INTRODUCCIÓN

La utilización de Servicios Sanitarios muestra una tendencia creciente desde hace años^1,2, consultando anualmente siete de cada diez personas en Atención Primaria (AP)³. Además, un alto porcentaje de esas consultas (30-40 %) las realiza una pequeña proporción de pacientes (5-10 %)^4,5.

La asistencia a estos servicios no depende exclusivamente de las necesidades en salud, sino de la percepción de ésta y del funcionamiento del sistema sanitario⁶. Así, se han identificado diferentes factores implicados en la frecuentación, incluyendo los relacionados con el individuo⁷, los profesionales sanitarios o con la estructura y funcionamiento del sistema de Salud⁸.

El excesivo uso de estos recursos repercute tanto en los que los utilizan como en quienes proveen el servicio de salud. Para la población, favorece la pérdida de accesibilidad y calidad asistencial, al limitar la disponibilidad de agendas o reducir los tiempos de consulta por paciente⁹. Además, implica un incremento de la carga asistencial para el profesional¹⁰ y del coste económico para el sistema¹¹. Por tanto, parece justificado el creciente interés en analizar la frecuentación¹².

Por otra parte, los resultados de estudios publicados no permiten valorar si las visitas a los Servicios de Salud son adecuadas, ni si se está produciendo una sobreutilización o mal uso del sistema¹³. Es más, existe la posibilidad de que las visitas estén justificadas y que aquellos pacientes calificados como hiperfrecuentadores necesiten una asistencia desde una perspectiva más global¹⁴.

Por último, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) también es un parámetro a considerar en la utilización de los servicios sanitarios. Su medición permite estudiar la salud de la población¹⁵ y analizar la eficacia y efectividad de las intervenciones sanitarias¹⁶.

Considerando lo anterior y que la mayoría de publicaciones no evalúan resultados sobre las personas que utilizan nuestras consultas sino sobre registros de las asignadas a las mismas, el objetivo de nuestro estudio fue describir la frecuentación en consultas de medicina de familia (MF) de Atención Primaria en los pacientes que las utilizan y su relación con la calidad de vida relacionada con la salud, así como analizar los factores asociados a una mayor frecuentación tanto referidos a la situación sociodemográfica como al estado de salud, la calidad de vida y las visitas a enfermería y a urgencias.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio multicéntrico observacional de carácter descriptivo, seleccionando pacientes ≥ 18 años que acudieron por cualquier motivo a consulta a demanda de medicina de familia de AP de cuatro Zonas Básicas de Salud (ZBS) de tres Áreas Sanitarias de Castilla-La Mancha (Albacete, Cuenca y Toledo). Se excluyeron aquellos con limitación física, psíquica o enfermedad concurrente que imposibilitara la respuesta al cuestionario, los que tuvieran una adscripción al centro menor de 2 años, así como los que rechazaron la participación una vez informados de los objetivos del estudio. Para una proporción esperada de sujetos con elevada frecuentación del 50 % y considerando un nivel de confianza del 95 % y una precisión del 4 %, fue necesario incluir en la muestra a 601 participantes. Se utilizó un muestreo consecutivo, no probabilístico, hasta alcanzar el número previsto de sujetos en las consultas de MF de los centros de salud participantes. El proceso de la entrevista se realizó a aquellos que otorgaron su consentimiento en las consultas de MF y fue estandarizado para aumentar su fiabilidad. Para ello se establecieron sesiones de entrenamiento previo que aseguraron la uniformidad en la recogida de datos por parte de los profesionales. Los datos fueron recogidos en un cuestionario precodificado, específicamente diseñado. Las entrevistas se realizaron a los usuarios que acudieron a consulta a demanda entre el 15 de septiembre y el 30 de noviembre de 2018. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica con Medicamentos del Área Sanitaria de Albacete.

