INTRODUCCIÓN

La instauración del concepto referente al Uso Racional de los Medicamentos (URM), refiere al ejercicio de prácticas adecuadas en cada uno de los distintos componentes de la cadena de utilización del medicamento, en las que se incluyen las actividades de producción, distribución, almacenamiento, prescripción, dispensa, adquisición y utilización por parte del paciente¹. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2002 manifestó que: “En todo el mundo, más del 50% de todos los medicamentos se recetan, se dispensan o se venden de forma inadecuada”, y que “…el 50% de los pacientes los toman de forma incorrecta”². Tal aseveración emitida por la autoridad sanitaria hace casi dos décadas atrás denota la problemática a nivel mundial referente a la postura que adoptan diferentes profesionales de salud e inclusive ciertos pacientes, frente al uso de los medicamentos. En este sentido, la colaboración que puede prestar la actuación del farmacéutico, como agente del campo de la salud encargado de la dispensa y promotor de las buenas prácticas de utilización de los medicamentos que dispensa, es de vital importancia a la hora de que los pacientes tomen los medicamentos en forma adecuada y en la práctica de la atención farmacéutica en los servicios de vigilancia y seguimiento farmacoterapéutico, auxiliando al profesional prescriptor.

El URM que actúan a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC) tiene sus principios básicos en el conocimiento de los procesos de neurotransmisión, debido a que la mayoría de estos principios farmacológicamente activos manifiestan su mecanismo de acción por regulación de la transmisión sináptica³. De acuerdo con el sistema de Codificación Anatómica, Terapéutica, Química (Clasificación ATC) propuesto por la OMS⁴, los fármacos que actúan sobre el SNC están agrupados en el grupo N del primer nivel de clasificación⁵.

Informes emitidos por el Instituto Nacional de Estadística y Censos de la República Argentina (INDEC), denotan que los medicamentos que actúan sobre el SNC se encuentran dentro de los cuatro grupos de medicamentos con mayor tasa de facturación en nuestro país, en conjunto con los que actúan sobre el aparato digestivo y metabolismo, los antineoplásicos e inmunomoduladores y los que actúan sobre el aparato cardiovascular. Durante el año 2020, el 11,85% de la facturación total anual de la industria farmacéutica fue representada por los medicamentos que actúan sobre el SNC (39.362,3 millones de pesos)⁶.

Este trabajo tiene como objetivo establecer un perfil de las prescripciones de psicofármacos recibidas y dispensadas en una oficina de farmacia situada en la provincia de Mendoza (Argentina), evaluar posibles errores que pudieran estar presentes en las mismas, medir la magnitud del consumo de psicofármacos e identificar las drogas de primera elección, para poder así promover y contribuir al URM.

METODOLOGÍA

El diseño del estudio se basó en un análisis observacional, transversal y retrospectivo de todas las prescripciones de psicofármacos recibidas y dispensadas en una oficina de farmacia privada de la provincia de Mendoza, Argentina, en el período comprendido entre el 1 de enero y el 30 de junio de 2020. Los criterios de inclusión utilizados fueron que las prescripciones involucraran psicofármacos y que fueran dispensadas en el período de registro de datos. Fueron excluidas del estudio todas aquellas prescripciones de medicamentos que no pertenecieran al grupo N de la clasificación ATC y todas aquellas prescripciones dispensadas fuera del período de tiempo antedicho.

Los datos clínicos fueron obtenidos directamente desde las prescripciones. La muestra estuvo constituida por aquellos pacientes que acudieron a la oficina de farmacia en cuestión.

En la planilla de registro de datos, tanto los pacientes como los profesionales prescriptores fueron codificados con el objetivo de mantener el anonimato de los mismos.

Los registros se cargaron en una hoja de cálculo creada en el programa Microsoft Office Excel para Microsoft 365 (Microsoft, EE.UU.), la cual se utilizó para el análisis y determinación de las frecuencias absolutas y relativas de cada una de las variables.

Los fármacos se codificaron según el sistema de Clasificación Internacional ATC (Anatómico, Terapéutico y Químico) propuesto por la Organización Mundial de la Salud⁴ y disponible en internet⁵. Los diagnósticos se codificaron de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud⁷.

En este trabajo se incluyó el registro de todos aquellos fármacos cuya condición de expendio sea bajo la modalidad “venta bajo receta” o “venta bajo receta archivada” según la legislación que rige en la República Argentina, quedando exceptuados los medicamentos OTC (de venta libre).

En la comparación de las variables se utilizó la prueba del Chi-cuadrado o χ² realizada con el programa Microsoft Office Excel para Microsoft 365 (Microsoft, EE.UU.). Una probabilidad de p<0,05 fue considerada estadísticamente significativa.

