INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen un grupo de patologías cardíacas y de los vasos sanguíneos, entre los que se incluyen: cardiopatía coronaria o enfermedades cerebrovasculares. Están consideradas como la principal causa de defunción en todo el mundo. En 2015, la OMS obtuvo datos de 17,7 millones muertes por ECV, suponiendo un 31,0% de las defunciones totales a nivel mundial¹. Según el Instituto Nacional de Estadística en 2017 supuso un 28,8% del total de defunciones de 2017².

La base patogénica común para las ECV es la arteriosclerosis, cuyos principales factores de riesgo son hipercolesterolemia, hipertensión arterial, consumo de tabaco y diabetes. Cabe destacar que existen otros factores de riesgo no modificables como el sexo o edad, por lo que es relevante adoptar estrategias que aborden todos ellos³. El factor de riesgo más prevalente es la hipercolesterolemia, definida por cifras de colesterol total (CT) ≥200 mg/dl, afectando aproximadamente al 50% de la población española⁴.

Es esencial disminuir la concentración sérica de colesterol LDL (c-LDL), ya que existen estudios que demuestran como su descenso reduce la morbimortalidad por ECV⁵. Por tanto, el manejo del paciente con hipercolesterolemia tiene como base el control de los niveles sanguíneos de colesterol. El objetivo terapéutico en adultos con al menos un factor de riesgo cardiovascular es que los niveles de c-LDL plasmá́ticos sean <100 mg/dL y, si existe una enfermedad coronaria, DM tipo 2 o una enfermedad ateroescleró́tica subclí́nica sean <70 mg/dL.

El primer escalón en pacientes con hipercolesterolemia es el cambio a hábitos de vida saludable, como cese del hábito tabáquico⁶. Si los pacientes son refractarios a estas estrategias debemos pasar a tratamiento farmacológico. La principal terapia son las estatinas como atorvastatina, rosuvastatina o pitavastatina. Otro fármaco empleado es ezetimiba, el cual puede combinarse con cualquier estatina de forma segura y ayudando a una disminución adicional de c-LDL en un 20%, aunque no existe evidencia de la reducción de ECV.

Sin embargo, algunos pacientes no alcanzan los objetivos terapéuticos deseados con el tratamiento oral ya sea por falta de eficacia o intolerancia⁷. Por ello ha aparecido una familia de fármacos inhibidores de la proteína convertasa subtillisina/kexina 9 (PCSK9) que constituyen una opción terapéutica adecuada para estos pacientes⁸,⁹, pero requiriendo un control estrecho por parte del farmacéutico especialista.

En este sentido, la definición clásica de Atención Farmacéutica (AF) según Hepler y Strand consiste en “la provisión responsable de la farmacoterapia con el propósito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente”¹⁰. Este modelo de AF se ha quedado obsoleto ya que, en la actualidad, el factor principal debe ser el paciente y no el medicamento. En los últimos años, la farmacia hospitalaria ha sufrido una importante transformación a una reorientación asistencial hacia la mejora de resultados en salud¹¹ dando lugar al desarrollo de un Mapa estratégico de Atención farmacéutica al Paciente Externo (MAPEX) de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH)¹².

Por todo ello, ha aparecido un nuevo modelo de AF, conocido Capacidad-Motivación-Oportunidad (CMO), cuya definición sería “proceso asistencial por el cual se realiza una atención adaptada a las diferentes características de los pacientes que influyen en la obtención de resultados en salud, con la intención de maximizar el cumplimiento de objetivos farmacoterapéuticos''. El modelo se fundamenta en tres pilares básicos como son la estratificación, la entrevista motivacional y el uso de las TICs. Este modelo ya ha demostrado resultados positivos en la experiencia del paciente en otras patologías, como VIH+¹³,¹⁴.

El objetivo de este estudio consiste en evaluar la experiencia de los pacientes tratados con inhibidores de PCSK9 con el modelo de AF CMO.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio unicéntrico y transversal donde se incluyeron pacientes con hipercolesterolemia tratados con inhibidores de PCSK9 habiendo iniciado tratamiento, al menos, 6 meses y que fueron atendidos en consultas externas de un hospital general de especialidades durante abril de 2019, según la metodología de AF CMO¹⁵. Los criterios de inclusión de los pacientes: mayores de 18 años, antecedentes médicos de hipercolesterolemia, en tratamiento con inhibidores PCSK9 (alirocumab y evolocumab) y que hubieran firmado el consentimiento confirmado. Se excluyeron a los pacientes que ya no se encontraran en tratamiento con estos fármacos y aquellos que no confirmaron el consentimiento.

La variable principal del estudio fue la puntuación media del cuestionario IEXPAC mediante la cual se midió la experiencia del paciente con hipercolesterolemia.

