INTRODUCCIÓN

Los estudios de utilización de medicamentos (EUM) son instrumentos imprescindibles para contribuir a mejorar el uso de los fármacos y, en consecuencia, la salud de las poblaciones. Estos estudios permiten identificar cuando existen prescripciones inadecuadas, infrautilización, sobre-prescripción, o automedicación para luego determinar que intervenciones serían convenientes para modificar dichas conductas.

A partir de los años 50's aparece una revolución en la psiquiatría con el advenimiento de los psicofármacos, un grupo de herramientas terapéuticas que mejoran, reducen y/o mitigan los síntomas de las enfermedades mentales. Se utilizan para tratar esquizofrenia y otras psicosis; depresión, manía y cuadros producidos por excesiva ansiedad o estrés. Los psicolépticos son depresores de la actividad mental e incluyen antipsicóticos, hipnóticos, ansiolíticos y sedantes. Los psicoanalépticos son estimulantes, dentro de ellos se encuentran los antidepresivos y los psicoestimulantes utilizados para el síndrome de déficit de atención, la demencia y los nootrópicos¹.

La forma en que se han interpretado algunas enfermedades mentales ha cambiado a través del tiempo. Actualmente, problemas de adaptación a determinadas situaciones de la vida cotidiana, como estrés, insomnio y depresión se han convertido en enfermedades que deben ser tratadas no solo con medicamentos, sino con psicoterapias y/o actividades que mejoren tales situaciones en los pacientes. No siempre se prescriben para quienes padecen estas enfermedades, sino para situaciones de la vida cotidiana que no llegan a ser patologías. Su uso banal, excesivo y abusivo se conoce como medicalización de la salud mental, originada principalmente por una gran promoción de la industria farmacéutica, que conlleva a fuertes cambios en la percepción de la salud y la enfermedad²,³.

Esta medicalización de la salud mental impacta en la vida cotidiana de gran cantidad de personas, trayendo aparejada una mayor utilización, convirtiendo a este grupo de fármacos en uno de los más utilizados actualmente.

Los medicamentos psicotrópicos alivian los síntomas que producen ciertas enfermedades; si se utilizan para otro propósito, se considera que existe uso inapropiado. Los profesionales de la salud deben contribuir al uso racional de éstos reduciendo su excesivo e innecesario consumo/prescripción de psicofármacos, promoviendo su des-prescripción, alentando a los pacientes a enfrentar sus dificultades sin medicamentos y a buscar otras soluciones como la adopción de medidas higiénico-sanitarias, reduciendo de este modo, riesgos para la salud del paciente y los costos de salud3.

OBJETIVOS

Determinar el consumo de psicofármacos en pacientes ambulatorios que acudieron al Servicio de Farmacia de un Hospital de Mendoza, teniendo en cuenta los medicamentos dispensados por edad, sexo y diagnóstico y establecer la existencia o no de polimedicación y de utilización inadecuada.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, de tipo indicación-prescripción.

Se recolectaron los siguientes datos: socio-demográficos, diagnósticos y medicamentos prescriptos. Los fármacos y los diagnósticos fueron clasificados según las clasificaciones Anatómica Terapéutica Química (ATC)⁴ e Internacional de Enfermedades⁵, respectivamente.

El Sistema ATC de la Organización Mundial de la Salud, es un índice de sustancias farmacológicas y medicamentos, organizados según grupos terapéuticos. Dentro de esta clasificación, los medicamentos de uso sobre el sistema nervioso (SN) corresponden al Grupo N, el que incluye: anestésicos, analgésicos, antiepilépticos, anti-parkinsonianos, psicolépticos y psicoanalépticos⁴.

Para comparar variables categóricas se utilizará la prueba de independencia o χ2 (chi-cuadrado), considerando la existencia de diferencias estadísticamente significativas cuando el valor de p sea igual o inferior a 0,05.

Resguardos éticos: en todo momento se mantuvo la confidencialidad de los pacientes y profesionales de la salud involucrados en este estudio.

RESULTADOS

Sobre un total de 11.082 recetas provenientes de pacientes ambulatorios, recibidas en el Servicio de Farmacia del Hospital Perrupato de San Martín (Mendoza), durante 17 días del mes de junio de 2018, se seleccionaron 509 recetas en las cuales se prescribió al menos un psicofármaco (4,6%). En estas recetas hubo un total de 1.620 medicamentos prescriptos, con un promedio de 3 medicamentos prescriptos por recetas.

