INTRODUCCIÓN

El objetivo de este trabajo ha sido mejorar los resultados en salud y reducir la complejidad terapéutica en un paciente anciano polimedicado con síndrome constitucional como ejemplo de trabajo colaborativo multidisciplinar entre farmacéutico hospitalario, equipo médico, el paciente y su cuidador. Se han aplicado criterios explícitos de prescripción inadecuada en el paciente anciano, guías y evidencia científica específica para este grupo de población.

MATERIAL Y MÉTODOS

Presentamos el caso de un varón de 75 años, con peso 61,7 kilos, talla 168 cm e índice de masa corporal (IMC) de 22 kilos/m2.

Escalas de valoración funcional: índice de Barthel 85 puntos, índice de Charlson 7 puntos. Uso de absorbentes por incontinencia urinaria y fecal. Como antecedentes personales: tabaquismo con índice paquete año 120 y diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con obstrucción moderada al flujo aéreo (GOLD B); dislipemia, diabetes mellitus tipo dos, hipertensión arterial, miocardiopatía dilatada idiopática con fracción de eyección (FE) deprimida 20-25% e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) NYHA III, fibrilación auricular anticoagulada y portador de marcapasos.

El paciente presenta pérdida de peso progresiva de hasta 20 kilos en los últimos nueve meses con astenia y anorexia a lo que se añade cuadro confusional y trastorno de la memoria reciente. Acudió por este motivo en una ocasión al Servicio de Urgencias. No refiere síntomas respiratorios actuales ni síntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca. Presenta incontinencia fecal y aumento de las deposiciones de consistencia normal. No dolor abdominal. No nauseas ni vómitos.

Está en seguimiento por múltiples especialistas: Cardiología, Cirugía Vascular, Endocrinología, Neumología, Neurología, Reumatología y Urología.

Con el diagnóstico de cuadro constitucional y con el objetivo de descartar procesos oncológicos ocultos se solicita, por parte de los especialistas habituales del paciente, una analítica con: glucosa 124 mg/dl, creatinina 0,62 mg/dl, colesterol total 122 mg/dl, colesterol LDL 61 mg/dl, HbA1c 6,9%, hidroxi-vitamina D 16,7 NH/ml, INR 1,55. PSA, beta2 microglobulina y transaminasas dentro de la normalidad. Gammagrafía ósea con patología articular degenerativa sin otros datos patológicos significativos; tomografía axial computadorizada con bocio multinodular, paquipleuritis izquierda y patología de vía aérea periférica con signos de ocupación y con adenomegalias reactivas locorregionales. Eco-doppler de tronco supraaórticos sin hallazgos patológicos significativos relevantes.

Ante la ausencia en las pruebas realizadas de datos que justifiquen el cuadro clínico del paciente se realiza interconsulta al Servicio de Medicina Interna.

El paciente cumple datos clínicos compatibles con síndrome constitucional relacionados con polimedicación (tabla 1), decidiendo entonces consultar con el Servicio de Farmacia Hospitalaria para realizar análisis del tratamiento farmacológico desde la perspectiva de la farmacoterapia centrada en la persona, teniendo en cuenta la situación funcional del paciente, diagnóstico, datos clínicos y antropométricos, interacciones farmacológicas clínicamente relevantes, carga anticolinérgica, criterios Stopp-Start, guías clínicas de artículos publicados en el paciente anciano polimedicado. Asimismo, se analizó la complejidad del tratamiento mediante el índice de complejidad del tratamiento farmacológico (MRCI-E).

Tabla 1.  Tratamiento inicial del paciente 

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En latabla 2 se muestran las recomendaciones farmacéuticas y su justificación, que fueron analizadas conjuntamente con el internista responsable del paciente. No se encontraron interacciones farmacológicas clínicamente relevantes, aunque se recomendó monitorizar la tensión arterial, por riesgo de hipotensión dado el tratamiento con sacubitrilo-valsartán, carvedilol, tamsulosina y torasemida. El tratamiento antidiabético consistía en triple terapia con sitagliptina, metformina y dapagliflozina. Según se describe en la Guía Americana de tratamiento de la diabetes 2019¹, en pacientes frágiles el objetivo de HbA1 es de 7,5-8,5%, por lo que se propone reducir a biterapia o monoterapia, puesto que además estos fármacos se relacionan con pérdida de peso y de apetito así como trastornos digestivos como náuseas y diarreas. Se plantean como posibles opciones: mantener sitagliptina/metformina, cambiar a empagliflozina/metformina o empagliflozina, puesto que este iSPL2 se recomienda en pacientes con IC y diabetes tipo 2 con un grado de evidencia IIa y un grado de recomendación B en la Guía Europea de Insuficiencia Cardíaca 2016². Finalmente, el médico responsable del paciente decide tratamiento con sitagliptina/metformina, suspendiendo la dapagliflozina.

