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INTRODUCCIÓN
La cardiopatía isquémica es un problema importante de salud. Representa la causa más frecuente de muerte a nivel mundial, ocasiona una elevada morbilidad y condiciona un alto coste sociosanitario1.
Aunque en las últimas décadas se ha observado un descenso progresivo en la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica, en Europa causa 1,8 millones de muertes al año aproximadamente2. Esta disminución de la mortalidad puede estar relacionada con la prevención primaria y con los avances realizados en la asistencia médica del síndrome coronario agudo (SCA) en la fase aguda3.
En los últimos años, en Castilla-La Mancha, la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) es de unos 130 casos por cada 100.000 habitantes. Así mismo, en esta Comunidad Autónoma, es la primera causa de muerte en mujeres y la segunda en varones4.
La mortalidad del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) está influida por múltiples factores como son la edad avanzada, los factores de riesgo cardiovascular, los antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM), la disponibilidad de una red de atención coordinada con el sistema de emergencias y la existencia de protocolos asistenciales5.
El IAMCEST es una patología tiempo-dependiente cuyo pronóstico se relaciona, en gran medida, con el manejo óptimo inicial. A menudo, los pacientes acuden a los Puntos de Atención Continuada de los Centros de Salud, siendo los médicos de familia los primeros que realizan el diagnóstico e inician el tratamiento. Por ello, la labor del médico de familia es decisiva a la hora de tratar de forma inmediata y eficaz al paciente que presenta un IAMCEST, resultando fundamental la existencia de un protocolo de actuación entre el ámbito extrahospitalario y hospitalario.
En el año 2011, el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), implantó un protocolo asistencial denominado Código de Reperfusión Coronaria de Castilla-La Mancha (CORECAM)4, cuyo objetivo es la atención urgente y coordinada para garantizar a toda la población el acceso precoz a la estrategia de reperfusión más adecuada en caso de IAMCEST y, así, lograr disminuir la mortalidad y mejorar el pronóstico de los pacientes afectados. En la actualidad, disponemos de dos estrategias de reperfusión: la intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) y el tratamiento trombolítico farmacológico (TLFC).
Dicho código se trata de un plan estratégico donde existe una coordinación entre todos los niveles asistenciales y en el que forman parte los profesionales de diferentes ámbitos de actuación (Atención Primaria, Emergencias y Transporte Sanitario, Urgencias Hospitalarias, Cardiología, Unidad de Hemodinámica, Unidad de Cuidados Intensivos y Unidad de Coronarias).
Además de la mejoría en el control de los factores de riesgo cardiovascular, la elaboración del código CORECAM y la disponibilidad de terapias de reperfusión coronaria, así como la creación de diferentes unidades asistenciales, ha reducido la mortalidad del paciente con IAM, mejorando su pronóstico y calidad de vida4.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del IAMCEST debe establecerse en los 10 primeros minutos tras el primer contacto médico. Éste se basa en la clínica (dolor torácico persistente u otros síntomas isquémicos) y en la elevación del segmento ST en al menos 2 derivaciones contiguas del electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones5.
Se recomienda comparar el ECG realizado con otros ECG previos en el caso de que estén disponibles. Las primeras manifestaciones electrocardiográficas de la isquemia miocárdica suelen ser cambios en la onda T y en el segmento ST6.
Los criterios de elevación del segmento ST (medido en el punto J) que indican oclusión coronaria, siempre que no exista bloqueo completo de rama izquierda del Haz de His (BCRIHH) o signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo, son los siguientes6:
≥ 1 mm en todas las derivaciones excepto en V2-V3.
-
En las derivaciones V2-V3, la elevación del segmento ST depende del sexo y de la edad de los pacientes:
En la tabla 1 se muestra la localización de la isquemia según las derivaciones afectadas en el ECG7. En los pacientes con IAMCEST inferior se recomienda realizar un registro de las derivaciones derechas (V3R y V4R) para identificar la elevación del segmento ST que indique la coexistencia de IAM del ventrículo derecho. La depresión del segmento ST en las derivaciones V1-V3 y la elevación del segmento ST ≥ 0,5 mm en las derivaciones posteriores (V7-V9) es indicativo de IAM posterior5) (figura 1).
Figura 1 IAMCEST inferoposterior. ECG: Ritmo sinusal a 80 lpm, intervalo PR normal, bloqueo incompleto de rama derecha, elevación del segmento ST de hasta 3mm en cara inferior y 1mm en V5-V6, con descenso de hasta 5mm en V1-V3.
La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) del año 2017 sobre el tratamiento del IAMCEST destaca que tanto el BCRIHH como el bloqueo completo de rama derecha del Haz de His (BCRDHH) deben ser tratados de forma similar a los pacientes con IAMCEST si hay síntomas de isquemia miocárdica, independientemente de que el bloqueo fuera conocido previamente.