B. Datos sobre las prescripciones

Las prescripciones realizadas se encuentran representadas en las figuras 1, 2, 3 y 4. En la figura 1 se observa la distribución por grupo ATC, donde el sistema nervioso abarca el 63% de los medicamentos. Respecto a la prescripción de medicamentos se determinó que el consumo de clonazepam es mayor que el de risperidona y sertralina (Figura 2). La figura 3 representa el consumo de analgésicos, antiepilépticos, psicolépticos y psicoanalépticos de acuerdo al rango de edad, donde se observa que más de un 25% de los analgésicos son consumidos por los pacientes mayores de 65 años; los antiepilépticos en un 80% aproximadamente son utilizados entre los pacientes de 16 a 65 y mayores de 66 años. Por otro lado, se determinó que el grupo farmacológico más consumido correspondió a los antiepilépticos, seguido por los psicolépticos (Figura 4). Además, se observó elevada prescripción de determinados grupos farmacológicos, como las benzodiacepinas, los antidepresivos y los antipsicóticos. Las benzodiacepinas se prescribieron en un 18,9%, donde clonazepam representa el 70% y alprazolam el 15%, este último se utilizó mayoritariamente para tratar trastornos de ansiedad no especificados. Con respecto a los antidepresivos (8%), el más utilizado para trastornos depresivos fue sertralina en un 51,5% de los casos. Al considerar los antipsicóticos tanto típicos como atípicos, su prescripción alcanzó el 9,2%, con un 21,3% para los típicos y un 78,6% para los atípicos, en el caso de los antipsicóticos típicos, el único fármaco utilizado fue haloperidol para tratar principalmente esquizofrenias, mientras que de los antipsicóticos atípicos el más utilizado fue risperidona con el 91,5%, siendo sus principales indicaciones la psicosis de origen orgánico no especificada (10%), el trastorno de la personalidad no especificada (6,8%) y esquizofrenia (6,8%).

Figura 1.  Distribución por cabeza de grupo según clasificación ATC expresados en porcentaje. Se encontró diferencia significativa entre los mismos (χ2: p<0,0001) 

Figura 2.  Fármacos más prescriptos. Los mismos se encuentran expresados en porcentaje. Se determinó la existencia de diferencia significativa (χ2: p<0,002) 

Figura 3.  Distribución de grupos farmacológicos de acuerdo al rango etario expresada en forma porcentual. Se determinó que existe diferencia significativa (χ2: p<0,0033) 

Figura 4.  Distribución de grupos farmacológicos en relación con el sexo (χ2: p< 0,017) 

C. Datos sobre los diagnósticos

Los grupos de diagnósticos encontrados con mayor frecuencia, según clasificación CIE-10, fueron los siguientes: trastornos mentales y del comportamiento en el 64% de los casos, enfermedades del sistema nervioso central en un 12%, enfermedades del sistema osteomuscular y tejido conectivo un 8%, signos, síntomas y hallazgos clínicos de laboratorio no clasificados en otra parte en un 4%, entre otros. En este análisis la diferencia entre los distintos grupos fue significativa (χ2: p<0,0005).

Analizando los diagnósticos de manera individual, el más recurrente fue el trastorno de ansiedad con 19%, seguido por episodio depresivo con 10%, epilepsia con 9%, trastornos específicos de la personalidad con 8%, psicosis con 6% y esquizofrenia con 5%, entre otros (diabetes, hipertensión arterial, trastorno de los tejidos blandos y dolor). Se encontró diferencia significativa entre los distintos diagnósticos (χ2: p<0,01).

En la figura 5 se encuentra representado el porcentaje de pacientes con ansiedad y esquizofrenia en relación con el sexo (χ2: p<0,01; odds ratio 1/2: 3,05; IC 95%: 1,28-7,24; 2/1: 0,33; IC 95%: 0,14-0,78), detectando en el sexo femenino (52,8%) mayor número de casos de ansiedad que en el masculino (25,2%), ocurriendo lo inverso en esquizofrenia (femenino 8,9%; masculino 13%).

Figura 5.  Frecuencia de ansiedad y esquizofrenia con respecto al sexo (χ2: p< 0,01; odds ratio 1/2: 3,05; IC 95%: 1,28-7,24; 2/1: 0,33; IC 95%:0,14-0,78) 

DISCUSIÓN

Cuando se analizaron nuestros resultados con los obtenidos por otros autores, se determinó la existencia de coincidencias en cuanto a los datos sociodemográficos obtenidos. Es así que el sexo femenino fue el mayoritario y en cuanto a la edad, si bien los rangos en los que se dividió son distintos, la mayor prevalencia se registró en adultos. Teniendo en cuenta los fármacos prescriptos, en todos los casos la mayor prevalencia está dada por las benzodiacepinas, seguidas por antidepresivos y antipsicóticos, a diferencia de nuestro trabajo donde estos últimos se encuentran invertidos, es decir, existió una mayor prescripción de antipsicóticos que de antidepresivos⁶,⁷.

A su vez, en el trabajo de Lanfranchi Moreno RF y col., se determinó que las benzodiacepinas más utilizadas fueron midazolam y alprazolam, mientras que clonazepam es el menos utilizado. Considerando a los antidepresivos, los más utilizados fueron los tricíclicos, y entre los antipsicóticos, los típicos⁶. En cambio, en el presente análisis se determinó mayor utilización de clonazepam dentro de las benzodiacepinas; en el caso de los antidepresivos, la mayor dispensación fue de los inhibidores selectivos de la receptación de serotonina; y respecto a los antipsicóticos, se utilizaron más los del grupo de los atípicos que de los típicos.

