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INTRODUCCIÓN
Patologías crónicas como diabetes mellitus (DM) e hipertensión arterial (HTA) representan un gran desafío epidemiológico por la elevada frecuencia con que se manifiestan principalmente en la población anciana, constituyendo un problema de salud pública global.
La DM es un desorden metabólico caracterizado por hiperglucemia crónica consecuencia de alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas por la disminución de la secreción y/o acción de la insulina. Su progresión, falta de diagnóstico y/o tratamiento inadecuado predispone a micro lesiones en retina, riñón y nervios. Del mismo modo puede provocar macro lesiones vasculares en cerebro, corazón y miembros inferiores.
Originalmente la etiopatogenia la clasificó en tipo 1 (DM1, destrucción de células del páncreas con déficit absoluto de insulina) y tipo 2 (DM2, con pérdida progresiva de la secreción de insulina y/o con resistencia a la misma). Actualmente se conoce que la DM2 es una patología heterogénea y que debería clasificarse detalladamente, permitiendo identificar a los individuos con mayor riesgo de complicaciones e implementar los tratamientos más apropiados1.
Organismos mundiales de salud destacan el impacto de la DM a nivel de mortalidad y morbilidad causadas por las complicaciones metabólicas, cardiovasculares y renales2. Paralelamente, incrementa el desarrollo de factores que contribuyen a multiplicar las complicaciones tales como el crecimiento de la población y su envejecimiento3.
La prevalencia de DM1 incrementa principalmente en menores de 5 años, alcanzando en Europa, Oriente Medio y Australia del 2 al 5% anual, en Escandinavia el 20%, en China y Japón menos del 1%, y en Estados Unidos es del 7% aproximadamente4.
En Argentina existen pocos datos de prevalencia e incidencia de DM. La prevalencia de DM de Avellaneda (Buenos Aires) en grupos de 3-12 y 13-20 años fue de 0,45/1.000 y 1,25/1.000, respectivamente5. Otro estudio sobre incidencia de DM, realizado durante diez años en Avellaneda, y en las provincias de Córdoba, Corrientes y Tierra del Fuego fue: 6,5; 7,0; 4,3 y 8,0, respectivamente; sumándose durante un año la provincia de Chaco y los partidos de Berazategui y Bahía Blanca (Buenos Aires), cuyos resultados fueron 1,72; 6,7 y 7,82, respectivamente6.
La incidencia de DM1 a nivel mundial es muy variable, probablemente como consecuencia de sub-registro, variaciones metodológicas, étnicas, ambientales, socioeconómicas, o la asociación a patologías autoinmunes7.
La DM2 representa el 90-95% de los casos de DM y tiene una creciente prevalencia con la edad, iniciándose en cualquier etapa de la vida. Se procura que los pacientes logren el control metabólico con actividad física, alimentación adecuada y utilizando antidiabéticos orales. No obstante, tarde o temprano requerirán insulina para lograrlo. La DM2 se asocia frecuentemente a otros factores de riesgo cardiovascular (RCV) como obesidad, HTA y dislipidemia. Su detección temprana posibilitaría su reversión y como consecuencia una mejor calidad de vida8.
Esta patología se ha vuelto pandémica con crecimiento a nivel mundial, principalmente en los países en desarrollo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) vaticina que la población mundial con DM2 se duplicará en el año 20309. Asimismo, menciona que estas estadísticas podrían modificarse con intervenciones que disminuyan o eviten el aumento de factores predisponentes8. Conocer el uso adecuado del arsenal terapéutico disponible contribuiría a lograr este objetivo.
En el año 2000 se estimó que había 1.426.000 de diabéticos en Argentina, y que llegarían a 2.457.000 en el 203010. Encuestas realizadas en este país determinaron un aumento de: prevalencia de factores de riesgo de DM del 8,4% al 9,6% entre 2005 y 200911, de controles de glucemia de 69,3% a 75,7% y de prevalencia de DM2. El aumento de los dos últimos valores es probable que se deban a un mejor acceso a los servicios preventivos12. La falta de acceso a los servicios de salud y a la educación conlleva a la presencia de posibles sesgos por desconocimiento del entrevistado respecto a su estado de riesgo13, pudiendo subestimar la prevalencia de DM214 15.