La variable principal fue la frecuentación a consultas de MF, definida como el número de visitas realizadas durante el año anterior que figuraban en el registro de historias clínicas individuales informatizadas (Programa del Servicio de Salud Castilla-La Mancha para AP “TURRIANO”). Otras variables relacionadas con la frecuentación fueron el número de visitas registradas al MF también los dos y tres años previos, así como las consultas a enfermería y a los Servicios de Urgencias de AP y Hospital durante los tres años previos. También se midió la calidad de vida relacionada con la salud (CV) mediante el cuestionario europeo EuroQol validado en español¹⁷. En este instrumento el individuo evalúa su estado de salud en niveles de gravedad por dimensiones con una escala descriptiva (EuroQol-5D) (sistema descriptivo de cinco dimensiones: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión) y con una escala visual analógica (EVA) de evaluación más general, que puntúa de 0 a 100 (100 es el mejor estado de salud). La cuantificación del EuroQol-5D se calcula mediante unos coeficientes adaptados a la población española (escala 0-1). Los resultados de las dimensiones EuroQol-5D también se valoraron agrupadas en dos categorías de pacientes: con problemas (niveles 2 y 3) y sin problemas (nivel 1) para cada una de las dimensiones. Otras variables estudiadas fueron características sociodemográficas (edad, sexo, nivel de escolarización, clase social basada en la ocupación¹⁸ y estado civil), problemas de salud (clasificación CIAP-2-WONCA), consumo de medicamentos, estilos de vida (consumo de tabaco y actividad física medida mediante Cuestionario validado en español Brief Physical Activity Assessment Tool -BPAAT-¹⁹, considerando como “Inactividad Física” si la puntuación se situaba entre 0-3 y “Actividad Física Suficiente” si era ≥4), características de la ZBS (rural con poblaciones < 5.000 habitantes o no rural ≥ 5000 habitantes)²⁰ y distancia desde domicilio a consulta MF (≤ 500 metros, > 500 metros).

Respecto al análisis estadístico, inicialmente se realizó un análisis descriptivo de las características de los participantes (medidas de tendencia central y dispersión). La relación entre variables se analizó mediante la prueba chi-cuadrado, “t” de Student, U de Mann-Whitney, Análisis de Varianza (ANOVA), el test de Kruskal-Wallis, coeficiente de correlación de Pearson y Spearman, en función del tipo de variable y de la verificación o no de las condiciones de aplicación. Las variables sobre frecuentación se analizaron mediante pruebas no paramétricas, pues los datos no se ajustaban a la distribución normal. Se estableció un nivel de confianza del 95 % para intervalos de confianza y nivel de significación <0.05 para contrastes de hipótesis. Se estudió la contribución de las variables independientes en el nivel de frecuentación a consultas de medicina de familia (número de consultas realizadas durante el último año) mediante un modelo de regresión lineal múltiple (análisis multivariante), permitiendo realizar un ajuste estadístico y la obtención de los coeficientes de regresión de las variables que explican la variabilidad del nivel de frecuentación. El tratamiento estadístico de los datos se realizó mediante el sistema SPSS Statistics v.20.0.

RESULTADOS

Fueron entrevistados 601 sujetos con una edad media de 57,6 años (DE: 18,3). En la tabla 1 presentamos las características de los participantes en función del sexo.

Tabla 1 Características de los participantes en función del sexo. 

*Número de pacientes y porcentaje sobre el total de la columna. **Clasificación Domingo, 2013. ‡ Directivos, funcionarios, profesionales liberales, técnicos superiores, cuadros y mandos intermedios, administrativos, personal de servicios de protección y seguridad, y trabajadores manuales cualificados. ‡‡ Trabajadores manuales no cualificados (de la industria, comercio, servicios y sector primario) y amas de casa. *** Cuestionario de inactividad física BPAAT validado en Español: pacientes con actividad física suficientemente si realizan ≥ 3 sesiones/ semana de 20 min a intensidad vigorosa o ≥ 5 sesiones/semana de 30 min a intensidad moderada o ≥ 5 sesiones de cualquier combinación de AF moderada o vigorosa) o con inactividad física (insuficientemente activos) si no cumplen esos criterios.

