INTRODUCCIÓN

El envejecimiento progresivo de la población producido desde la segunda mitad del siglo pasado es una realidad tanto a nivel mundial como en nuestro entorno, existiendo proyecciones que presentan cifras cada vez más elevadas de personas de edad avanzada en las próximas décadas^1,2. El aumento de edad se asocia, de forma clara y directa, con el padecimiento de diversas patologías de carácter crónico (cardiovasculares, osteodegenerativas, insuficiencia renal crónica...), con una peor calidad de vida y capacidad funcional, con una mayor utilización de los servicios sanitarios y con un aumen to del consumo de medicamentos³.

El filtrado glomerular (FG) y el flujo plasmático renal efectivo experimentan un descenso paulatino con la edad; se ha descrito que esta reducción se inicia de forma progresiva e irregular en la tercera-cuarta décadas de la vida, con un descenso medio del FG de 0,75-1 ml/min/año, y se hace más pronunciado y estable después de los 60 años, y estando probablemente asociado el ritmo de descenso a la presencia de procesos como hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca...^4,5. Se define la insuficiencia renal (IR) como la disminución de la función renal, expresada por un FG <60 ml/min/1,73 m² o por la presencia de daño renal (a través de alteraciones del sedimento o de la excreción urinaria de albúmina patológica) al menos durante 3 meses⁵.

Existen evidencias para identificar el descenso del FG como un factor de riesgo cardiovascular, o la enfermedad renal crónica (ERC) como un equivalente de enfermedad cardiovascular, pudiéndose atribuir al deterioro de la función renal un valor predictivo de mortalidad en población anciana, señalando una mayor mortalidad global en los grupos de pacientes con un peor grado de función renal basal y con un mayor deterioro de la misma^6-8.

Con referencia a la prevalencia de deterioro renal en nuestro entorno, según los resultados de un estudio epidemiológico de la insuficiencia renal crónica en España (EPIRCE), el 9,24 % de la población adulta española sufre algún grado de ERC⁹, y esta cifra va aumentando progresivamente con la edad, llegando a tasas de prevalencia superiores al 40 % en las personas mayores de 80 años, existiendo pocos datos sobre la prevalencia en el grupo de entre 65 y 74 años de edad^10,11,12.

En este contexto se presenta este estudio, que tiene como objetivos principales conocer la función renal a través del estudio de la prevalencia de ERC, y la posible relación del deterioro de la misma con distintas variables, en un grupo de población de entre 65 y 74 años.

MATERIAL Y MÉTODOS

Tipo de estudio: Observacional de corte transversal para el estudio de la prevalencia, con estudio de asociación cruzada para el estudio de las posibles variables relacionadas con el deterioro.

Población diana, criterios de exclusión y muestra: La población diana está compuesta por el universo de la población de entre 65 y 74 años de edad, ambos inclusive, asignada al Centro de Salud “Sillería” (Toledo). El único criterio de exclusión fue la negativa del paciente a participar en el estudio, una vez explicado el objetivo del mismo y las actuaciones a realizar en caso de aceptar participar. El tamaño muestral fue calculado para una prevalencia estimada por pilotaje, y acorde con la bibliografía consultada, del 11 %, una precisión del 2 %, unas pérdidas/rechazos esperados del 10 % y un nivel de confianza del 95 %.

Variables y recogida de datos: La información fue recogida de la historia clínica informatizada del paciente durante una entrevista personal pactada con el paciente al dar su conformidad con la participación en el estudio. Durante dicha entrevista se confirmaron los datos que pudieran generar dudas y se solicitó una analítica para determinar la función renal en los casos necesarios (no existencia de la misma en los 6 meses previos). Las variables recogidas fueron:

Análisis estadístico: Los datos recogidos fueron introducidos en una base de datos diseñada para tal fin y fueron analizados, previa depuración de los mismos, a través del programa estadístico SPSS. El estudio descriptivo de las variables se realizó mediante distribución de frecuencias para variables cualitativas, y de medidas de tendencia central y de dispersión para variables cuantitativas, calculándose los intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %) para las variables principales. El estudio de las posibles asociaciones entre las variables principales (FG e IR crónica -IRC-) y el resto de variables se realizó a través de pruebas de comparación de medias en grupos independientes (t de Student y ANOVA), chi-cuadrado y análisis de correlaciones (Rho de Sperman); y posteriormente se realizó un análisis multivariante a través de modelos de regresión lineal múltiple.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 405 sujetos, que quedaron reducidos a 388 tras un 4,2 % de pérdidas. La edad media fue de 68,99 años (DE 2,86) y el 54,9 % fueron mujeres. El 23,5 % tenía hábito de beber alcohol. Respecto a los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), el 61,3 % estaba diagnosticado de hipertensión arterial, el 19,8 % de diabetes mellitus, el 56,7 % de dislipemia, el 35,8 % de obesidad y el 13,9 % eran fumadores. Respecto a la enfermedad cardiovascular (ECV), el 8,2 % estaba diagnosticado de cardiopatía isquémica o de insuficiencia cardiaca.