Tabla 2.  Recomendaciones y justificaciones de los cambios de tratamiento 

El paciente había iniciado tratamiento con vitamina D prescrito por Reumatología desde hacía un año, dado el nivel de vitamina D <20 ng/mL. Sin embargo, a pesar de la indicación de tomar una cápsula semanal durante 10 semanas y posteriormente una cápsula al mes hasta nuevo control, el paciente tomaba una cápsula semanal desde el inicio del tratamiento, que se detectó revisando el historial de dispensaciones de receta electrónica, confirmándolo con el paciente, por lo que se suspende temporalmente.

El acenocumarol se recomendó cambiar por anticoagulantes de acción directa debido al mal control del INR. La internista decidió iniciar con apixaban 2,5 mg cada 12 horas, aunque otras opciones como rivaroxaban o edoxaban de administración diaria podría haber simplificado la complejidad del tratamiento. Se recomienda reducir dosis de digoxina a medio comprimido diario, puesto que tanto criterios Stopp-Start como la Guía Europea de Insuficiencia Cardíaca 2016 recomiendan reducción de dosis en pacientes ancianos, manteniendo el intervalo terapéutico entre 0,2-0,8 ng/ml (al menos <1,2 ng/mL), ya que digoxinemias >1,1 ng/mL están relacionadas con una mayor mortalidad³. El paciente no disponía de una digoxinemia desde el inicio del tratamiento, de manera que se solicitó obteniendo un nivel de 1,28 ng/mL.

Se recomendó cambiar la presentación de torasemida de medio comprimido de 10 mg a un comprimido de 5 mg para así evitar manipulación. Nuestro paciente inició tratamiento con estatinas el 30/01/2008 manteniendo un nivel de LDL <70 mg/dL, pero el 09/02/2017 se añade ezetimiba, sin razones clínicas o analíticas que justifiquen este cambio. No se había solicitado creatinkinasa ni se objetivó aumento de transaminasas. Por esta razón y al tratarse de una prevención primaria⁴, se decide mantener tratamiento sólo con atorvastatina 30 mg⁵. En cuanto a la analgesia, se recomendó suspender el metamizol tras la alerta publicada por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios por el riesgo de agranulocitosis y por mayor riesgo de hipotensión. En cuanto al grupo de benzodiazepinas e hipnóticos, se entregó al paciente una hoja informativa sobre higiene del sueño, además de reducir dosis de zolpidem a 5 mg y suspender clometiazol, según criterios Stopp-Start⁶, puesto que existe riesgo de somnolencia diurna que conlleva mayor riesgo de caídas. Finalmente se suspendieron ambos, manteniendo en la actualidad trazodona 50 mg.

Se calculó la carga anticolinérgica utilizando la herramienta “Web Portal Software Anticholinergic Burden Calculator", un programa diseñado para medir de forma rápida y sencilla la carga anticolinérgica o lo que es lo mismo el efecto acumulativo de tomar uno o más medicamentos que pueden desarrollar efectos anticolinérgicos⁷. Algunas de las manifestaciones clínicas que podrían presentar los pacientes, especialmente ancianos, como consecuencia de una alta carga anticolinérgica serían manifestaciones periféricas, como retención urinaria, estreñimiento, disminución de las secreciones y manifestaciones centrales, como delirio, trastornos cognitivos y funcionales. El valor obtenido para el Drug Burden Índex (DBI) fue de 1,22 puntos, reflejando un alto riesgo⁸. Dada la alta carga anticolinérgica y que el paciente se encuentra ya usando absorbentes para la incontinencia, se recomienda suspender la solifenacina, un anticolinérgico indicado para reducir síntomas de la vejiga hiperactiva.

En base a datos clínicos, analíticos y a la evidencia disponible en este grupo de población anciana frágil⁹, el farmacéutico propone un plan terapéutico, que se revisa conjuntamente con el especialista en Medicina Interna, informando al paciente y cuidadores, que aceptaron los cambios propuestos.