La media de visitas al médico de familia en el último año fue de 10,7 (DE: 7,8) y durante los dos y tres años previos de 8,7 (DE: 7,5) y 8,1 (DE: 7,0), respectivamente. Esta frecuentación media fue significativamente superior durante el último año respecto a los dos y tres previos (p<0,001). En la tabla 2 se presenta la distribución de los pacientes en función de las visitas realizadas a consultas de MF, enfermería y servicios de urgencias durante los tres años previos.

Tabla 2 Distribución de los pacientes en función de las visitas realizadas a consultas de Medicina de Familia, Enfermería y Servicios de Urgencias durante los tres años previos. 

^aDiferencia estadísticamente significativa entre año anterior y dos años previos.

^bDiferencia estadísticamente significativa entre año anterior y tres años previos.

^cDiferencia estadísticamente significativa entre dos y tres años previos.

Como se muestra en la tabla 3, la media de visitas al año a MF fue significativamente superior en mujeres, aquellos con clase social más baja, con estudios primarios o inferiores, participantes de zonas rurales, los que vivían más próximos a la consulta, mayores de 65 años y los casados o con pareja tanto el año anterior como los dos y tres previos (p<0,001). También se observó un incremento estadísticamente significativo de la frecuentación a mayor consumo de medicamentos y más número de enfermedades (p<0,001). La frecuentación anual a consultas de medicina en el último año presentó una correlación positiva, estadísticamente significativa (p<0,001), con la edad (r=0,437; p<0,001), número fármacos (r=0,538), problemas salud (r=0,561), visitas enfermería (r=0,502), visitas urgencias AP (r=0,147) y Hospital (r=0,333), mientras que fue inversa con puntuación EuroQol de calidad vida, tanto de la escala descriptiva (EuroQol-5D) (r=-0,324) como visual (r=-0,436).

Tabla 3 Frecuentación anual a consulta de Medicina de Familia según las características de los participantes. 

*U de Mann-Witney, ** Test de Kruskal-Wallis. ***Clasificación Domingo, 2013. ‡ Directivos, funcionarios, profesionales liberales, técnicos superiores, cuadros y mandos intermedios, administrativos, personal de servicios de protección y seguridad, y trabajadores manuales cualificados. ‡‡ Trabajadores manuales no cualificados (de la industria, comercio, servicios y sector primario) y amas de casa.

En cuanto a la morbilidad (tabla 4), el número medio de visitas fue significativamente superior en sujetos con enfermedad cardiovascular, hematológica, digestiva, del aparato locomotor, del sistema nervioso, respiratoria, maligna, depresión, ansiedad, dislipemia, hipertensión arterial y diabetes (p<0,001).

Tabla 4 Frecuentación anual a consulta de Medicina de Familia según las características clínicas (comorbilidad CIAP-2) de los participantes. 

*U de Mann-Witney.

Respecto a la calidad de vida determinada mediante la escala descriptiva EuroQol, las dimensiones en las que mayor proporción de sujetos presentaron problemas fueron dolor/malestar (52,2 %), movilidad (30,6 %) y ansiedad/depresión (26,8 %). La puntuación media de CV mediante el cuestionario descriptivo EuroQol-5D (escala 0-1) fue 0,795 (DE: 0,178). El valor medio de la escala visual EuroQol-EVA (escala 0-100) fue 56,3 (DE: 28,7). Al comparar los sujetos que presentaban algún problema en cada dimensión de la escala descriptiva EuroQol-5D respecto a los que no lo tenían, se observó que en todas las dimensiones el número medio de visitas fue significativamente superior en los primeros tanto durante el último año como en los dos y tres anteriores (Tabla 5). Al analizar las dimensiones de la escala descriptiva EuroQol-5D con sus tres categorías, existió un incremento estadísticamente significativo de la frecuentación durante los tres años estudiados a medida que aumentaba el grado de problemas en las cinco dimensiones de esa escala (p<0,001).