El tratamiento de la DM tiene como objetivo prevenir las complicaciones micro y macrovasculares que llevan a elevada morbi-mortalidad. No es suficiente controlar los valores de la hemoglobina glicosilada porque sólo implica la disminución de las complicaciones microvasculares. Dentro de los fármacos antidiabéticos, la metformina es superior que las sulfonilureas e insulina para disminuir las complicaciones macrovasculares y reducir la morbi-mortalidad16.
Los beneficios de bajar intensivamente la glucemia se pusieron en duda, porque se puede reducir el riesgo de complicaciones microvasculares y levemente del infarto agudo de miocardio, pero se asocia a mayor riesgo de hipoglucemia grave y mortalidad17-18.
Las sulfonilureas se indican cuando está contraindicada o no es tolerada la metformina. En ancianos y pacientes con mala adherencia son de elección, la gliclazida y glimepirida por presentar menor riesgo de hipoglucemia grave que glibenclamida y por ser de una toma diaria lo que además facilita la adherencia19.
El tratamiento con tres fármacos simultáneos debe ser evaluado apropiadamente considerando los posibles beneficios frente a los riesgos en cada paciente en particular. Previo agregado de un tercer fármaco, se deberían hacer intervenciones que no impliquen riesgos y que aumenten los beneficios como disminuir el sedentarismo, el tabaquismo, la presión arterial y controlar la alimentación. Ante el control insuficiente de la hiperglucemia con metformina, se puede agregar una sulfonilurea20.
Insulina es la mejor opción cuando la hemoglobina glicosilada oscila entre 8%-9%, su administración no es un inconveniente si el índice de masa corporal (IMC) <35 kg/m2, cuyas ventajas son mayor experiencia de uso, eficacia y seguridad a largo plazo. Además, se puede intensificar el tratamiento de acuerdo a la evolución de la patología. Sus desventajas son que puede producir hipoglucemia, aumento de peso e interferencia en las actividades cotidianas. Cuando se inicia un tratamiento con insulina, se recomienda continuar el tratamiento con metformina, controlando la posible aparición de hipoglucemia21.
El tratamiento farmacológico debe iniciarse cuando las medidas no farmacológicas resultan insuficientes para alcanzar el objetivo terapéutico. Metformina se considera la primera opción de tratamiento oral para pacientes con DM2, tanto obesos como no obesos, estando contraindicada en pacientes con filtración glomerular disminuida19,21.
Finalmente, se conoce muy bien que la prevalencia de DM en Argentina es elevada, que la prescripción de medicamentos es un proceso clínico individualizado y dinámico con patrones de prescripción que pueden estar fuertemente influenciados por determinantes sociales, económicos y/o promocionales22, y que los estudios de utilización de medicamentos realizados hasta el momento en atención primaria de la salud en la provincia de Mendoza son escasos. Dentro de ellos, cabe citar uno realizado por nuestro grupo de trabajo relacionado a una patología crónica muy frecuente en atención primaria, la HTA23. Por último, los pacientes que padecen DM son muy vulnerables a sufrir reacciones adversas medicamentosas y a presentar factores de riesgo asociados a la polifarmacia.
La Farmacoepidemiología como ciencia específica que estudia el uso y los efectos de los medicamentos en una población y momento determinados, resulta una herramienta muy útil para detectar las modificaciones en el consumo de medicamentos en diferentes situaciones clínicas y analizar posibles causas y proponer soluciones a los problemas detectados.
Por lo tanto, se visualiza una necesidad concreta en desarrollar investigaciones que permitan conocer más acerca de esta patología, de los factores de riesgo asociados, del uso y de los efectos de los fármacos en pacientes diabéticos. Por esta razón, nuestro objetivo central fue determinar la frecuencia de patologías crónicas con principal énfasis en DM, sus comorbilidades, distribución por sexo y edad, presencia de factores de riesgo y simultáneamente analizar la prescripción de monofármacos en un Centro de Atención Primaria de la Salud (CAPS) perteneciente al subsector estatal del Sistema provincial de Salud del Ministerio de Salud en el departamento de Godoy Cruz (Mendoza, Argentina).
