INTRODUCCIÓN

Los Orthocoronavirinae son virus ARN grandes, con diámetros de 120-160 nm. Se clasifican en cuatro subtipos: a, b, g y d. El SARS-CoV-2, responsable de la COVID-19, pertenece al grupo b-coronavirus¹.

Se ha propuesto que, como respuesta al virus, se produce la activación de los monocitos y células endoteliales, con liberación de citoquinas y expresión de factores tisulares y de Von Williebrand. La trombina libre circulante, junto a la falta de control por parte de los anticoagulantes naturales, sería responsable de la activación plaquetaria y la estimulación de la fibrinólisis, produciéndose una activación de la coagulación con hiperfibrinólisis secundaria.

La flebitis y periflebitis de las venas superficiales toracoepigástricas de la pared torácica y de la mama fueron descritas por Mondor² en 1939; afectan a ambos sexos, incluidos niños, pero se da principalmente en mujeres de entre 21 y 55 años. Su etiología es muy variada, incluyendo procedimientos quirúrgicos o diagnósticos de la mama, traumatismos, procesos febriles, sepsis, virus de hepatitis C (VHC), ejercicio físico, estados de hipercoaguabilidad, artritis reumatoide y enfermedades sistémicas o neoplásicas, ente otras^3,4.

La enfermedad de Mondor presenta una clínica característica con dolor mamario y de la pared lateral del tronco de aparición brusca. Posteriormente, surge un cordón fibroso, visible, palpable y doloro- so, más evidente con la abducción del brazo homolateral. Suele presentar un curso benigno y autolimitado, con resolución en 4-8 semanas, aunque puede evolucionar hacia la cronicidad y cursar con pequeñas necrosis cutáneas de la zona afectada⁵.

CASO CLÍNICO

Mujer de 41 años, no fumadora, sin hábitos tóxicos, nulípara, no toma anovulatorios ni ningún otro medicamento crónico. Sin patología crónica y ausencia de cirugías previas. No constan traumatismos ni procesos inflamatorios locales. Como único antecedente agudo cabe reseñar haber superado una enfermedad por COVID-19 que fue tratada con azitromicina y trimetazol.

A las 2 semanas de la negativización de la SARS-CoV-2 PCR, aparece de forma brusca una masa palpable dolorosa en el cuadrante ínfero-externo de la mama izquierda. Tras 15 días de evolución, acude a su médico de Atención Primaria. Presentaba un tracto doloroso, retráctil, de distribución vertical desde la axila hasta el surco submamario, que atravesaba la mama de forma tangencial a la areola y se prolongaba con un cordón doloroso que recorría verticalmente toda la pared abdominal (figura 1), pasando a unos 5 cm del ombligo y llegando hasta la región inguinal homolateral.

Figura 1.  Cordón flebitico abdominal. 

La retracción mamaria y el cordón abdominal se hacían más evidentes al elevar el brazo izquierdo y eran dolorosos tanto a la palpación como a la movilización de la extremidad superior izquierda (ESI). No se observaba calor ni rubor, la piel sobre el trayecto cordonoso era móvil y carente de lesiones. No se palpaban ganglios a nivel axilar ni inguinal.

Se planteó el diagnóstico diferencial entre enfermedad de Mondor, roturas fibromusculares, granuloma intersticial por colagenopatía, angeítis subaguda, infección por larva migrans y poliarteritis nodosa. La distribución anatómica y morfología de la lesión nos llevó al diagnóstico clínico de flebitis obliterativa de las venas epigástricas superficiales superior e inferior y toracoepigástrica, o enfermedad de Mondor. El diagnóstico fue confirmado en Atención Primaria mediante eco-Doppler, identificándose, bajo la mama y en localización superficial inmediatamente bajo la piel, una imagen hipoecoica tubular, carente de flujo en su interior, de 4 cm de largo y un diámetro máximo de 1,9 mm no colapsable. No se observaron signos ecográficos de trombosis en venas yugular, subclavia ni axilar izquierdas (figuras 2 y 3). La ecografía no detectó patología mamaria alguna (figura 4), ni alteraciones ganglionares axilares ni inguinales.

Figura 2.  Ausencia de signos flebíticos en la ecografía de ESI. 

Figura 3.  Doppler unión cérvico-torácica (yugular-subclavia). 

Figura 4.  Ecografía de mama izquierda. 

Realizamos analítica sanguínea y se observó que los parámetros bioquímicos estaban dentro de la normalidad, al igual que los reactantes de fase aguda. El estudio de coagulación mostró valores en el límite de la normalidad: actividad de protrombina: 69,00% (70,00-120,00%); tiempo de protrombina: 17,6 segundos (11,0-14,0); tiempo de protrombina control: 13,7 (11,0-14,0); tiempo de protrombina ratio: 1,28 (0,80-1,20); índice internacional normalizado (INR) 1,3 (0,8-1,3); tiempo de cefalina: 35,4 segundos (25,0-40,0); tiempo de cefalina control: 31,00 (25,00-40,00); tiempo de cefalina-ratio: 1,14 (0,90-1,20).