Tabla 5 Frecuentación anual a consulta de Medicina de Familia en función de la presencia de problemas en cada dimensión de la escala descriptiva EuroQol, clasificando como con problemas (niveles 2 y 3) y sin problemas (nivel 1) para cada una de las dimensiones. 

*U de Mann-Witney.

En la tabla 6 mostramos las variables asociadas, mediante análisis multivariante (regresión lineal múltiple), a una mayor frecuentación a consultas de MF durante último año fueron: sexo femenino (B:-1,858; IC95 %:-2,743 a -0,974), pertenecer a ZBS rural (B:-2,936; IC95 %:-3,914 a -1,959), más visitas realizadas a Urgencias de AP (B:0,342; IC95 %:0,127 a 0,556), más visitas a Urgencias Hospitalarias (B:1,106; IC95 %:0774 a 1,439), consumir mayor número fármacos (B:0,531; IC95 %:0,384 a 0,679), menor puntuación escala visual de EuroQol (CV) (B:-0,052; IC95 %:-0,069 a -0,034), mayor nº visitas enfermería (B:0,235; IC95 %:0,180 a 0,291), presentar patología sistema nervioso (B:1,639; IC95 %: 0,380 a 2,898), patología respiratoria (B:1,298; IC95 %: 0,129 a 2,467) y ansiedad (B:1,263; IC95 %:0,062 a 2,463). Se realizó ajuste considerando las variables que resultaron significativas en el análisis bivariante y las consideradas como posibles factores de confusión como edad y sexo.

DISCUSIÓN

Los principales impulsores de la utilización de Servicios Sanitarios deberían ser, coincidiendo con planteamientos teóricos, la presencia de enfermedad y de sus síntomas²¹, sin embargo, en la práctica, son múltiples los factores relacionados con la utilización de las consultas. Nuestros resultados muestran una elevada frecuentación de los usuarios de las consultas de MF, visitando a su médico casi una vez al mes durante el último año. También se observó que el número de visitas fue superior durante el año anterior que los dos y tres años previos. Además, los resultados de este estudio demuestran una mayor asistencia a consultas de MF en relación con el sexo femenino, residencia en ZBS rurales, menor puntuación en la escala de calidad de vida, mayor número de visitas a Servicios de Urgencias y a consultas de enfermería, consumo superior de medicamentos y presencia de ciertas enfermedades.

De forma coincidente con estudios previos, hemos observado la influencia de las características sociodemográficas en la utilización de servicios de AP^22,23, pues visitaron más a su médico las mujeres, pacientes con menor clase social, con menor nivel de estudios, los mayores de 65 años y los casados o con pareja tanto el año anterior como los dos y tres previos. Incluso, se ha afirmado que las variables sociodemográficas son los predictores más potentes de los patrones de utilización tanto en AP como Hospitalaria²⁴, sin embargo, en nuestro caso, la única variable sociodemográfica relacionada con una mayor frecuentación en el análisis multivariante fue el sexo. Existen publicaciones anteriores que también observaron mayor frecuentación en las mujeres^25,26, mientras que otras no encontraron diferencias en función del sexo^8,27. La diferente metodología podría explicar estos resultados distintos.

También hemos comprobado que vivir más cerca de la consulta y residir en Zonas Rurales se asocian a superior frecuentación, confirmando la necesidad de tener en cuenta estos aspectos en la planificación de la prestación de cualquier Servicio Sanitario, especialmente en Comunidades como las dos Castillas y Andalucía, que entre las tres suman cerca del 50 % de la población rural española²⁸. Otros estudios también han mostrado que los centros pequeños situados en áreas rurales presentan mayor frecuentación, indicando que puede estar en relación con la población más envejecida^29,30, sin embargo, también debemos considerar otros aspectos como la posición socioeconómica que se ha evaluado en investigaciones anteriores^31,32.