El trabajo de Hiroshi Shirama y Adriana Inocenti Miasso, que hace referencia a lo relatado por los pacientes, determinó que las benzodiacepinas eran prescriptas para dormir y en menor medida para tratar ansiedad, mientras que los antidepresivos lo eran para depresión y los antipsicóticos para depresión y ansiedad7. Por otro lado, en nuestro trabajo se determinó que las benzodiacepinas se utilizaron principalmente para trastornos de ansiedad, los antidepresivos para tratar la depresión y los antipsicóticos para esquizofrenia, psicosis y trastornos de la personalidad.

Con base a lo expresado anteriormente, debemos tener en cuenta ciertas características de cada uno de los grupos farmacológicos mencionados.

En cuanto a los antipsicóticos es importante visualizar su estrecho margen terapéutico, debido a que sus efectos terapéuticos se evidencian con una elevada ocupación de los receptores de dopamina, sin embargo, con esa misma ocupación comienzan a aparecer síntomas extra piramidales y otras reacciones adversas. Su utilización incrementa la mortalidad, produce atrofia cerebral y declive cognitivo e induce efectos extra piramidales, cardiovasculares, metabólicos, fatiga, retención urinaria, aumento de fracturas de fémur y mayor de riesgo de neumonía⁸.

Las pruebas disponibles muestran que la división de los antipsicóticos en típicos y atípicos es un montaje comercial sin base científica. Lo que se evidencia con un consumo creciente de manera continuada durante los últimos 20 años⁸.

Los neurolépticos no son ni pueden ser sustituto de una atención clínica adecuada de las personas mayores, frágiles y con función cognitiva limitada⁹.

Las benzodiacepinas han sido y son herramientas terapéuticas de gran utilidad, sin embargo, es preciso reflexionar en relación a su uso para poder obtener el máximo beneficio e impedir agotar este valioso recurso terapéutico. Es importante tener en cuenta el riesgo asociado al uso de estos medicamentos y las poblaciones a las que se destina¹⁰.

Millones de personas son tratadas con antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN). Esta práctica clínica se basa en ensayos a corto plazo que han exagerado los beneficios y subestimado los daños. También sabemos muy poco acerca de los daños a largo plazo. Por este motivo, los ensayos aleatorios actualmente disponibles no se pueden utilizar para investigar los daños persistentes de los antidepresivos¹¹.

Con respecto a la prevalencia de las patologías según el sexo se ha determinado una fuerte asociación entre la ansiedad y el sexo femenino. Si bien en la esquizofrenia existe un mayor número de casos en el sexo masculino, su diferencia no es significativa. Estos resultados coinciden con las investigaciones realizadas por otros investigadores en relación a la ansiedad y la esquizofrenia, respectivamente¹²,¹³.

Se debe tener en cuenta que los estudios farmacoepidemiológicos que se alinean con los hallazgos de los ensayos clínicos aleatorizados pueden proporcionar información rica y útil para complementar la generada por estos últimos¹⁴.

CONCLUSIONES

• Los diagnósticos más frecuentes fueron: ansiedad, episodio depresivo, epilepsia y dolor.

• Se encuentra asociación significativa entre ansiedad y el sexo femenino. En el caso de esquizofrenia, a pesar que se observa un mayor número en el sexo masculino, no es significativo. La dispensa de psicofármacos representa una proporción importante del total si tenemos en cuenta sus graves y potenciales reacciones adversas e interacciones.

• Los antiepilépticos fueron el grupo farmacológico más dispensado seguido por los psicolépticos. Llama la atención que los ancianos tengan una exposición elevada a analgésicos y benzodiacepinas considerando su mayor vulnerabilidad a la aparición de reacciones adversas.

• Este estudio contribuye a la detección del uso inadecuado de fármacos y a la modificación de algunas conductas de prescripción en beneficio de la población. Sus resultados son satisfactorios, convirtiéndose en un estímulo para aplicarlo en un número mayor de pacientes y durante un tiempo más prolongado.

• Este trabajo nos permite comprender la importancia del rol del farmacéutico como consulta profesional para el médico, generando un equilibrio entre el conocimiento de ambas partes para lograr una prescripción adecuada y para crear alertas que permitan identificar problemas de manera temprana, convirtiéndose así en un nexo entre el médico y el paciente, que contribuye en forma sustancial a mejorar la terapia clínica.

Limitaciones de este estudio

Este estudio presenta las siguientes limitaciones: la obtención de los datos se realizó solamente desde la dispensa; a su vez existen pacientes en cuyos registros únicamente tienen en cuenta el diagnóstico principal, lo que no permite hacer una comparación mucho más específica entre la prescripción y el diagnóstico.

Financiamiento: El presente trabajo ha sido financiado por la Universidad Nacional de San Luis [Proyecto de Ciencia y Tecnología 2-0416].

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.