INTRODUCCIÓN

La arteritis de Takayasu (AT) es una enfermedad rara de etiología desconocida y carácter crónico. Se describe como una vasculitis granulomatosa que afecta a las arterias elásticas de gran calibre, fundamentalmente la aorta y sus ramas principales, y de forma especial a los troncos supraaórticos (carótidas comunes, tronco braquiocefálico y subclavias). Como consecuencia de la inflamación de estos grandes vasos, la AT puede dar lugar a la formación de aneurismas, estenosis u oclusión vascular¹. Entre los síntomas de esta patología se encuentran: síncope, mareo, disminución o ausencia de pulso, y alteraciones visuales.

El pronóstico para los pacientes depende principalmente de la presentación de complicaciones como hipertensión arterial, retinopatía, aneurismas e insuficiencia aórtica. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, especialmente asiáticas, y con inicio de la enfermedad entre los 20 o 30 años de edad². La incidencia de esta patología en la región europea se estima en 1-2 casos por millón y por año.

El tratamiento convencional de primera línea en la AT consiste en corticoides a dosis altas, sin embargo existe un alto porcentaje de pacientes que necesitan un segundo tratamiento para conseguir una remisión mantenida y una disminución de las dosis de corticoides³. En esta segunda línea de tratamiento se incluyen metotrexato, ciclofosfamida, micofenolato de mofetilo y azatioprina. Si bien estos fármacos pueden producir una remisión inicial, frecuentemente se producen recaídas cuando se reducen las dosis de corticoides⁴.

El manejo de la AT se ha visto modificado en los últimos años por la aparición de nuevos tratamientos biológicos, como tocilizumab, abatacept, rituximab y anti-TNF^4,5. Aunque existen algunos estudios que analizan la utilización off-label de estos fármacos biológicos en AT refractaria^6,7, existe poca literatura sobre su uso de larga duración en práctica clínica habitual. Por otra parte, tocilizumab es un inhibidor de IL-6 que presenta indicación en ficha técnica para el tratamiento de arteritis de células gigantes, patología de características similares a la AT⁸.

En este trabajo presentamos dos casos clínicos que aportan información sobre la efectividad y seguridad a largo plazo de tocilizumab en el tratamiento de AT.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

La primera paciente se trata de una mujer de 34 años diagnosticada de AT hacía 11 años. Se realizó un tratamiento inicial con prednisona a dosis altas que resultó ineficaz, requiriendo intervención quirúrgica (by-pass carotideo y aórtico, y endoprótesis aórtica) debido al empeoramiento de la situación clínica. Posteriormente, la paciente fue hospitalizada en diversas ocasiones debido a la aparición de episodios de aneurisma, diplopía, ortopnea y dolor torácico. Se instauró un tratamiento con metotrexato en combinación con prednisona, que resultó en una mejoría inicial. Sin embargo, hallazgos posteriores en el ecocardiograma acompañados de persistencia de sintomatología clínica sugirieron progresión de la TA, por lo que se añadió tocilizumab subcutáneo 162 mg semanal al tratamiento de base. Se detectó beneficio a los dos meses, y tras un año de tratamiento la paciente refirió ausencia de síntomas, excepto dos episodios leves de diplopía y cefalea. Esta mejoría clínica permitió, por tanto, la reducción de las dosis de corticoides utilizadas. No se encontraron eventos adversos (EA) relacionados con tocilizumab durante el seguimiento.

El segundo caso es una mujer de 16 años que 5 años atrás, tras requerir ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca secundaria a miocardiopatía dilatada, fue diagnosticada de AT grado-V (afectación de troncos supraaórticos y aorta descendente con compromiso de arterias renales). Se trató con bolos de metilprednisolona, y posteriormente, con prednisona a dosis altas y ciclofosfamida en pulsos mensuales (500 mg/m²). Tras detectarse un empeoramiento analítico con elevación de reactantes de fase aguda e IL-6, se interrumpió el tratamiento con ciclofosfamida y se inició tocilizumab intravenoso a 8 mg/kg cada dos semanas. La respuesta clínica fue excelente, observándose mejoría a las 6 semanas y permaneciendo asintomática con normalización de los parámetros analíticos. Los corticoides pudieron reducirse hasta su completa suspensión. Después de dos años de tratamiento con tocilizumab, se incrementó su intervalo terapéutico, pasando a administrarse una vez al mes. Tras otros 14 meses, se cambió la vía de administración a subcutánea (162 mg semanal) debido a la favorable evolución de la enfermedad. No se registraron EA durante el tratamiento con tocilizumab.

DISCUSIÓN

La AT es considerada una enfermedad rara, por lo que la evidencia científica disponible respecto a su tratamiento es reducida. Existe la necesidad de encontrar alternativas terapéuticas eficaces y que mejoren la calidad de vida de los pacientes, ya que los tratamientos tradicionalmente utilizados para esta enfermedad –como los corticoides– presentan numerosos efectos adversos y una limitada eficacia^3,4. Recientemente, se han desarrollado estudios sobre la utilización de tocilizumab y otros fármacos biológicos en esta enfermedad^4,7, si bien es cierto que son necesarios más datos sobre sus efectos a largo plazo y en vida real. Así como los fármacos biológicos anti-TNF y abatacept no parecen presentar demasiadas ventajas frente al tratamiento convencional, se han realizado estudios para tocilizumab que sugieren beneficio^5,9.

El estudio TAKT¹⁰ es un ensayo clínico fase 3, controlado con placebo y realizado en Japón, donde se analizó la eficacia de tocilizumab en 18 pacientes con AT refractaria. La variable principal del estudio fue el tiempo hasta recaída. Aunque no se alcanzó esta variable tras una mediana de 19 semanas de tratamiento, los resultados sugieren una mayor eficacia de tocilizumab frente a placebo. También se dispone de estudios que manifiestan una mayor eficacia y seguridad de tocilizumab frente a ciclofosfamida en pacientes con AT refractaria tras 6 meses de tratamiento⁶.

Los dos casos clínicos presentados apoyan las conclusiones derivadas de estos estudios, ya que se observa una excelente efectividad de tocilizumab en el tratamiento de la AT, consiguiendo una considerable mejoría clínica hasta la ausencia de síntomas. Esto permitió la reducción de las dosis de corticoides, e incluso su completa suspensión en una de las pacientes. Además, en ambos casos se alcanza un seguimiento mayor que los estudios anteriormente descritos, puesto que el beneficio se mantuvo tras más de un año de tratamiento. Asimismo, tocilizumab presentó una adecuada tolerancia, ya que durante este tiempo no se observaron EA asociados a dicho fármaco.