El cuestionario IEXPAC¹⁶ consiste en una escala estructurada en 11 preguntas más 4 preguntas condicionadas a que haya ocurrido una circunstancia específica (atención hospitalaria, en urgencias, domiciliaria o por servicios sociales) que, de forma sencilla, directa y rápida, dan respuesta a la necesidad de las organizaciones sanitarias y sociales de incorporar la experiencia y la vivencia de los pacientes crónicos para transformar el modelo de atención y obtener mejores resultados. Define como “Experiencia del Paciente” la información que proporciona la persona sobre lo que le ha sucedido en la interacción continuada con los profesionales y los servicios sanitarios y sociales y su vivencia de dicha interacción y de los resultados de esta.

En este estudio, el cuestionario IEXPAC se realizó vía telefónica por una persona diferente al farmacéutico que realizaba el seguimiento en consultas, a través de la cual se informó sobre el objetivo del cuestionario. Se informó al paciente que la participación era voluntaria, anónima, sin respuestas correctas ni incorrectas y fundamental para alcanzar dicho objetivo. La puntuación global de los 11 ítems de la escala IEXPAC fue un valor de 0-10. La puntuación del ítem 12, sobre el alta hospitalaria, se reportó separadamente convertida a escala de 0-10.

Cada paciente fue estratificado según el Modelo de Selección y AF de Pacientes Crónicos de la SEFH¹⁷. Este modelo clasifica a los pacientes en 3 niveles de AF con actividades diferentes. El objetivo de este modelo es la identificación de aquellos pacientes crónicos que más se pueden beneficiar de ciertas intervenciones de AF en busca de optimizar resultados en salud y establecer intervenciones orientadas a las características específicas de cada paciente.

Las intervenciones que se realizaron sobre los pacientes fueron las incluidas en el modelo CMO, siendo éstas la estratificación de los pacientes (capacidad), la entrevista motivacional en la consulta (motivación) y el acercamiento al paciente (oportunidad), para cada nivel de estratificación.

En la consulta externa, al paciente se le proporcionó el número de teléfono de la consulta para poder consultar al farmacéutico cualquier duda que le surgiese sin necesidad de pedir cita para ir al hospital. Para conseguir la coordinación con los demás profesionales sanitarios y evitar que el paciente visite varias veces el hospital se coordinaron las citas en acto único asistencial. A su vez, a cada paciente el día previo de la cita en la consulta de farmacia se le envió un SMS recordándole la asistencia, hora y lugar de la cita. Otra estrategia para el desarrollo del apartado de Oportunidad consistió en el diseño de una infografía con páginas webs y aplicaciones móviles (Figura 1) tanto para IOs como Android, recomendadas a pacientes con hipercolesterolemia, la cual fue entregada en la consulta externa a los pacientes. Estas páginas webs y aplicaciones constaron del siguiente contenido: información general sobre la hipercolesterolemia con el fin de facilitar a los pacientes información sobre su enfermedad, dietas e infografías informativas para mejorar su salud, cálculo del riesgo de sufrir hipercolesterolemia y aplicaciones que ayudan a recordar las tomas de medicación para así conseguir evitar errores y falta de adherencia en los pacientes.

El estudio fue aprobado por un Comité Ético de Investigación Clínica.

Figura 1.  Infografía de páginas webs y aplicaciones móviles 2 

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 31 pacientes, de los cuales 6 pacientes (19,3%) estaban siendo tratados con evolocumab y 25 pacientes (80,7%) estaban siendo tratados con alirocumab. Considerando los criterios de inclusión y exclusión, así como el periodo establecido entre los meses de febrero y abril de 2019, la población incluida, finalmente, en el estudio fue de 28 pacientes. Las variables recogidas fueron demográficas (sexo y edad), clínicas (niveles de CT y c-LDL), farmacoterapéuticas (número total de medicamentos prescritos y anti-PCSK9 prescrito) y de atención farmacéutica (nivel de estratificación de pacientes crónicos de la SEFH y puntuación de la encuesta IEXPAC). Las características basales de la población estudiada se encuentran descritas en la tabla 1.

Tabla 1.  Características basales de la población 

Para la estratificación de cada uno de los pacientes incluidos en el estudio se tuvieron en cuenta variables demográficas, sociosanitarias y del estado cognitivo y funcional, clínicas y de utilización de servicios sanitarios y relacionadas con la medicación según el Modelo de Selección de Pacientes Crónicos de la SEFH.

Para el cuestionario IEXPAC se tuvieron en cuenta las variables demográficas sexo y edad, el número total de medicamentos que toma el paciente actualmente y las puntuaciones obtenidas en los diferentes ítems que componen el cuestionario.

La media global de las puntuaciones obtenidas en los ítems 1-11 de los cuestionarios IEXPAC realizados vía telefónica fue de 6,9±1,6. Las puntuaciones de los diferentes ítems aparecen reflejadas en la tabla 2.

