Fliedner, na Alemanha. Nesta instituição, ela não obteve treinamento direcionado aos cuidados, mas se deteve ao aprendizado sobre a organização do currículo, bem como entender a necessidade do uniforme ostentado pelas estudantes ao observar os esforços institucionais para a formação de enfermeiras aceitáveis na sociedade germânica.⁶

Isso implica que, Nightingale após retornar da Guerra da Criméia, com a projeção conquistada pelos seus feitos e por ter conhecido adquirido nas instituições de ensino para enfermagem, ela não concordava como o processo de ensinamento. Logo, propôs a reconfiguração do ensino da Enfermagem e criou uma escola para as enfermeiras inglesas para atender às necessidades da saúde pública na Inglaterra, seguida sob sua influência anos depois nos Estados Unidos da América e com adoção internacional.

Nessa linha de pensamento, alguns pesquisadores⁸ não concordam com o relevo de monta para a reconfiguração do ensino da enfermagem por Florence, considerando que as investigações carecem de relatos de forma explícita sobre o conhecimento por ela acumulado. Por outro lado, isto não significa desmerecer o que fez à época, mas que suas sucessoras car-regaram na tinta da pena na historiografia da Enfermagem, inclusive desconsiderando outros atores que também possibilitaram o desenvolvimento nas práticas dos cuidados.

Exemplo do dito, é o caso de Henry Dunant, contemporâneo de Florence, fundador da Cruz Vermelha que por meio de suas articulações com autoridades políticas e sociais, promoveu a internacionalização, bem como a difusão das escolas e cursos destinados a formação de enfermeiras - samaritanas, voluntárias e profissionais - renomados no velho mundo.

Outro argumento que podemos expor, trata-se dos registros de enfermagem, em manuais/apostilas destinados aos enfermeiros serem suficientes e relevantes para a transição da enfermagem medieval para a moderna.

Florence Nightingale ao aplicar o repertório do conhecimento apreendido centrou suas intervenções entorno do indivíduo. Isto conduziu a estabelecer melhores condições para a natureza atuar na vida humana.

Em suma, entendemos que não coube apenas a experiência de Florence na Guerra da Criméia, visto que ao partir ela possuía repertório sobre os cuidados e os aplicou na prática, e no retorno organizou os dados coletados ao evidenciar os efeitos dos cuidados pelo Diagrama da Rosa. Assim sendo, acreditamos que ela optou pela representação gráfica com objetivo de fazer a comunicação direta que os dados ofereciam.

Práticas de enfermagem baseadas em evidências

Mediante ao exposto, partimos para o segundo momento. A Enfermagem baseada em evidências, entendida como uma abordagem para o cuidado clínico e para o ensino, trata-se de prática fundamentada no conhecimento e qualidade do que se evidência como resultado nas pesquisas, tendo por finalidade promover o melhor atendimento nos serviços de saúde e a redução dos custos operacionais.⁹

Na década de 1970, os Estados Unidos da América, processualmente, saíram da enfermagem prática avançada¹⁰ para a assistencial baseadas em evidências. Sua aplicabilidade à época enfrentou barreiras pela falta de preparo do enfermeiro, carência na identificação da aplicação no cotidiano, dentre outras. A necessidade de suprir as lacunas entre o conhecimento científico produzido e as pesquisas apontavam para o avanço da prática profissional.¹¹

As lacunas para os avanços tecnológicos representavam aquisições ao processo de cuidar e à prática profissional do enfermeiro, o que implicou na adoção de novas atitudes, condutas e formas de pensar, sob a estratégia foi/é comprovar a efetividade nas intervenções para se ter condutas mais confiáveis.¹⁰

Argumentar sobre os benefícios das práticas dos cuidados com base nas evidências para o século XXI, é a possibilidade do entendimento de, talvez, estarmos em outra fase da produção do conhecimento na Enfermagem.

O "talvez" se deva ao posicionamento que desde o século XIX, Florence, direto e/ou indiretamente, já teria evidenciado e deixado como herança o caminho para mostrar os cuidados prestados, mas o tempo passou e na atualidade estaríamos fazendo releitura da lição deixada no passado?

Nessa perspectiva, ao se revisitar a História de Enfermagem, pela trajetória de Florence, especialmente, pela representação gráfica dos dados estatísticos. Estaríamos com melhor entendimento daquela lição deixada e nos apropriando no tempo presente, de maneira similar quando houve a ruptura da prática dos cuidados medievais para a moderna no século XIX.

A prática dos cuidados baseada em evidências possibilita a superação, capacitação, educação (continuada e permanente), formação acadêmica para responder as demandas sociais direcionada para consolidar o desenvolvimento das instituições de saúde, de ensino e investigação.⁹

Profissionais de Enfermagem investigam as práticas dos cuidados, a fim de conduzir ao entendimento de atitudes para potencializar novas condutas e garantir a tomada de decisões, tendo por base as evidências científicas confiáveis.¹² Para se ter certa ideia, eles se debruçam em revisões sobre às práticas dos cuidados baseadas em evidências para constatarem o estado do conhecimento da temática.