METODOLOGÍA
El CAPS Nº 30 es un centro referente cabecera del Área Sanitaria del departamento de Godoy Cruz provincia de Mendoza y está situado en un área densamente poblada. Es un centro urbano que cuenta con servicios de Guardia, Pediatría, Cardiología, Diabetología, Psiquiatría, Ginecología, Enfermería, Vacunatorio, Radiología, Laboratorio Clínico, Bacteriología y Farmacia, entre otros. El cuerpo médico está integrado por médicos clínicos, de familia, diabetólogos, cardiólogos, psiquiatras, pediatras, etc.
Aquí se realizó un estudio farmacoepidemiológico de tipo descriptivo, observacional, transversal y retrospectivo de indicación-prescripción para el total de los pacientes mayores de 15 años que padecían alguna enfermedad crónica y que concurrieron al Servicio de Farmacia del mencionado CAPS durante junio del 2015. Cabe mencionar que el CAPS atendió aproximadamente 21.400 consultas mensuales correspondientes al grupo de pacientes mencionado anteriormente.
Se recolectaron datos estadísticos de consultas y de registros que realizó la farmacia, tales como edad, sexo, patología principal, comorbilidades, prescripciones realizadas: tipo de fármaco, concentración, forma farmacéutica, dosis/día, número de unidades dispensadas mensualmente. Se analizaron las dispensaciones realizadas de un total de 700 pacientes con enfermedades crónicas. Se utilizaron el Vademécum del Área, la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10)24, la Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (ATC)25, las estadísticas de consultorio externo de InfoSalud-Web del Ministerio de Salud y del software de gestión de insumos conocido como Sistema de Información Consolidada (SIDICO-WEB).
Los datos se procesaron en planilla Microsoft Excel 2010. Para el análisis estadístico se utilizó Chi cuadrado y se consideró diferencia significativa una p<0,05. Se calcularon las dosis diaria definida (DDD/1.000 pacientes diabéticos/día26 para conocer el consumo de medicamentos en el periodo de tiempo analizado y para poder realizar comparaciones entre distintos centros, regiones, provincias y países.
Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 15 años con enfermedades crónicas, que fueron atendidos por un profesional médico en el CAPS Nº 30, y a los que se les dispensaron medicamentos en el Servicio de Farmacia del mencionado CAPS durante el mes de junio del 2015.
Resguardos éticos: En todo momento se mantuvo la confidencialidad de los pacientes y profesionales de la salud involucrados en este estudio.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El CAPS en estudio atendió aproximadamente 31.400 consultas mensuales de las cuales 21.400 (68%) correspondieron a pacientes mayores de 15 años. Por otro lado, dentro de dicho grupo etario el número total de pacientes estudiados con enfermedades crónicas fue de 700.
Datos sociodemográficos
La distribución de los pacientes por sexo dentro del total de pacientes con enfermedades crónicas (700) fue la siguiente: mujeres 411 (59%) y hombres 289 (41%), siendo la diferencia entre ambos sexos significativa (χ2: p<0,0007: F vs. M). Estos resultados concuerdan con otras investigaciones donde se ha detectado que la mujer asiste más frecuentemente que el hombre para su atención médica27.
Por otro lado, los grupos etarios que conformaron la población en estudio estuvieron compuestos por 63 (29%) pacientes menores de 29 años, 175 (25%) de 30 a 49 años, 420 (60%) de 50 a 69 años y 42 (6%) mayores de 70 años. La distribución por grupos etario dio diferencia significativa (χ2: p<0,0001).
La edad promedio fue 52,5 años ± 12,84 oscilando entre 15 y 90 años. El grupo etario mayoritario fue el comprendido entre los 50 y 69 años, representando el 60% de los pacientes con patologías crónicas (421) y dentro de este grupo el 61% (256) fueron mujeres.
Especialidad del médico
Se determinó a que médicos especialistas acudieron mayoritariamente los pacientes crónicos, y entre ellos se destacan los siguientes: generalista (336; 48%), diabetólogo (196; 28%) y psiquiatra (109; 15,6%), cardiólogo (49; 7%) y otros (10; 1,4%), encontrándose diferencia significativa entre los mismos (χ2: p<0,0001). Se destaca una elevada concurrencia de los pacientes crónicos a los médicos generalistas y al médico diabetólogo lo que responde al perfil de los pacientes estudiados.