RESULTADOS

Los resultados presentados son referentes a los registros de prescripciones de psicofármacos recibidas y dispensadas desde el 1 de enero y hasta el 30 de junio de 2020, donde fueron analizadas 7.041 recetas con 7.836 registros de prescripciones de fármacos del grupo N de la Clasificación ATC. La media de fármacos por paciente fue de 1,11±0,32. En 6.261 recetas (88,92%) fue prescrito un solo psicofármaco, en 771 recetas (10,95%) lo fueron 2 y en 9 recetas (0,13%) se registró la presencia de 3 prescripciones de psicofármacos.

En la confrontación del género de los pacientes vs. recetas de prescripción de psicofármaco/s, se observó una mayor prevalencia hacia el sexo femenino (n=4.787 recetas; χ² p<0,001). El 32,01% de las prescripciones restantes (n=2.254 recetas) correspondieron al sexo masculino (ver tabla 1). No fueron halladas diferencias estadísticamente significativas entre los registros de cantidad de recetas dispensadas en cada uno de los meses que abarcó el estudio (1.105, 1.089, 1.220, 1.186, 1.215 y 1.226 recetas respectivamente para los meses de enero, febrero, marzo, abril, mayo y junio de 2020).

Tabla 1. Distribución del sexo de los pacientes a los cuales se les prescribieron psicofármacos analizados en las recetas dispensadas en una oficina de farmacia de la provincia de Mendoza (Argentina) en el período enero a junio de 2020. 

^*χ² p<0,001 (vs. sexo masculino).

La distribución del total de fármacos del grupo N prescritos discriminados por subgrupo terapéutico de la clasificación ATC nos evidencia que, en el período de estudio considerado, los fármacos psicolépticos (36,23%) fueron los mayormente prescritos, seguido de los fármacos antiepilépticos, psicoanalépticos y analgésicos (ver tabla 2). Dentro de los psicolépticos, los subgrupos terapéuticos o farmacológicos involucrados en las prescripciones registradas fueron los fármacos ansiolíticos (n=1.745), los antipsicóticos (n=819) y los fármacos hipnótico-sedantes (n=275), cuya distribución se muestra en la tabla 3. Por su parte, en las tablas 4, 5 y 6 se muestran las distribuciones de los fármacos antiepilépticos, psicoanalépticos y analgésicos, respectivamente.

Tabla 2. Distribución del total de fármacos del grupo N prescritos y dispensadas en una oficina de farmacia de la provincia de Mendoza (Argentina) en el período enero a junio de 2020, discriminadas por subgrupo terapéutico de la clasificación ATC. 

^*fármacos antiparkinsonianos (N04) y otros fármacos que actúan sobre el SNC (N07).

Tabla 3. Distribución de las prescripciones de fármacos psicolépticos (grupo N05 de la clasificación ATC) recibidas y dispensadas en una oficina de farmacia de la provincia de Mendoza (Argentina) en el período enero a junio de 2020. 

Tabla 4. Distribución de las prescripciones de fármacos antiepilépticos (grupo N03 de la clasificación ATC) recibidas y dispensadas en una oficina de farmacia de la provincia de Mendoza (Argentina) en el período enero a junio de 2020. 

Tabla 5. Distribución de las prescripciones de fármacos psicoanalépticos (grupo N06 de la clasificación ATC) recibidas y dispensadas en una oficina de farmacia de la provincia de Mendoza (Argentina) en el período enero a junio de 2020. 

Tabla 6. Distribución de las prescripciones de fármacos analgésicos (grupo N02 de la clasificación ATC) recibidas y dispensadas en una oficina de farmacia de la provincia de Mendoza (Argentina) en el período enero a junio de 2020. 

En la figura 1 se observa que las mayores proporciones de la prescripción de fármacos psicolépticos (χ² p<0,01 vs. masculino), antiepilépticos (χ² p<0,05 vs. masculino), psicoanalépticos (χ² p<0,001 vs. masculino) y analgésicos (χ² p<0,01 vs. masculino) fueron registradas en el sexo femenino; en cambio, en otros psicofármacos [antiparkinsonianos (N04) y otros fármacos que actúan sobre el SNC (N07)] la diferencia resultó ser estadísticamente no significativa entre los grupos.

Figura 1. Distribución del total de prescripciones de fármacos del grupo N discriminados por subgrupo terapéutico de la clasificación ATC en función del sexo de los pacientes que acudieron a una oficina de farmacia de la provincia de Mendoza (Argentina) en el período enero a junio de 2020 y que fueron dispensadas. 

En cuanto a los profesionales prescriptores, las especialidades médicas asociadas más frecuentemente a la prescripción de los psicofármacos dispensados fueron la Clínica (n=3.374; 47,92%), la Medicina Familiar (n=2.131; 30,27%) y la Psiquiatría (n=503; 7,14%), mayormente (ver tabla 7).