Nuestros resultados muestran un incremento de las visitas anuales al médico durante los tres años analizados, coincidiendo con la tendencia de progresivo aumento de la utilización de estos recursos asistenciales observada en estudios previos¹³. También hemos observado mayor frecuentación a medida que aumentaba el número de medicamentos consumidos y con la presencia de determinadas enfermedades, de forma concordante con las investigaciones que asocian la frecuentación con la presencia de enfermedades orgánicas^7,33 y de trastornos mentales^27,34. En nuestro caso, de forma coincidente con publicaciones previas⁶, comprobamos que la calidad de vida relacionada con la salud también influye en la frecuentación a consultas de medicina de familia, por tanto la utilización de este servicio depende tanto de las necesidades en salud generadas por las propias patologías padecidas como de la percepción o la calidad de vida relacionadas con ellas. Otros estudios también han relacionado con la mayor frecuentación tanto a la presencia de la enfermedad física, el malestar psíquico como a la problemática social³⁵. En definitiva, existe un conjunto de malestares que resulta difícil analizar para los que no encontramos una interpretación orgánica y que debemos considerar en la organización y planificación de los recursos asistenciales.

A diferencia de los estudios que han evaluado la hiperfrecuentación a consultas de MF y de Urgencias^13,29,36, en nuestro caso hemos medido la asistencia a consultas de MF sin considerar a nuestros pacientes como hiperfrecuentadores o no, pues no existe una definición universal y consensuada de paciente hiperfrecuentador. Así, en la mayoría de publicaciones sobre este tema en AP se define como hiperfrecuentador a quien supera un cierto número de visitas determinado según un parámetro de una distribución (percentil u otro)¹⁴. Además, hemos estudiado la frecuentación a consulta de MF en los pacientes que acuden a las mismas, permitiendo entrevistarlos en el mismo momento y evaluar aspectos como la calidad de vida o los estilos de vida que no pueden ser analizados en estudios que utilizan registros de datos. Por tanto, disponer de datos referidos a los pacientes que acuden a nuestras consultas podría ofrecer una información más real que la obtenida de una base de datos en la que se reflejan visitas de personas que están asignadas a una consulta, pero que la pueden utilizar o no. Así, observamos mayor frecuentación a consultas de MF en residentes de ZBS rurales y en aquellos con más visitas a enfermería y a los Servicios de Urgencias. Estos resultados están en consonancia con aquellos que afirman que el propio sistema de salud, a través de aspectos como el modelo de organización, la disponibilidad de recursos, la cartera de servicios o la implantación de programas de salud, determina la utilización de los dispositivos de Atención Primaria^37,38.

Entre las limitaciones del estudio señalamos la probable variabilidad en el grado de cumplimentación de la historia clínica, pudiendo aportar información deficitaria sobre utilización de consultas o sobre otras variables. Además, no se han analizado todos los posibles factores condicionantes de la frecuentación, pues no hemos podido estudiar la satisfacción de los pacientes, las características de los profesionales o la relación entre pacientes y profesionales, sin embargo tanto las características de los profesionales³⁹ como la relación entre estos y los pacientes²¹ no siempre se han identificado como determinantes de la frecuentación en estudio previos.

Son necesarias investigaciones futuras de ámbito nacional que evalúen los diferentes aspectos que permitan determinar todos los aspectos relacionados con la utilización de las consultas de MF en usuarios de las mismas y, si se considera necesario, aclarar conceptos como la adecuación de la utilización y la utilización excesiva. Estos estudios deberían contemplar todos los factores relacionados tanto con los pacientes como con los profesionales y la organización, así como con la relación entre todos ellos.

En conclusión, hemos comprobado la elevada frecuentación a consulta de MF en los usuarios de las mismas y sus diferentes determinantes tanto sociodemográficos como de la organización, del estado de salud y del uso de otros servicios sanitarios. Hemos comprobado que acuden a consulta de MF casi una vez al mes y que son variables asociadas con mayor asistencia ser mujer, residir en una ZBS rural, tener menor puntuación en la escala de calidad de vida EuroQol, consumir mayor número de medicamentos, padecer algunos tipos de enfermedades y utilizar con mayor frecuencia las consultas de urgencias y las de enfermería. Estos resultados aportan información de utilidad en el diseño de estrategias de mejora en el uso, organización y planificación de estas consultas.