Patologías crónicas frecuentes
Las patologías crónicas frecuentes que se diagnosticaron en el CAPS analizado fueron en orden decreciente las siguientes: DM: 248 (35%), ansiedad 243 (35%), HTA 225 (32%), hiperlipidemia 78 (11%), e hipotiroidismo 29 (4%), depresión 22 (3%), existiendo diferencia significativa entre las mismas (χ2: p<0,0001). Los porcentajes fueron calculados sobre el total de los pacientes crónicos que además presentaron un alto porcentaje de comorbilidades.
Teniendo en cuenta las consultas realizadas, la prevalencia para DM fue de 11,5%. Los resultados encontrados fueron similares a los obtenidos por Ferrante y col.13 con respecto a la frecuencia de HTA, pero no para DM. En el 2009 estos autores determinaron que el 34,5% presentó presión arterial elevada al menos en una consulta. Por otro lado, el control de glucemia se incrementó de 69,3% en 2005 a 75,7% en 2009 aumentando en ese mismo periodo la prevalencia de diabetes o glucemia de 8,4% a 9,6%. La gran diferencia en la prevalencia de DM respecto al estudio anterior se justifica porque la recolección de los datos se realizó desde el Servicio de Farmacia del CAPS Nº 30 que es el encargado de la provisión de insulina para toda el Área Sanitaria de Godoy Cruz y que además cuenta con médico diabetólogo. Igualmente, la prevalencia tan elevada de ansiedad sería consecuencia de la presencia de un médico psiquiatra en este CAPS al cual acuden pacientes derivados de otros CAPS del Área sanitaria de Godoy Cruz.
Comparaciones entre la población diabética y la no diabética
La diferencia entre pacientes diabéticos 245 (35%) y no diabéticos 455 (65%) fue significativa (χ2: p<0,0001). En la Figura 1 se puede observar la distribución de los pacientes en presencia o no de diabetes en función del sexo, encontrándose diferencia significativa entre ambos grupos.
En este caso, se determinó la existencia de una asociación clínicamente significativa entre el sexo masculino y la prevalencia de DM.
Distribución de la población diabética
En la distribución de los pacientes diabéticos respecto al sexo: F 115 (47%), M 130 (53%) (F vs. M, χ2: n.s.) y según el tipo de diabetes: DM1 108 (44%), DM2 137 (56%) (DM1 vs. DM2, χ2: n.s.), no se detectaron diferencias significativas. Se determinó que la frecuencia de DM1 fue elevada y difiere de lo encontrado por otros autores28 donde DM1 y DM2 representaron el 10,36% y 89,3%, respectivamente. Por otro lado, la distribución por grupo etario fue significativamente diferente tanto para DM1: menores de 29 años: 15 (14%: entre 30-49 años: 33 (30%), entre 50-69 años: 60 (55%) como para DM2: menores de 29 años: 3 (2%); entre 30-49 años: 24 (17%); entre 50-69 años: 106 (76%) (χ2: p<0,0001). Esta distribución mayoritaria en el grupo etario de 50 a 69 años se explica porque en el envejecimiento se producen cambios hormonales y metabólicos que aumentan la prevalencia de síndrome metabólico que favorece la aterogénesis, morbilidad y mortalidad cardiovascular. Por el contrario, con respecto al sexo no se detectaron diferencias significativas en ambos tipos de DM, para DM1: sexo femenino 46 (42%), sexo masculino: 63 (58%), para DM2, sexo femenino: 70 (52%), sexo masculino: 68 (48%) (χ2: n.s.).
Paralelamente la Tabla 1 muestra la distribución de los pacientes diabéticos teniendo en cuenta el requerimiento de insulina. Los resultados demuestran que existe un elevado porcentaje de pacientes diabéticos con pobre control glucémico lo que claramente favorecería la progresión de esta patología.
Comorbilidades frecuentes en pacientes diabéticos
Las comorbilidades frecuentes se encuentran representadas en la Figura 2. Las patologías concomitantes presentes en los pacientes con DM fueron, en orden decreciente las siguientes: HTA, dislipidemia, ansiedad, hipotiroidismo siendo significativamente diferentes entre sí. Teniendo en cuenta la alta frecuencia de pacientes con DM e HTA, simultáneamente se analizó la posible asociación de ambas patologías según el tipo de diabetes no detectándose una asociación significativa con una de ellas (χ2: n.s.).