La administración de nitroglicerina no se recomienda como maniobra diagnóstica ya que puede inducir a error. Es necesario realizar otro ECG una vez que el dolor ha cedido, puesto que la normalización del segmento ST y la mejoría clínica indican espasmo coronario con o sin IAM asociado5.
ACTUACIÓN URGENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA
1. Activación CORECAM
En primer lugar, ante la sospecha de un paciente con IAM, mientras se lleva a cabo la anamnesis, se debe realizar e interpretar el ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos desde el primer contacto médico y anotar la hora de realización del mismo.
La activación del CORECAM se producirá en el momento en el que, en un paciente con clínica compatible con SCA, se identifique elevación del segmento ST en al menos 2 derivaciones contiguas del ECG. Una vez realizado el diagnóstico de IAMCEST, el código se activará mediante llamada al Centro Coordinador de Urgencias del 112 que movilizará los recursos necesarios (figura 2).
De acuerdo con la última revisión del CORECAM, la activación se debe llevar a cabo cuanto antes (preferentemente en los primeros 10-15 minutos) y en las siguientes situaciones4:
Paciente con sospecha de SCA de más de 30 minutos y menos de 12 horas de evolución.
ECG con ascenso del segmento ST > 1 mm en al menos dos derivaciones contiguas o BCRIHH no conocido, sin cambios electrocardiográficos a los 10 minutos tras la administración de nitroglicerina, con o sin dolor asociado.
Paciente que presenta parada cardiorrespiratoria con recuperación de la circulación espontánea y sospecha de origen cardíaco con elevación del segmento ST en el ECG.
Cuando se contacta con el Centro Coordinador de Urgencias se debe facilitar la dirección donde se encuentra el paciente, la edad, el sexo, el tiempo de evolución de los síntomas, la hora del primer contacto médico y de realización del primer ECG, así como cualquier información de interés (antecedentes de cardiopatía, factores de riesgo cardiovascular, tratamiento farmacológico, etc.)8.
2. Medidas iniciales
El equipo de Atención Primaria debe llevar a cabo los cuidados iniciales siempre que sea posible y procurando no demorar el traslado del paciente al hospital de referencia. Las medidas iniciales de atención sanitaria al paciente con IAMCEST incluyen4,8:
Monitorización electrocardiográfica continua. En los casos en los que no sea posible se recomienda realizar un ECG cada 10 minutos o ante cambios en la clínica del paciente.
Preparar un monitor-desfibrilador o un desfibrilador externo semiautomático (DESA) junto con el material disponible para realizar maniobras de reanimación cardiopulmonar en caso de que sea necesario.
Colocar al paciente ligeramente incorporado en decúbito supino.
Canalizar una vía venosa periférica (18-20 G) en la flexura del codo del miembro superior izquierdo.
Vigilar las constantes vitales.
Desnudar al paciente previniendo la hipotermia.
Rasurar ambas muñecas e ingles puesto que el paciente puede precisar un acceso arterial posteriormente.
Retirar las prótesis dentales y los objetos metálicos.
Al mismo tiempo, hay que evitar los siguientes procedimientos:
3. Tratamiento farmacológico
Mientras acude el equipo de Emergencias es fundamental iniciar, desde Atención Primaria, el tratamiento antiagregante, así como tratar el dolor, la ansiedad y la disnea derivados del evento isquémico.
Tratamiento antiagregante
Los pacientes diagnosticados de IAMCEST deben recibir doble antiagregación. En Atención Primaria se debe administrar una dosis inicial de ácido acetilsalicílico (AAS) de 150-300 mg (preferiblemente 250 mg vía oral y masticada, evitando las fórmulas con cubierta entérica y de absorción retardada como Adiro®). Si no tolera la vía oral, se debe pautar una dosis de 75-150 mg vía intravenosa siempre que se disponga de dicha medicación.
En relación con el segundo fármaco antiagregante (un inhibidor del P2Y12), en la mayoría de los casos, se pospondrá su administración hasta la valoración del equipo de Emergencias 112. En caso de duda, se podrá consultar con la Unidad de Hemodinámica del centro hospitalario de referencia.
Se dispone de tres tipos de fármacos (tabla 2): prasugrel, ticagrelor y clopidogrel, presentando los dos primeros un inicio más rápido de acción, mayor potencia y mejores resultados clínicos por lo que son de primera elección. En aquellos pacientes en los que esté contraindicado el uso de prasugrel y ticagrelor, no estén disponibles o esté indicada la fibrinólisis como terapia de reperfusión coronaria, se administrará clopidogrel5.
