INTRODUCCIÓN

Los fármacos opioides son ampliamente aceptados para el tratamiento del dolor agudo severo y del dolor crónico de moderado a severo que no responde a otros tratamientos. El uso de estos medicamentos se asocia con desarrollo de dependencia física y adicción, lo cual está siendo un importante problema de salud en países desarrollados debido al potencial riesgo de abuso de estas sustancias¹.

Basándonos en datos oficiales de la OMS se estima que en el mundo mueren 69.000 personas al año por sobredosis de opioides, el 60,9% del total de sobredosis, tasa que se ha triplicado en el periodo entre 1999 y 2014². Una gran parte consume heroína producida de forma ilícita, si bien existe un porcentaje cada vez mayor de la población que consume opioides sintéticos, muchas veces sujetos a prescripción médica³. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) publicó un informe en el que muestra que el consumo global de fentanilo en España se ha incrementado en los últimos años. Dentro del ámbito del Sistema Nacional de Salud ha habido un aumento progresivo del uso de los preparados con fentanilo de liberación inmediata, habiéndose duplicado el consumo en el año 2016 con respecto al año 2010, un uso superior al de otros países de nuestro entorno^1,4.

Aunque no hay datos disponibles sobre la incidencia de abuso y dependencia relacionada con el uso de medicamentos con fentanilo de liberación inmediata, casi el 60% de los casos de abuso y/o dependencia notificados al Sistema Español de Farmacovigilancia, como sospechas de reacciones adversas, se refieren a pacientes en los que fentanilo de liberación inmediata (cuya indicación autorizada es el dolor irruptivo de origen oncológico tratado con un analgésico opioide de base) se utilizó para indicaciones no contempladas en la ficha técnica, en algunos de ellos durante periodos prolongados⁴.

Por todo esto, y dada la escasez de estudios en nuestro país de abuso de fentanilo de liberación inmediata, nuestro objetivo es analizar el perfil de paciente que supera la dosis diaria definida (DDD) de dicho medicamento en nuestra área de salud, considerando esta variable como abuso o dependencia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo, en el que se incluyeron todos los pacientes que superaban la DDD de fentanilo de liberación rápida en diciembre de 2019, en un área sanitaria de 256.807 habitantes.

Las variables analizadas fueron: sexo, edad, indicación del fentanilo de liberación rápida, DDD, duración del tratamiento y servicio que realizó la primera prescripción. Se analizó el tratamiento de los pacientes teniendo en cuenta si tenían opioide basal (fentanilo transdérmico), otros opioides prescritos y tratamientos para el dolor, como antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o fármacos neuromoduladores. Se tuvo en cuenta la presencia de adicciones previas y tratamiento con benzodiacepinas, antidepresivos y antipsicóticos.

Los datos fueron obtenidos a través de la historia clínica digital Diraya y la base de datos microstrategy. Se realizó una estadística univariante, con las medidas de frecuencia y dispersión habituales y estadística bivariante utilizando t de Student, análisis de la varianza y análisis de correlación para las variables cuantitativas y Chi Cuadrado para las cualitativas, con sus correspondientes intervalos de confianza p>0,05. Análisis de los resultados con el paquete estadístico R.

RESULTADOS

En el momento del estudio detectamos a 29 pacientes en tratamiento con fentanilo de liberación rápida que superaban la DDD una media de 3 (1,1-10) veces, siendo la presentación transmucosa la más común (16), seguida de sublingual (7), comprimidos para chupar (5) y pulverizador nasal (1). La mediana de edad era 59 (31-87) años y el 58,6% eran mujeres.

La duración media de los tratamientos fue de 29,93 (2- 65) meses, siendo la indicación solo en el 31% de los casos dolor oncológico. La mayoría de los pacientes tenían el fentanilo de liberación rápida prescrito por dolor crónico no oncológico (DCNO), la diferentes patologías por las que se inició el tratamiento se muestran en la tabla 1, siendo la causa mas frecuente radiculopatía. En el 38% de los casos la prescripción se realizó en atención primaria, 31% oncología, 24% unidad del dolor y el 7% cirugía cardiovascular.

El 51,7% tenía prescrito fentanilo transdérmico, y 52% otros opioides como tapentadol (7), oxicodona/naloxona (2), morfina (2), tramadol (2) y paracetamol/codeína (2). En cuanto a otros medicamentos para el dolor el 86% tenían prescritos AINEs y un 36% fármacos indicados en el dolor neuropático (pregabalina, gabapentina o parches de lidocaína). El 79,3% estaban en tratamiento con benzodiacepinas, un 44,8% con antidepresivos y un 10% con antipsicóticos.