La complejidad farmacoterapéutica es un concepto que considera no solamente el número de medicamentos, sino también el empleo de diferentes formas farmacéuticas, diversas pautas posológicas, así como la necesidad de instrucciones o manipulaciones concretas para una correcta administración⁹, como varias dosis por toma, necesidad de fraccionar los comprimidos, administración en relación a las comidas, varias dosis en una administración, dosis irregulares, escala móvil de insulina. La complejidad farmacoterapéutica, medida a través del Medication Regimen Complexity Index (MRCI-E) se ha relacionado con una menor adherencia, un mayor número de ingresos hospitalarios e incluso con una mayor mortalidad. Aunque no existe consenso en el valor umbral, parece que un MRCI-E >33 podría ser clínicamente relevante, así como una reducción de 10 puntos con respecto a su valor inicial. En nuestro paciente, el MRCI-E obtenido inicialmente fue de 39 puntos, logrando finalmente un MRCI-E de 25,5 puntos, tras llevar a cabo estrategias de deprescripción y de simplificación posológica (vertabla 3).

Tabla 3.  Comparación del tratamiento al inicio y al final de la intervención multidisciplinar 

A los 21 días, se vuelve a citar al paciente en consulta de Medicina Interna presentando aumento del apetito y estabilización del peso, no síntomas de insuficiencia cardíaca, buen control de glucemia capilar tras ajuste del tratamiento, dándose de alta.

A los 40 días, se cita en consultas externas de Endocrinología para seguimiento de su diabetes, quien mantiene el mismo tratamiento dada la estabilidad del peso y el control glucémico.

Tras 6 meses de evolución después de la evaluación multidisciplinar del tratamiento farmacológico, el paciente no ha requerido ingresos hospitalarios ni visitas al Servicio de Urgencias. En la revisión con su médico de Atención Primaria presenta un peso de 66,5 kg y un IMC: 24 kg/m2. Parámetros analíticos en rango. El único cambio de tratamiento durante estos meses ha sido la prescripción de trazodona 50 mg cada 24 horas, aumentando el MRCI-E a 27,5 puntos.

Existen otras experiencias publicadas recientemente en el ámbito hospitalario y de atención primaria, como el estudio IMPACTO¹⁰, un plan de asistencia continuada multidisciplinar a pacientes pluripatológicos en el que se definieron 11 intervenciones realizadas por médicos de familia, médicos internistas, enfermeras y farmacéuticos hospitalarios, logrando como resultado la reducción en el número de ingresos hospitalarios y días de hospitalización al año de seguimiento.

CONCLUSIONES

El abordaje multidisciplinar sobre la polimedicación en un caso de alta complejidad y evolución tórpida ha conseguido resolver varios problemas de salud en un mismo paciente. Ha favorecido el alta de consultas externas de Medicina Interna, reduciéndose el número de medicamentos prescritos, así como la complejidad del tratamiento farmacológico, sin precisar ingresos hospitalarios o visitas a Urgencias, manteniendo seguimiento por su médico de Atención Primaria.

Ante un paciente anciano frágil polimedicado, la primera opción que deberíamos plantear es una revisión multidisciplinar de la medicación⁹, valorando estrategias de deprescripción y simplificación posológica, relacionado con un aumento de la adherencia y una reducción de costes directos por la reducción del número de medicamentos, las visitas médicas y pruebas de imagen.

Aportación a la literatura científica: Este caso expone cómo a través de la coordinación y trabajo en equipo de los diferentes servicios se puede llegar a observar los beneficios clínicos obtenidos tras un proceso de deprescripción realizado a un paciente por disminución progresiva de peso sin causa aparentemente justificada.

A la hora de deprescribir, no sólo hay que tener en cuenta los beneficios que esta deprescripción podría ocasionarle al paciente: mejoras funcionales y de calidad de vida del paciente, mayor satisfacción, reducción de reacciones adversas medicamentosas o de las interacciones, así como una reducción de costes tanto para el paciente como para sociedad, sino que también tenemos que hacerlo con precaución, de forma progresiva y bajo un control médico más riguroso para evitar síndromes de retirada de los medicamentos, efectos rebotes, recurrencia de los síntomas o una reactivación de la enfermedad de base.

Es por todo ello, que se presenta el siguiente caso de deprescripción en el que a través de un trabajo multidisciplinar el paciente obtiene un beneficio clínico.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que se han seguido los protocolos establecidos por nuestro centro hospitalario para acceder a los datos de las historias clínicas.