Tratamiento sintomático
Para el alivio del dolor, los analgésicos más utilizados son los opiáceos intravenosos. Se puede administrar cloruro mórfico a dosis iniciales de 2-4 mg vía intravenosa, en bolo lento, aumentando la dosis cada 5-15 minutos hasta controlar el dolor. Se recomienda pautar previamente un antiemético (p. ej. metoclopramida 10 mg vía intravenosa) para evitar los efectos secundarios más frecuentes derivados de los opioides (náuseas y vómitos). Además, debemos vigilar otros efectos secundarios como la hipotensión, la bradicardia y la depresión respiratoria5. En caso de IAMCEST inferior o de ventrículo derecho, ante la alta probabilidad de hipotensión asociada, se puede utilizar como analgésico petidina, tramadol o fentanilo.
La nitroglicerina se administrará en pacientes que presenten dolor de origen isquémico. Se encuentra disponible en comprimidos (0,8 mg vía sublingual) y en pulverizador (2 pufs equivalentes a 0,4 mg por pulsación). En caso de disponer de nitroglicerina intravenosa, ésta se pautará en perfusión cuando el dolor no ceda con analgésicos opiáceos, presente hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca. Dicho fármaco está contraindicado en las siguientes situaciones9:
Presión arterial sistólica < 90 mmHg o descenso de más de 30 mmHg respecto a la tensión arterial basal.
Bradicardia (< 50 lpm) o taquicardia (> 100 lpm).
Sospecha de IAM de ventrículo derecho.
Tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, valdenafilo o tadalafilo).
Las benzodiacepinas (p. ej. diazepam 5-10 mg vía sublingual) se pueden emplear en aquellos pacientes que presentan ansiedad elevada.
En cuanto a la disnea, aunque el oxígeno se usa ampliamente en el IAM, puede causar más daño que beneficio en pacientes que no presentan hipoxia10,11. Por ello, se administrará oxígeno a la mínima FiO2 (fracción inspirada de oxígeno) eficaz posible cuando la saturación sea < 90%. Las últimas actualizaciones de la SEC no recomiendan la administración sistemática de oxígeno cuando la saturación sea ≥ 90%, ya que se ha demostrado que la hiperoxia puede ser perjudicial por su efecto vasoconstrictor5.
Además, si se dispone de los medios necesarios, está indicado tomar muestras de sangre para determinar marcadores séricos de daño miocárdico en la fase aguda, siempre y cuando la extracción no retrase el inicio del tratamiento.
Estrategia de reperfusión coronaria
Según el código CORECAM4 y la guía de la SEC5 sobre el tratamiento del IAMCEST, cuando el diagnóstico de IAMCEST se hace en el ámbito extrahospitalario o en un centro sin Unidad de Hemodinámica con capacidad para ICPP, la decisión sobre la estrategia de reperfusión dependerá del tiempo estimado desde el diagnóstico y la realización de la intervención coronaria percutánea. Este tiempo límite es de 120 minutos tras el primer contacto médico. En los pacientes trasladados, la máxima demora entre el diagnóstico de IAMCEST y el paso de la guía por la arteria responsable del infarto es de 90 minutos.
Si se prevé un retraso mayor de 120 minutos entre el diagnóstico de IAMCEST y la ICPP, se debe considerar la TLFC siempre que no esté contraindicada, en cuyo caso habrá que valorar si se trata de una contraindicación absoluta o relativa e individualizar la toma de decisiones.
Cuando el paciente se encuentra en un centro con capacidad para ICPP, el tiempo máximo entre el diagnóstico y el paso de la guía debe ser menor o igual a 60 minutos.
En los casos en los que la estrategia de reperfusión elegida es la TLFC, el objetivo es inyectar el bolo de fibrinolítico en los primeros 10 minutos tras el diagnóstico de IAMCEST. Todos los pacientes que reciben fibrinolisis deben ser trasladados inmediatamente después a un centro con capacidad de ICP valorando, en los próximos 60-90 minutos, si ha sido efectiva o, por el contrario, ha fracasado y precisa una intervención coronaria percutánea de rescate.
Si la TLFC fracasa (resolución del segmento ST < 50% a los 60-90 minutos de la administración de fibrinolíticos) o el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, arritmias malignas, empeoramiento de la isquemia o dolor torácico persistente, estará indicado realizar una ICP de rescate (figura 3).
Figura 3 Algoritmo de estrategia de reperfusión coronaria. Modificado de Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST5.
CONCLUSIÓN
El diagnóstico precoz del IAMCEST y la intervención inicial llevada a cabo por parte de los médicos de familia en los Centros de Salud, junto con la existencia de protocolos asistenciales y la coordinación entre los diferentes profesionales, permite que los pacientes puedan acceder de forma rápida y eficaz a la estrategia de reperfusión más adecuada. Es fundamental conocer los criterios diagnósticos del IAMCEST, así como las medidas de actuación indicadas en el código CORECAM para lograr un correcto tratamiento cuyo objetivo es disminuir la morbimortalidad y mejorar el pronóstico de los pacientes.