Pesquisa¹³ com o objetivo de reconhecer as investigações da prática da Enfermagem baseada em evidências, por meio de revisão bibliométrica (2009 a 2015), identificou 43 artigos. Os eixos temáticos apontaram para 32,14% para o cuidado ao indivíduo, família, comunidade; 17,86% no processo de trabalho da Enfermagem; 5,36% voltados para a formação, ensino e docência em Enfermagem; 16,07% para a conceituação da prática baseada em evidências; 23,21%direcionadas à instrumentalização da prática baseada em evidências e; 5,36% para implementação da prática baseada em evidências.

Como podemos identificar nos resultados apontados na pesquisa, cabe a reflexão dos percentuais nos eixos da formação, ensino e docência em Enfermagem, assim como no que tange à implementação da prática baseada em evidências. Isto nos chama a atenção, considerando que as instituições de ensino precisam rever o Projeto Político Pedagógico no sentido de investimento voltado para a formação acadêmica.

Por outro lado, estratégias de pesquisar, ensinar e assistir também ocorrem, por meio das redes sociais: Facebook, Twitter e o WhatsApp, o que merece discussão por serem entendidas como ferramentas utilizadas. Assim sendo, estudo¹⁴ realizado sobre os processos de trabalho em enfermagem, na perspectiva da revisão integrativa, sobre as redes sociais com representação dos continentes da América do Norte, Europa, África e Ásia, mostrou os benefícios sobre o uso de tais fer-ramentas. O resultado revelou, por amostragem de 27 artigos (2011- 2016) que: 66,5% foram oriundos do Facebook, 30% do Twitter e 3,5% do WhatsApp. Destes, 70,5% para fins de pesquisa, 18,5% para auxiliar estudantes em atividades acadêmicas e 11% para intervenções nas práticas dos cuidados.

Ademais, o referido estudo¹³ aponta para outro,¹⁵ tendo por objetivo avaliar o impacto da difusão do conteúdo do blog Evidence-Based Nursing pelo Facebook. Nele foi possível identificar, por amostragem da população de 2.132, que 94,1% são interessados nas práticas baseadas em evidências. Destes, 55,6% da amostra conhecem o blog, mais 46,5% responderam que leem ocasionalmente, em comparação com 17,1% que o fazem regularmente e 35,7% que disseram não ler. Estes dados apontam para o interesse e/ou tendência que as pesquisas baseadas em evidências despertam e necessitam de investigação para os objetos de pesquisa com intervenção nos cuidados.

Retornamos aos resultados do estudo¹² que objetivou reconhecer as investigações da prática da Enfermagem baseada em evidências e destacamos outros, a saber: custeio gerencial em centro de material e esterilização,¹⁶ validação de eficácia na clínica,¹⁷ aplicabilidade da fenitoína na cicatrização de feridas¹⁸ e sobre cateterismo urinário intermitente/demora.¹⁹ São investigações que trazemos como representações de ao menos dois grupos: aplicação das evidências e estudos de revisões.

Próximo a conclusão não podemos negar que lacunas foram deixadas, considerando as normas estabelecidas para a publicação. Por outro lado, ela abre espaço para trazer reflexões que podem ser desdobradas, pois o passado, às vezes, apresenta excesso de luzes e sombras. Isto implica, o que talvez poucos saibam que, a obra Instrução de Enfermeiros da Congregação dos Enfermeiros de Bernardino de Obregón, com sete edições no período dos séculos XVII e XVIII, trata-se de uma das primeiras obras destinadas a enfermagem, considerando os outros textos de autoria de parteira e médicos na Europa.²⁰-²¹

Outro aspecto, deve-se ao período de Idade de Ouro da Enfermagem, na Espanha, descrito de forma generalizante pelo olhar inglês, no contexto anglo-saxão, como período negro. Logo, a busca pela evidência em tempos idos, também se faz necessária, pois a história carece de estar dada, mas em construção permanente.²⁰-²¹

Conclusão

Ao percorrer, mesmo que de forma panorâmica as temporalidades e trajetória da enfermagem com ênfase nas práticas dos cuidados, foi possível identificar no ensaio historiográfico que se revisitar à história é uma das possibilidades de entender ou mesmo despertar para fenômenos antes não refletidos.

Olhar para o passado é apontar para o que Florence Nightingale o que ela sinalizou em sua trajetória sobre os dados organizados e outras obras. Ademais, é compreender o cuidado desde tempos idos ao presente embasados nas pesquisas para implementação dos cuidados baseados em evidências.

Enfim, a profissão ao longo dos tempos vem (des)construindo sua trajetória. Em nosso entendimento, está aí a proposta da história, no sentido de instigar as novas versões e interpretações para as práticas dos cuidados baseadas em evidências para fazer recuar a morte e assegurar a continuidade da vida pelas lições apreendidas no passado.