Tabla 2.  Puntuaciones ítems encuesta IEXPAC 

DISCUSIÓN

En general, los pacientes que fueron atendidos en consulta de AF basada en el modelo CMO presentaron una experiencia muy positiva. Se consiguió determinar los puntos más fuertes del modelo CMO según la experiencia del paciente sobre la atención sanitaria que recibieron. Entre ellos, caben destacar el respeto del estilo de vida del paciente, la coordinación entre los distintos profesionales sanitarios, la mejora en la adherencia del paciente, así como la percepción de valor hacia el profesional sanitario, los cuales obtuvieron la mayor puntuación por parte de los pacientes encuestados.

A su vez, se detectaron los aspectos menos evaluados por el paciente y, por tanto, los puntos débiles del modelo. Concretamente aquellos relacionados con el uso de las nuevas tecnologías, recursos sanitarios y sociales que puedan serles de ayuda, la comunicación con otros pacientes y la preocupación por el paciente tras el ingreso. El motivo por el que los pacientes no identificaron que se les ayuda a informarse por Internet puede deberse a que el perfil medio del paciente del estudio era el de un paciente de edad avanzada con escasas competencias digitales, por tanto, pese a informárseles en consulta, no realizaron uso de ellas o este fue inadecuado. Por otro lado, la ayuda después de un alta tampoco se identificó por el paciente, posiblemente porque la mayoría de ellos no fueron ingresados en los últimos 6 meses y dicha respuesta fue nula. Los ítems que requieren una mayor implicación y mejora por parte de la AF recibida en las consultas, según la experiencia del paciente, consisten por tanto en ofrecérseles recursos sanitarios y sociales, así como compartir experiencias sobre su enfermedad con otros pacientes para ayudarles a conocer mejor su enfermedad.

Un estudio previo realizado en pacientes VIH+ diabéticos tipo 2 con otras patologías crónicas, enfermedad inflamatoria intestinal y/o enfermedades reumáticas¹⁸, para conocer la percepción sobre la atención recibida siguiendo un modelo de AF tradicional arrojaron un resultado global para el grupo con enfermedad inflamatoria intestinal 5,9±1,8 y el grupo de enfermedades reumáticas 5,5±2,0. La experiencia del paciente VIH+ siguiendo la metodología CMO fue evaluada por Cantillana-Suárez et al.13 en una cohorte de 91 pacientes obteniendo una puntuación media global de 9,7±0,3. Por ítems, los menos valorados fueron la preocupación por parte del farmacéutico al llegar a casa tras estar en el hospital (8,7±1,2) y relacionados con las TICs su uso para conocer información sobre su historia clínica (9,4±1,6). De acuerdo a las puntuaciones globales obtenidas podemos afirmar la percepción de un nivel de experiencia mejor en pacientes donde se aplicó la metodología CMO. Comparando los resultados obtenidos con los del estudio anterior, la diferencia en la puntuación obtenida con nuestros pacientes puede ser debida a un perfil de paciente de mayor edad y menor experiencia en el uso de las TICs.

En base a las puntuaciones obtenidas en la encuesta, profundizar en el apartado Oportunidad del modelo CMO podría suponer una gran mejora. En España en 2018, el 86,1% de la población de 16 a 74 años había utilizado Internet durante un periodo de 3 meses; 1,5 puntos más que en 2017, lo que supone una elevación de los usuarios de Internet en los últimos años. Por tanto, la realización de la infografía con páginas webs y aplicaciones para móviles recomendadas específicamente para los pacientes del estudio podrían ser de gran utilidad para mejorar estos aspectos y reforzar la información que da el profesional sanitario en la consulta, ayudando al paciente en un ámbito extrahospitalario. Permitirán al paciente obtener recursos para conocer mejor su enfermedad, los factores de riesgo y mejorar su adherencia.

El carácter unicéntrico conforma una limitación inherente del estudio por el número de pacientes incluidos que se encontraban en activo con inhibidores PCSK9. Además, no incluimos, por el carácter transversal del mismo, y por no encontrarse relacionado con el objetivo planteado, el análisis de parámetros analíticos de valoración de efectividad. Futuras líneas de investigación podrán permitir profundizar en la mejora de la experiencia del paciente según los distintos niveles de estratificación e intervenciones que se lleven a cabo mediante estudios multicéntricos, prospectivos y aleatorizados.

CONCLUSIONES

El seguimiento farmacoterapéutico, basado en el modelo CMO cumplió, en general, un alto grado de satisfacción percibida por los pacientes tratados con inhibidores PCSK9. Se detectaron los puntos fuertes del modelo en base a la experiencia de los pacientes sobre la AF recibida. De todos los ítems, los aspectos asociados con el estilo de vida, toma adecuada de medicamentos y comunicación entre los diferentes profesionales implicados fueron los mejores evaluados. Asimismo, se detectaron como ítems que requieren el desarrollo de estrategias de mejora todas las agrupadas en el concepto de Oportunidad que hacen referencia al empleo de herramientas TICs por parte de los pacientes. En definitiva, la evaluación de la experiencia percibida por los pacientes tratados con inhibidores PCSK9 que siguieron una AF de acuerdo a la metodología CMO ofreció unas puntuaciones elevadas respecto al modelo tradicional.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.