Tabla 7. Distribución de las especialidades médicas de los profesionales responsables de la prescripción de psicofármacos a pacientes que acudieron a una oficina de farmacia de la provincia de Mendoza (Argentina) en el período enero a junio de 2020 y que fueron dispensadas. 

^*Anestesiología, Cardiología, Dermatología, Diabetología, Emergentología, Endocrinología, Gastroenterología, Ginecología, Hematología, Inmunología, Medicina Laboral, Nefrología, Neumonología, Odontología, Oftalmología, Oncología, Pediatría, Reumatología y Urología.

Dentro de las 7.836 prescripciones (100%) se identificó la presencia de 3.429 unidades de prescripción de benzodiacepinas (43,76%), principalmente clonazepam (n=1.704; 49,69%), alprazolam (n=1.091; 31,82%) y bromazepam (n=295; 8,60%); mayormente prescritas a pacientes del sexo femenino (n=2.428; 70,81%; χ² p<0,001). Los diagnósticos predominantes que motivaron la prescripción de benzodiacepinas resultaron ser ansiedad [(n=1.488), femenino=1.031, masculino=457], hipertensión arterial [(n=401), femenino=266, masculino=135] y depresión [(n=242), femenino=173, masculino=69].

Clonazepam fue el fármaco más prescrito en todo el período de análisis (n=1.704), involucrando el 21,75% de todas las prescripciones registradas. Los diagnósticos principales que motivaron su prescripción fueron los trastornos de ansiedad (n=782), hipertensión arterial (n=210) y depresión (n=148). El 77% del total de prescripciones de clonazepam fueron emitidas por especialistas en medicina clínica (n=751) y medicina familiar (n=561).

En el análisis de las combinaciones a dosis fijas (CDF) en las cuales hubiera contenida al menos un fármaco del grupo N de la Clasificación ATC, se detalló la prescripción mayoritaria de la CDF: tramadol 37,5 mg + paracetamol 325 mg [(n=310; 79,08%), femenino=224, masculino=86], y en menor proporción, de las CDF: bupropión 90 mg + naltrexona 8 mg [(n=30; 9,68%), femenino=30] y alprazolam 0,25 mg + sulpirida 50 mg [(n=28; 9,03%), femenino=21, masculino=7].

DISCUSIÓN

En base a los registros de datos de prescripción de fármacos que actúan a nivel del SNC obtenidos directamente de las recetas, que fueron recibidas y dispensadas en una oficina de farmacia situada en la provincia de Mendoza (Argentina) en el período comprendido entre el 1 de enero y el 30 de junio de 2020, determinamos, en primera medida, una diferencia estadísticamente significativa hacia una mayor cantidad de prescripciones de psicofármacos a pacientes del sexo femenino. En ello, observamos coincidencia, en relación con el consumo de psicofármacos vs. Sexo, como puede desprenderse de su comparación con otros estudios realizados^8-11. Semejante diferencia podría estar motivada por el hecho de que las mujeres resultan ser más tendenciosas a la consulta médica que los hombres, sugerido ello por considerar, desde un punto de vista cultural, a la mujer como la cuidadora trascendental de todo grupo familiar^12,13. Por otra parte, tal diferencia podría ser también atribuida a una mayor prevalencia del sexo femenino a las enfermedades psiquiátricas^11,14.

Además, los registros denotan un bajo grado de polimedicación con psicofármacos, habiéndose observado que, de cada nueve recetas, tan solo una registraba la prescripción de más de un fármaco del grupo N de la Clasificación ATC, lo cual podría ser atribuido a las condiciones sanitarias mundiales motivadas por la pandemia del COVID-19 y la problemática económica suscitada a su consecuencia. Sin embargo, y a pesar de las restricciones de circulación instauradas por el Gobierno de nuestro país a partir del 20 de marzo de 2020, no se vio reflejada una disminución en el número de recetas recibidas y dispensadas en los tres meses subsiguientes.

En términos generales, se registró que en mayor medida fueron prescritos los fármacos psicotrópicos con una acción depresora del SNC. Los fármacos psicolépticos resultaron ser los que mayor volumen de dispensación involucraron, y dentro de este grupo N05 de la clasificación ATC propuesta por la OMS (WHO, 2003), los fármacos ansiolíticos resultaron ser los predominantes (mayormente alprazolam), seguido de los fármacos antipsicóticos. Dentro de los fármacos antipsicóticos, los “atípicos” fueron mayoritariamente prescritos (82,47%) frente a los “antipsicóticos clásicos o típicos”. El mayor uso de los antipsicóticos atípicos resulta motivado por su menor tendencia a ocasionar efectos secundarios motores agudos y crónicos, menor capacidad de producir hiperprolactinemia y por la posibilidad que brindan de tratar la sintomatología negativa de las psicosis^15-17. En cuanto a los fármacos hipnóticos, zolpidem resultó el más empleado; fármaco que debido a sus características farmacocinéticas se presenta como seguro, ya que no se acumula tras dosis repetidas, tiene una vida media corta y no presenta metabolitos activos luego del metabolismo hepático¹⁸; se promocionaron como agentes terapéuticos más seguros que las benzodiacepinas tradicionales y merced a ello, ganaron amplia aprobación en el mercado¹⁴.