Se instauró tratamiento estándar con HBPM a dosis de 60 mg/24 h y se observó mejoría clínica y exploratoria en los primeros días con estancamiento posterior, por lo que a los 10 días se añadió naproxeno 550/12 h. Prosiguió la mejoría hasta que 5 días más tarde el cordón se hizo prácticamente imperceptible a la palpación, y se procedió a reducir la heparina a 40 mg/día. Se realizó interconsulta en medicina interna, que mantuvo el diagnóstico y el tratamiento, y descartó otras posibles patologías concomitantes.

En 24 h reapareció el dolor y volvió a hacerse perceptible el cordón, tanto visualmente como a la palpación. Se aumentó la dosis de heparina a 60 mg/día y la evolución fue de nuevo favorable.

Al mes de tratamiento desapareció la mastodinia, persistiendo la retracción mamaria y el cordón visible en la pared abdominal, así como un discreto cordón doloroso a nivel de la fosa oval izquierda, en el punto de unión de la vena epigástrica superficial inferior con la safena accesoria.

Se repitió la analítica y se observó: actividad de protrombina de 134% (70-120) y tiempo de protrombina de 10,34 segundos (11-14). El resto de los parámetros estaban dentro de la normalidad.

El cuadro evolucionó de la forma esperada y tras 2 meses de tratamiento solo persistía la retracción a nivel mamario. Había desaparecido el dolor y el cordón abdominal y la ecografía demostró revascularización de los vasos afectados. Se suprimió la heparina y el naproxeno, y se pautó ácido acetilsalicílico a dosis de 100 mg/día, manteniéndose la evolución favorable.

DISCUSIÓN

El SARS-CoV-2 se caracteriza por su capacidad para producir lesión endotelial e hipercoaguabilidad sistémica, dos factores que, junto a las alteraciones del flujo sanguíneo, constituyen la denominada tríada de Virchow, responsable de los procesos tromboembólicos. Los procesos secundarios a la hipercoaguabilidad pueden aparecer en cualquiera de las fases de la enfermedad, si bien con relativa frecuencia surgen después de la fase aguda, e incluso tras haber superado la infección por COVID-19; en el caso que nos ocupa, apareció 15 días después de negativizarse la PCR.

Si bien el órgano mayoritariamente afectado por la enfermedad por COVID-19 es el pulmón, se ha podido comprobar que con frecuencia se produce una afectación multisistémica asociada a procesos inflamatorios y sobre todo a la apoptosis del endotelio vascular y la consiguiente trombosis^6,7.

Yao et al⁸ han demostrado la presencia de trombos fibrinoplaquetarios en vasos de pequeño calibre y capilares de diferentes órganos. Tang et al⁹ refieren haber demostrado los criterios marcados para la coagulación intravascular diseminada de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia en el 71,4% de los fallecidos por COVID-19 estudiados, lo que explicaría la alta prevalencia de episodios tromboembólicos tras superar una COVID-19.

En definitiva, se produciría un síndrome de lesión microvascular mediado por la activación de las vías del complemento y un estado procoagulante asociado. La coagulopatía por COVID-19 se presenta en un momento inicial con elevaciones significativas del dímero D y de los productos de degradación de fibrina/fibrinógeno, mientras que las alteraciones en el tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y recuento plaquetario son poco habituales en fases iniciales.

La incidencia acumulada de tromboembolismo venoso (TEV) en infectados por coronavirus es cercana al 50% en algunas series¹⁰. Diferentes guías (canadiense, italiana, suiza, española, etc.) proponen la profilaxis con HBPM en el manejo de la COVID-19 moderada, así como la estratificación individualizada del riesgo de TEV y de hemorragia.

En trombosis secundarias a la COVID-19 de distintas localizaciones se ha descrito, en estadios iniciales, un infiltrado denso de la pared del vaso y conformación de un trombo que obstruye la luz. La posterior proliferación de tejido conectivo en la pared vascular da origen a la formación de un cordón duro. El mismo mecanismo se puede encontrar en la enfermedad de Mondor por diferentes etiologías.

Se ha podido comprobar una elevada prevalencia de procesos trombóticos pos-COVID-19, incluso tiempo después de haber superado la fase aguda de la infección; este hecho debe hacer recapacitar al médico de familia sobre la conveniencia de individualizar la necesidad de profilaxis antitrombótica en este tipo de pacientes, así como llevar a cabo una vigilancia activa, mantenida a lo largo de varios meses, que permita detectar de forma precoz la aparición de estos cuadros.