INTRODUCCIÓN

El abordaje de un paciente debe considerar tanto su situación clínica como otros niveles de su vida. Es frecuente encontrar relación entre la evolución de la patología y las condiciones personales del paciente. Esto puede observarse entre el empeoramiento de sintomatología de la enfermedad inflamatoria intestinal y situaciones estresantes¹. Por otra parte, el contexto socio-político también puede influir. Un ejemplo es el impacto de la COVID-19 en el retraso del diagnóstico y tratamiento de neoplasias².

La glucogenosis de tipo I es una patología metabólica rara con carácter hereditario originada por deficiencias en el sistema de la enzima glucosa-6-fosfatasa (G6P)³. El subtipo Ib aparece ante deficiencias del transportador microsomal de G6P⁴. La enfermedad cursa con falta de crecimiento, hipoglucemia, hepatomegalia, acidosis láctica y neutropenia. Teniendo en cuenta la baja incidencia de esta enfermedad, no existen estudios de gran tamaño muestral. Las complicaciones asociadas a esta afectación se tratan considerando casos clínicos descritos previamente. La neutropenia se ha asociado con la aparición de enfermedad inflamatoria intestinal y enteritis^5-8. La aparición de diarreas es frecuente, y tanto el bajo número de neutrófilos como la disfunción leucocitaria favorecen la predisposición de contraer infecciones.

El filgrastim es un factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) que favorece la producción de neutrófilos, necesarios para hacer frente a las infeccciones⁹. Se usa tanto en neutropenia post-quimioterapia como en enfermedades crónicas. Los pacientes con glucogenosis tipo Ib deben recibir G-CSF diariamente a dosis de 5-7 µg/kg por vía subcutánea⁷.

La irrupción de la COVID-19 ha obligado tanto a pacientes como a profesionales sanitarios a adaptarse. La exposición de pacientes inmunodeprimidos a agentes infecciosos debe ser evitada. Por ello, la adopción de medidas preventivas por parte de los profesionales sanitarios puede minimizar las complicaciones de la glucogenosis. El objetivo de este trabajo es describir los resultados del tratamiento de neutropenia secundaria a glucogenosis tipo Ib, además de la adaptación del manejo del paciente a diferentes contextos clínicos y sociales.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 28 años diagnosticada de glucogenosis tipo Ib y artritis reumatoidea. Para el tratamiento de la artritis recibe prednisona, metotrexato semanal y lornoxicam o ibruprofeno a demanda. Se observa neutropenia severa (<0,5 x 109 células/L) sin clínica infecciosa ni precisar tratamiento con G-CSF. La paciente presenta sólo algunas aftas orales. Un año después, se retira metotrexato para intentar mejorar la neutropenia.

Tras otro año, la paciente accede a un empleo en contacto con el público. Posteriormente, sufre ingreso hospitalario con grastroenteritis aguda (GEA), aislando Aeromonas hydrophila en coprocultivo, e infección del tracto urinario con presencia de bacterias Gram-negativas. En el ingreso, se trata con filgrastim 300 MU diariamente hasta conseguir niveles de 1 x 109 neutrófilos/L.

Durante otro año más, la paciente presenta neutropenia grave persistente, con niveles de neutrófilos <0,3 x 109 células/L. Hasta ahora, se habían observado de forma cíclica aftas bucales, pero en el último año se han incrementado el número y gravedad de cuadros infecciosos. En uno de estos episodios, la paciente acude al hospital y recibe filgrastim por amigdalitis y nuevo proceso de GEA. Se relaciona este empeoramiento clínico con el acceso de la paciente al empleo en contacto con el público, recomendándose evitar lugares cerrados con aglomeraciones.

Dos meses después, la paciente ingresa nuevamente en el hospital por neumonía. En el ingreso, se trata con filgrastim 300 MU c/24 horas. Tras dos semanas, se pasa a filgrastim 300 MU (4,1 µg/kg) cada 48 horas. Tras mantener niveles valle (a las 48 horas de dosis de G-CSF) de neutrófilos >1 x 109 células/L durante 6 meses, se decide ampliar a filgrastim 300 MU c/72 horas. Seis meses después, se observa neutropenia grave (0,3 x 109 células/L). Aunque la paciente no refiere cuadros infecciosos, se pauta nuevamente filgrastim 300 MU c/48 horas.

Ante la COVID-19 y considerando los antecedentes, se aconseja confinamiento domiciliario sin acudir al hospital para recoger G-CSF. Se recomienda que acuda un familiar o envío de medicación por telefarmacia. La paciente acepta no acudir y aunque no se obtienen datos de recuento de neutrófilos, no presentó clínica infecciosa durante el período de seguimiento en la pandemia (4 meses). Durante todo el tratamiento con G-CSF no se describieron reacciones adversas.

DISCUSIÓN

La evidencia científica sobre enfermedades raras suele ser escasa. Este caso clínico aporta información en varios niveles del manejo de la glucogenosis tipo Ib. Teniendo en cuenta que nuestra paciente padece artritis reumatoidea, la primera intervención fue la suspensión de metotrexato, ya que puede empeorar la neutropenia¹⁰. Posteriormente, se modificó la pauta de G-CSF según valores analíticos y evolución clínica del paciente. La ampliación del período de administración de filgrastim supone un avance considerable no descrito con anterioridad. Existe literatura previa sobre la administración diaria de factores estimulantes de colonias6, ya que la interrupción del tratamiento desencadena la bajada abrupta de niveles de neutrófilos. Sin embargo, se consiguió estabilizar el recuento de neutrófilos en >1 x 109 células/L con una pauta c/48 horas durante al menos seis meses, sin aparición de cuadros infecciosos. Las dosis administradas de G-CSF a nuestra paciente son menores que las descritas previamente^6-8, llegando a ser en algunos casos casi la tercera parte. Por tanto, la pauta empleada mejora la conveniencia al reducir el número de administraciones y la seguridad por disminuir el riesgo de reacciones adversas, que no fueron registradas.

Se observó un aumento del número de infecciones –llevando incluso a dos ingresos hospitalarios en poco más de un año– ante la exposición pública laboral. Esto favoreció que se tuviera en cuenta el contexto clínico y social del paciente. Por ello, ante la COVID-19 se recomendó el confinamiento domiciliario, llevándose a cabo iniciativas para que no acudiera al hospital y evitando la aparición de infecciones.

Por todo lo anterior, podemos concluir que este caso clínico puede describir información relevante a diferentes niveles para el manejo de la neutropenia secundaria a glucogenosis tipo Ib, ayudando a otros profesionales en la toma de futuras decisiones clínicas.