Solo se encontró un paciente con adicciones previas, el cual era ex adicto a drogas vía parenteral (ex-ADVP). No encontramos asociación estadística del sexo, la edad o el profesional que iniciaba la prescripción con el resto de las variables estudiadas.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio refleja lo ya conocido y publicado por la AEMPs4 que el mayor porcentaje de pacientes con abuso o dependencia al fentanilo de liberación rápida tienen indicaciones no contempladas en ficha técnica, hemos encontrado que la mayoría de las prescripciones se han realizado desde atención primaria (38%), porcentaje muy similar al estudio realizado, sobre el consumo de opioides mayores en Granada, por Tormo et al.⁵, e inferior a otros trabajos realizados en Estados Unidos^6,7, aunque su sistema sanitario y el tipo de prescripción son diferentes al de nuestro entorno. No se ha podido comparar con trabajos centrados solo en fentanilo de liberación rápida, aunque los últimos datos de la AEMPs reflejan un aumento en su consumo¹.

Casi el 30% de las sobredosis fatales de "opioides" también implican benzodiacepinas⁸, el aumento de las muertes relacionadas con los opioides podría ser causado por el uso concurrente de benzodiacepinas/opioides ya que las benzodiacepinas potencian los efectos depresores respiratorios de los opioides⁹, de hecho, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) lanzó una advertencia sobre los riesgos potenciales del uso combinado, pese a todo esto un 79,3% de nuestros pacientes tomaban concomitantemente fármacos del grupo de las benzodiacepinas.

Además, hay autores que cuestionan la débil evidencia que respalda el uso de opioides a largo plazo en DCNO y comentan las dificultades para evaluar el riesgo de dependencia al que se exponen los pacientes¹². Es controvertido el uso de test para detectar la susceptibilidad de los pacientes a tener dependencia o adicción a los opioides, siendo la COMM y la SOAPP-R las escalas más utilizadas en la detección de las conductas aberrantes con los opioides¹³. Trabajos actuales realizados en pacientes con DCNO tratados con opioides, han mostrado que la prevalencia de abuso de opioides se ha triplicado en las últimas tres décadas, llegando a valores del 12% a 15%¹¹. Una revisión sistemática realizada por Fishbain, sobre desarrollo de adicción, comportamiento aberrante a opioides de prescripción, o test positivos en orina para alcohol y drogas ilícitas concluyó que el antecedente de abuso o adicción a sustancias es un factor de riesgo para desarrollo de dependencia en esta población¹⁴, aunque en nuestro caso solo un paciente tenía adicciones previas siendo exADVP.

La duración media de los tratamientos (29,93 meses), es superior a las de otros trabajos realizados en España como el de Tormo et al.⁵, habiendo tres pacientes que superaban los 5 años, dato algo mas bajo que un estudio poblacional realizado por Gustavsson et al.¹⁰ en el 24% de los pacientes con opioides seguía con el tratamiento cinco años después de iniciado, y el de Chou et al.¹¹ en el que 27% seguía con el tratamiento a los tres años de iniciarlo.

Como conclusión a nuestro estudio podemos decir que el perfil de paciente con consumo inadecuado o abuso a fentanilo de liberación rápida es en mayor proporción mujer, con DCNO y en tratamiento concomitante con benzodiacepinas y otros analgésicos, aunque sin relación a otras adicciones ni patologías psiquiátricas. Una de las limitaciones de nuestro estudio es que son datos unicéntricos, pese a ello existen publicados trabajos con similar tamaño muestral, y nuestros resultados tienen un perfil semejante a estudios de mayor tamaño. Dado el diseño descriptivo de nuestro estudio y el tamaño de muestra alcanzado no consideramos indicado un estudio de inferencia estadística.

Es importante realizar un diagnóstico diferencial del dolor ante la sospecha de un uso inadecuado de opioides de prescripción. El paciente puede presentar una analgesia inadecuada o una tolerancia farmacológica a la dosis prescrita (pseudo-adicción)¹⁵. Siguiendo las indicaciones de la AEMPs la prescripción de este grupo de medicamentos debería ajustarse a su indicación.

Tabla 1. Principales indicaciones de la prescripción de fentanilo de liberación rápida