Dispensación de fármacos en pacientes diabéticos
En la Figura 3 se puede observar que tipo de fármacos se dispensaron en los pacientes con DM. Aquí se ha representado el número de fármacos dispensados por paciente expresados en porcentaje (Figura 3A). Al respecto, no existe consenso sobre criterios de números de fármacos y polimedicación resultando ser arbitrarios. En nuestro caso, se determinó la prescripción de 2 fármacos o más en el 65% de los pacientes que según algunos autores sería suficiente para considerarlo como polifarmacia29. En cambio, si se consideran 4 o más fármacos según otros autores30, la polimedicación alcanzaría sólo al 15%. Además, se observó la dispensación de monofármacos en pacientes con DM siendo su frecuencia significativamente diferente principalmente para insulina y metformina (Figura 3B), mientras que en el caso de combinaciones de fármacos se destacó la combinación de metformina con insulina (Figura 3C). Finalmente, el consumo de metformina y enalapril fue mayor cuando se expresó como DDD/1.000 pacientes diabéticos/día (Figura 3D).
Teniendo en cuenta que la DM2 es una patología crónica con un alto impacto en la morbilidad y la mortalidad que conduce a un elevado gasto sanitario que requiere tratamiento individualizado y educación respecto al control de los factores de riesgo y de la glucemia, como así también respecto a los beneficios que traen aparejados los hábitos saludables, se considera que el farmacéutico debe ser un participe activo en el control y la prevención de los riesgos asociados a la DM. Las personas que padecen diabetes deben apoyarse en el farmacéutico porque realiza el seguimiento de los tratamientos y facilita la adherencia mediante diversas estrategias y herramientas, porque puede advertir sobre la posible aparición de interacciones de diversa gravedad. En relación a los hábitos de vida, el farmacéutico recuerda respecto a los cuidados necesarios que deben tener en relación con la alimentación, la higiene, el uso de calzado y ropa adecuados y con la actividad física que les permita controlar el peso corporal. Además, el farmacéutico aconseja la realización de los controles analíticos de glucemia con la periodicidad que indique el médico. Su participación activa en la implementación de medidas educativas que promuevan la adquisición de dichos hábitos saludables y que contribuyan a prevenir el incremento tanto de la incidencia como la prevalencia de esta patología que trae aparejados severos problemas de salud para el paciente y serios inconvenientes para todo sistema sanitario. Por otro lado, conociendo que la DM es prevenible, se deben proponer y aplicar políticas de salud pública que favorezcan la implementación de medidas efectivas de promoción, prevención y tratamiento.
CONCLUSIONES
Los datos sociodemográficos obtenidos nos permiten concluir que un mayor número de mujeres asistieron al centro de salud. Por otro lado, existe una asociación significativa entre el sexo masculino y el riesgo de DM. Con respecto a la edad, se detectó que el grupo de 50-69 años fue el más afectado por esta patología, y en relación al tipo de diabetes, la DM tipo 2 fue más frecuente que la del tipo 1. Entre las comorbilidades, la HTA fue la más frecuente, lo que indica una fuerte asociación entre las dos patologías; luego siguen la dislipidemia y la ansiedad.
En cuanto a los medicamentos, los dispensados con mayor frecuencia fueron insulina y metformina, sin embargo, los más consumidos de acuerdo con las dosis diarias definidas fueron metformina seguida de enalapril.
Finalmente, se concluye que la Farmacoepidemiología es una herramienta útil para detectar modificaciones en parámetros relacionados a la prevalencia y al tratamiento de diabetes mellitus, sus comorbilidades y permite sugerir actuaciones acordes a la situación encontrada.
Limitaciones de este estudio
Este estudio presenta como limitación la obtención de los datos desde la dispensa, es decir de los medicamentos entregados por la farmacia a los pacientes que fueron atendidos en dicho CAPS. Este centro en particular entrega insulinas al 60% de los pacientes del Área Sanitaria porque es donde hay diabetólogo y farmacia a modo de garantizar la conservación y el seguimiento de los pacientes que requieren insulina. Lo mismo ocurre en el caso de los psicofármacos por la presencia de un psiquiatra que recibe a los pacientes de toda el Área Sanitaria del departamento.
Financiamiento: El presente trabajo ha sido financiado por la Universidad Nacional de San Luis [Proyecto de Ciencia y Técnica 2-0416].
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