El número medio de patologías era de 3,92 (DE 1,97), el 2,3 % no estaba diagnosticado de ningún proceso crónico, el 39,9 % de entre 1 y 3, el 53,1 % de entre 4 y 7 y el 4,6 % de 8 o más patologías crónicas... Así mismo, el número medio de fármacos consumidos de forma crónica era de 4,33 (DE 3,12), siendo el porcentaje de pacientes polimedicados (5 o más fármacos consumidos) del 42,8 % (correspondiendo el 10,8 % a una polimedicación excesiva por el consumo de 9 o más fármacos).

La prevalencia de insuficiencia renal, así como los estadios del FG según la clasificación de la KDIGO 2012 por medio de CKD-EPI y MDRD-4, quedan expresados en la Tabla 1. El filtrado glomerular medio fue de 78,86 (IC 95 %: 77,37-80,35) según CKD-EPI y de 85,15 (IC 95 %: 82,28-87,02) según MDRD-4.

Tabla 1 Prevalencia de insuficiencia renal y estadios de enfermedad renal crónica. 

El porcentaje de insuficiencia renal fue del 16,57 % en varones y del 6,67 % en mujeres (p<0,01); así mismo el filtrado glomerular medio fue significativamente menor en hombres (75,85) que en mujeres (81,28) (p<0,001). En cuanto a la relación de la función renal con la edad, se encontró una relación inversa estadísticamente significativa entre el descenso en el filtrado glomerular y el aumento de la edad (p<0,05); En este sentido, al agrupar los pacientes en dos grandes grupos de edad (de 65 a 70 años y de 70 a 74) se produce un descenso del filtrado glomerular en el segundo grupo casi de manera estadísticamente significativa: 80,11 vs 77,25 (p=0,06). No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la edad y la insuficien cia renal.

Al analizar la posible relación entre la función renal y el consumo habitual de alcohol, no se encontró relación estadísticamente significativa entre éste y la presencia de insuficiencia renal (11,1 % vs 11 %; p>0,05) o de descenso en el filtrado glomerular (78,64 vs 79,55; p>0,05).

La relación entre función renal y FRCV y la ECV queda expresada en la Tabla 2, encontrándose únicamente una relación estadísticamente significativa entre insuficiencia renal y diabetes mellitus y casi significativa ente la reducción del filtrado glomerular y la presencia de ECV.

Tabla 2 Relación entre función renal y factores de riesgo cardiovascular y enfermedad cardiovascular. 

HTA: Hipertensión arterial. DM: Diabetes mellitus. FRCV: Factores de riesgo cardiovascular. ECV: Enfermedad cardiovascular. N.S.: No significativo.

Los pacientes con IRC presentaron mayor número medio de patologías crónicas (4,95 vs 3,79; p<0,001) y de número medio de medicamentos consumidos (6,37 vs 4,08; p<0,001) que los pacientes sin dicho deterioro. La relación entre el nú mero de patologías y de fármacos consumidos con la insuficiencia renal, se expresan en la Tabla 3.

Tabla 3 Relación entre insuficiencia renal crónica y número de patologías y número de fármacos. 

En cuanto al filtrado glomerular, existe una relación inversa estadísticamente significativa entre el descenso de éste y el aumento en el número de patologías (p<0,01) y de fármacos (p<0,001). La relación que existe al agrupar el número de patologías y de fármacos se expresa en la Tabla 4.

Tabla 4 Relación entre filtrado glomerular y número de patologías y número de fármacos. 

El estudio multivariante se realizó con las variables con asociación significativa o casi significativa (p<0,10) en el análisis bivariante y sus resultados se muestran en la Tabla 5.

Tabla 5 Análisis multivariante. Regresión lineal múltiple. 

DISCUSIÓN

Distintos estudios realizados tanto a nivel nacional como internacional ponen en evidencia la elevada prevalencia de la ERC en la población anciana^9-12,16-20, pero existen menos datos respecto a los que podríamos denominar ancianos jóvenes (65-74 años). Los datos de prevalencia encontrados en nuestro estudio para este grupo de edad (11,1 % con CKD-EPI y 7,5 % con MDRD-4), son similares a los presentados en otras publicaciones; un estudio realizado en Atención Primaria del área metropolitana de Barcelona señaló una prevalencia del 15,1 % en pacientes mayores de 60 años, con una prevalencia del 10,3 % en los individuos entre 65 y 74 años¹²; un estudio realizado en Chile cifra la prevalencia de IR en torno al 13 % en pacientes de entre 60 y 69 años¹⁷; otra publicación realizada en Suiza la sitúa en torno al 12 % en pacientes de entre 60 y 74 años¹⁸; y, por último, una realizada en Inglaterra la sitúa en torno al 12,5 % en pacientes de entre 65 y 74 años y de edad²⁰.

