INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Parkinson (EP) y Alzheimer (A), son enfermedades que actualmente afectan alrededor de 20 millones de personas a nivel mundial, se presenta del 1 al 2% del total de la población y es más prevalente en personas mayores a 60 años¹. En México se estima que 800.000 personas padecen de demencia como afección ligada a las dos enfermedades ya mencionadas, desgraciadamente no se cuenta con estudios más específicos sobre EP y A por parte del gobierno mexicano¹. De acuerdo con la Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Deterioro Cognoscitivo en el Adulto Mayor, se recomienda el uso de rivastigmina para mejorar la función cognoscitiva en pacientes con enfermedades degenerativas donde la demencia forma parte del cuadro clínico como lo es en el Parkinson². Al igual que todo medicamento, la rivastigmina no está exenta de tener la potencialidad de presentar interacciones farmacológicas (IF), dentro de las cuales y por su mecanismo de acción, son las que pueden llegar a presentarse con los medicamentos anticolinérgicos como lo es la tolterodina, medicamento aprobado para el tratamiento de vejiga hiperactiva³, el resultado de esta interacción es la disminución del efecto farmacológico de rivastigmina lo cual puede agravar la demencia de un paciente con los diagnósticos ya mencionados.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 68 años de raza blanca, peso 83,2 kilogramos, editor de profesión, el paciente acude a consulta farmacéutica (5 agosto 2018), refiere que se le olvidan las cosas con mayor frecuencia, se encuentra confundido, con falta de concentración y dicha situación ya impacta en su persona como en su profesión. Durante la entrevista se detecta un punto crítico en la medicación que él consume y es que, desde la inclusión de tolterodina a su medicación, se ha acentuado más el problema, con signos claros de demencia, confusión, desorientación. El paciente tiene un historial de hipertensión arterial sistémica, vejiga neurogénica, Parkinson, cáncer de colon recurrente metastásico a peritoneo, alérgico a sulfas, las enfermedades son tratadas con Micardis (telmisartán) 80 mg cada 24 horas Boehringer Ingelheim® (fecha de inicio: octubre 2015 y hasta la actualidad), Co-Plavix (ácido acetilsalicílico-clopidogrel 100 mg/75 mg) cada 24 horas Sanofi® (fecha de inicio: octubre 2015 y hasta la actualidad), Exelon (rivastigmina) parche 9 mg cada 24 horas Novartis® (fecha de inicio: 6 septiembre 2015), Madopar (levodopa-benserazida) 100/25 mg Hoffmann-La Roche® (fecha de inicio: 6 septiembre 2015), Urotrol (tolterodina) 2 mg cada 24 horas por 1 mes (fecha de inicio: 1 julio 2018, posteriormente 2 mg cada 12 horas Siegfried Rhein® (fecha de aumento: 1 agosto 2018) todos los medicamentos ya mencionados fueron administrados por vía oral, esquema de quimioterapia FOLFIRI + cetuximab cada 15 días (fecha de inicio: 25/04/2018) administrado por vía intravenosa, no refiere ingesta de alcohol desde hace 5 años, tabaquismo negado, sin uso de drogas recreativas, sin historial familiar de enfermedades demenciales, sin uso de terapias alternativas o uso de hierbas medicinales.

Al momento de la consulta con el farmacéutico el paciente se encuentra clínicamente estable con escala de coma de Glasgow de 15 puntos, afebril, normotenso, sin alteraciones en ritmo cardiaco, los laboratorios con los que cuenta el paciente son los siguientes, biometría hemática (leucocitos 7.1 (VR 4.8-10 x 10^3/mcL; eritrocitos 4.5 (VR 4.4-5.6 10^6/μL); hemoglobina 14.4 (VR 14.5-18.5 g/dL); plaquetas 288 (VR 150-450 10^3/μL); neutrófilos 5 (VR 1.5-6.6 x 10^3/mcL), electrolitos séricos (potasio 3.5 (VR 3.5-5.6 meq/L); magnesio 1.9 (VR 1.9-2.5 mg/dL); calcio 9.2 (VR 8.5-10.5 mg/dL); sodio 138 (VR 137-145 meq/L); fósforo 2.6 (VR 2.4-4.7 mg/dL); cloro 107 (VR 100-112 meq/L) se destaca que estos valores no representan en algún momento algo que pudiera afectar el adecuado funcionamiento del sistema nervioso central (SNC) por alteración de los mismos, esta situación no ha causado ingreso hospitalario al paciente. Se destaca a referencia del paciente que él considera que su problema inició 2 semanas después del inicio de tolterodina y se incrementó la severidad al momento de aumentar la dosis a 4 miligramos al día.

Se realiza la validación del tratamiento farmacológico de manera integral verificando dosificación de medicamentos, frecuencia en la toma de los medicamentos, apego al tratamiento e interacciones farmacológicas, reacciones adversas en SNC. Los resultados de la validación mostraron una interacción farmacológica (IF) clasificada de importancia moderada/monitoreo de la terapia de acuerdo con los Sistemas de soporte a las decisiones clínicas (CDSS por sus siglas en inglés) Micromedex® Drug Interactions y Lexicomp® Drug Interactions y en el libro Stockley & Drug Interactions⁴,⁵,⁶el resultado de la IF es que el uso conjunto de rivastigmina y tolterodina puede disminuir la eficacia de la rivastigmina por antagonismo farmacológico. Se utilizó la escala de probabilidad de IF de Horn y Hansten⁷, que da un valor de 5 y de acuerdo con el mismo se tendría una IF en la clasificación de probable.