Otro dato relevante encontrado es que más de la mitad de los pacientes (63,7 % con CKD-EPI y 55,2 % con MDRD-4) presentan una disminución del FG sin llegar a sufrir IR (estadio 2 de la KDIGO). Este dato es relevante, ya que un elevado porcentaje de los mismos acabará desarrollando IR debido al descenso progresivo del FG que se produce con la edad^4,5.

Las recomendaciones existentes actualmente aconsejan el empleo de la formula CKD-EPI por considerar que presenta una mayor exactitud y mejora la capacidad predictiva del FG, especialmente en los valores entre 60 y 90 ml/min/1,73 m^{2 (15,21}. Nuestros datos apoyan dichas recomendaciones al detectar mayor prevalencia de IR y de estadio 2 de la KDIGO al utilizar la formula CKD-EPI frente a los encontrados con la formula MDRD-4, y son concordantes con los encontrados en otros estudios^22,23, aunque también existen publicaciones en población general que señalan una sobreestimación de la ERC con la fórmula MDRD^24,25.

Con referencia a la relación entre la función renal y la edad, nuestro estudio pone en evidencia que, en este tramo de edad, el aumento de la edad es un predictor independiente del descenso del FG y del aumento de la prevalencia de IR. Esta relación también es corroborada por otros estudios, tanto a nivel nacional^9,12 como internacional^26,27, aunque algunos autores señalan que la reducción del FG en personas ancianas está más relacionada con la existencia de patologías asociadas, como la HTA y la insuficiencia cardiaca, y que en individuos de más de 65 años, se suele producir un descenso estable del FG, existiendo controversia, de esta manera, sobre el rango de función renal normal y el ritmo de progresión de la enfermedad renal en el anciano^9,10,27,28.

Una vez realizado el análisis multivariante, los datos de nuestro estudio indican que el sexo masculino es un predictor independiente de disminución del FG y aumento de la prevalencia de ERC en este grupo de edad. A este respecto, los datos encontrados en la literatura son dispares, existiendo estudios que apoyan nuestros datos, otros que indican que el deterioro es mayor en mujeres y otros que no encuentran diferencias^{((9,11,12,29,30}. Esta disparidad puede ser debida a que parece existir un aumento de la prevalencia de Fg < 60 con CKD- EPI en los varones a partir de los 65 o 70 años³⁰ y que en la mayoría de estudios en que señalan un mayor deterioro renal en mujeres o no se detectan diferencias, la fórmula empleada fue MDRD^9,11.

Diversas investigaciones han relacionado el deterioro de la función renal con la presencia de distintos FRCV (hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, obesidad) o de ECV^9,12,13,21. Nuestros datos sugieren también algunas de dichas asociaciones en el análisis bivariante inicial, pero desapareciendo al realizar el análisis multivariante. Posiblemente, el incremento de FRCV a medida que aumenta la edad pueda justificar que estas diferencias, que ya se observan en el grupo de edad estudiado, cobren significación estadística en estudios más amplios que engloben a pacientes de mayor edad, si bien serían necesarios más estudios para comparar nuestros resultados con otros que analizaran una población similar, en edad, a la nuestra.

Por último, nuestros datos muestran una asociación entre sufrir deterioro de la función renal y padecer mayor número de patologías crónicas y consumir mayor número de medicamentos. La asociación del deterioro de la función renal con la presencia de otras patologías crónicas (cardiovasculares, autoinmunes, urológicas) y con un consumo elevado de medicamentos ya ha sido descrita¹¹. El documento de consenso sobre la ERC recomienda la prevención de la nefrotoxicidad, con recomendación explicita de ajustar los fármacos al FG, especialmente en el anciano y en el diabético¹⁵.

Una potencial limitación es la debida a la representatividad de la muestra. No obstante, el hecho de que la población diana se haya establecido con base en un criterio de edad (sin excluirles por patologías u otra condición), el hecho de incluir a un elevado porcentaje de la población diana (más de la mitad de la misma), y que se han producido pocos rechazos/exclusiones (4,2 %), nos hacen pensar que los resultados pueden tener buena validez, tanto interna como externa.

Con base en todo lo anterior, podemos concluir que existe una alta prevalencia de deterioro de la función renal en el grupo de población que podríamos denominar como “anciano joven”, actuando la edad, el sexo y el consumo de medicamentos como factores predictores de dicho deterioro, por lo que parece importante una identificación temprana de la ERC, preferiblemente a través de la fórmula CKD-EPI y pudiendo ocupar un lugar destacado la Atención Primaria, con el objetivo de aumentar la detección precoz y optimizar el seguimiento de estos pacientes e instaurar medidas que frenen la progresión de dicho deterioro como evitar la prescripción de medicación que afecte a la función renal. En este sentido, se pueden abrir futuras líneas de investigación que analicen la relación entre función renal y grupos de fármacos específicos empleados de manera rutinaria en el ámbito de la Atención Primaria y que potencialmente pueden producir un deterioro renal.