Tras el análisis se envía un comunicado al urólogo, así como recomendaciones de mejora en la terapia farmacológica, mencionando la expresión de la potencial IF, esto se fundamenta en la temporalidad de las manifestaciones, considerando la fecha de inclusión de tolterodina 2 miligramos cada 24 horas (fecha de inicio: 1 julio 2018) y el aumento de la dosis del mismo medicamento a 4 miligramos cada 24 horas (fecha de aumento: 1 agosto 2018), se adjunta el instrumento de Horn y Hansten y la información revisada en los CDSS (Micromedex® Drug Interactions y Lexicomp® Drug Interactions). La recomendación inicial fue suspender tolterodina y valorar incluir tamsulosina la cual es empleada para el apoyo en el tratamiento de la vejiga neurogénica como agente único⁸, con la condicionante de que el paciente es alérgico a sulfas, dicha restricción se comunica al médico y al paciente quienes acuerdan iniciar el tratamiento bajo el riesgo de volver a presentar una reacción alérgica cruzada por grupo funcional. Es importante mencionar que el paciente ya había consumido tamsulosina antes de tolterodina sin expresión de alguna reacción alérgica.

Se acepta la recomendación (06/08/2018) y después de tres semanas de la suspensión de tolterodina (27/08/2018) el paciente refiere que se siente con mayor concentración en sus actividades diarias, refiere no olvidar las cosas constantemente, con menos irritabilidad, con mayor seguridad de volver a hacer su vida cotidiana, al momento de la nueva valoración el paciente se encuentra con escala de coma de Glasgow de 15 puntos, afebril, normotenso, sin alteraciones en ritmo cardiaco, en cuanto al control de la vejiga neurogénica, el paciente no refiere tener problemas por el momento, con ello podemos fundamentar que se recuperó sin secuelas.

Tabla 1.  Escala de probabilidad de interacción farmacológica (EPIF) 

IF: interacción farmacológica; Des: desconocido, NA: no aplica; a: considerar las condiciones clínicas, otras interacciones farmacológicas, falta de adherencia, factores de riesgo (edad, dosis inapropiadas de los medicamentos). Ponderación: altamente posible > a 8 puntos; probable 5-8 puntos; posible 2-4 puntos; dudosa < 2 puntos

DISCUSIÓN

Aunque el valor de probabilidad de IF en este caso sea de 5 (probable) y una clasificación moderada de acuerdo con los CDSS empleados, es importante dar atención en este caso debido a las manifestaciones presentadas por el paciente. El mecanismo de la IF está sustentado en que los anticolinérgicos como la tolterodina disminuyen la actividad de la acetilcolina en el SNC por bloqueo de los receptores colinérgicos, haciendo notar que los pacientes geriátricos son aun más susceptibles a los medicamentos que inducen disminución cognitiva, por lo que la disminución de la acetilcolina puede provocar delirio, confusión, desorientación, disminución de la memoria, el empleo conjunto de un inhibidor de la acetilcolina como la rivastigmina para tratar la demencia y la inclusión de un anticolinérgico puede provocar la disminución del efecto de la rivastigmina al disminuir las reservas de la acetilcolina por lo cual se considera que el mecanismo es plenamente farmacodinámico. El paciente usa rivastigmina (2 años 10 meses) para la prevención de la demencia causada por la enfermedad de Parkinson y esta había sido efectiva hasta la inclusión de tolterodina en su farmacoterapia, la cual a las 2 semanas de iniciar el tratamiento, el paciente inició con el cuadro ya descrito, esto concuerda con lo descrito por Keith R. Edwards et al. quien publica una serie de casos donde los anticolinérgicos pueden causar en los pacientes desorientación, delirio, disminución de la memoria, cuando son utilizados de manera concomitante con los inhibidores de la colinesterasa. Por otro lado, Sink KM y col. demostraron que los pacientes que solo tomaban un inhibidor de la acetilcolinesterasano presentaban una afectación significativa en sus actividades de la vida diaria comparado con los que toman el inhibidor de la acetilcolinesterasa combinado con un agente anticolinérgico⁹,¹⁰. Alan R. et al. estudiaron la relación que existe entre la edad, enfermedad y los cambios relacionados en la neuroquímica de los pacientes ancianos y los medicamentos que inducen demencia, en dicho estudio se menciona la relación directa entre los medicamentos anticolinérgicos y el deterioro de la demencia¹¹. Nuestro paciente tras haber sido analizado en cuanto a su medicación y hecho las recomendaciones pertinentes a su médico (suspensión del medicamento tolterodina), se considera que se recuperó sin secuelas y continúa siendo una persona totalmente funcional y autónoma.

CONCLUSIÓN

A pesar de la similitudes encontradas en los casos ya citados y la información recabada para el presente caso, se valoró la relación que existe entre el uso de tolterodina y rivastigmina para expresar una IF de este tipo. Es un hecho ya que el paciente tenía un control adecuado de la prevención de demencia por Parkinson con rivastigmina y a las dos semanas de incluir tolterodina comienza la IF. Posteriormente a la retirada de tolterodina en la terapia del paciente comienza a mejorar significativamente, esto impacta en la calidad de vida y su experiencia farmacoterapéutica.

El presente caso se reportó ante las autoridades mexicanas con la referencia: https://primaryreporting.who-umc.org/Reporting/ViewReport?reportID=23327b00-4731-4b01-8e61-99d88f3545c6.