Por otra parte, en base a los registros, se observó una mayor prevalencia de prescripción de los fármacos psicolépticos, antiepilépticos, psicoanalépticos y analgésicos a pacientes del sexo femenino. Los diagnósticos más frecuentes que motivaron las prescripciones dispensadas fueron los trastornos de ansiedad, depresión e hipertensión arterial.

Un apartado distinto merecen los fármacos antidepresivos, los cuales involucraron un porcentaje importante del volumen de psicofármacos dispensados (22,73%). Sertralina, fluoxetina, escitalopram y paroxetina, fármacos que actúan como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), resultaron ser los más prescritos. Este volumen de prescripción de antidepresivos puede estar motivado por la aparición en el mercado terapéutico de nuevos fármacos cada vez más sofisticadas y caros que resultan publicitados por la industria farmacéutica, sumado al aumento de diagnósticos médicos de depresión y a su indicación en el tratamiento de otros trastornos psiquiátricos^17,19. El hecho de que los ISRS presenten una menor toxicidad aguda (sobre todo a nivel cardíaco) que los antidepresivos tricíclicos clásicos y que los antidepresivos que actúan por inhibición de la monoaminooxidasa, sumado a que se les asocian menos efectos secundarios anticolinérgicos que los antidepresivos tricíclicos clásicos más antiguos¹⁷, también puede aportar aditivos extras al momento de efectuar un análisis referente a determinar los factores que motivan su mayor elección por parte de los profesionales prescriptores. Por otro lado, y conforme a lo indicado en la “Guía clínica para el reconocimiento y manejo de la depresión en adultos” emitida por el Instituto Nacional en Salud y Atención de Excelencia del Reino Unido (NICE: National Institute for Health and Care Excellence), se vislumbra la recomendación de los ISRS como fármacos de primera línea en el tratamiento de la depresión^8,20.

En el análisis de la especialidad médica asociada más frecuentemente a la prescripción de los psicofármacos dispensados, se verificó que el médico clínico fue quien mayor cantidad de prescripciones efectuó. Estos datos guardan relación con otros estudios de análisis de prescripciones de psicofármacos llevados a cabo en oficinas de farmacia de Brasil^9,10,21.

Los fármacos benzodiacepínicos tienen usos clínicos diversos, aunque resultan ser el grupo farmacológico más seleccionado para el tratamiento de la ansiedad y del insomnio¹⁸. En nuestro estudio, las benzodiacepinas, como grupo de fármacos con una estructura química definida, fueron los psicofármacos principalmente prescritos. Clonazepam, alprazolam y bromazepam involucraron aproximadamente el 90% de tales prescripciones, las que fueron indicadas primordialmente para el tratamiento de diversos trastornos de ansiedad. Asimismo, en el análisis de la relación entre prescripción de benzodiacepinas vs. especialidad del médico prescriptor, se observó una mayor indicación de estas por profesionales médicos no especialistas en el campo de psiquiatría en semejanza con lo observado por otros autores en trabajos similares²². En el presente estudio también se observó que, además de la prescripción de las benzodiacepinas como monofármacos, fueron hechas prescripciones de fármacos en CDF que contienen benzodiacepinas [únicamente las CDF: alprazolam + sulpirida (63%), clorazepato + sulpirida (35%) y diazepam + trimebutina (2%)].

El clonazepam resultó ser el fármaco del que más unida[1]des de dispensa fueron registradas en el período de estudio, siendo individualizada su presencia en aproximadamente una de cada cinco recetas analizadas, principalmente indicado para el tratamiento de la ansiedad. La prescripción mayoritaria fue realizada por un médico clínico. Ello denota la importante tendencia de prescripción y comercialización en el ámbito de estudio abarcado para el presente trabajo. Esta tendencia también es observada en otros estudios similares²¹. Conforme la codificación de los fármacos por la clasificación ATC propuesta por la OMS⁴, clonazepam se encuentra incluido dentro del grupo de fármacos antiepilépticos, lo cual es responsable del elevado aporte del grupo N03 a los registros totales obtenidos; clonazepam figuró en el 74,2% del total de fármacos codificados en este subgrupo terapéutico.

Un posible sesgo para considerar en la realización del estudio, puede ser la omisión de los registros de dispensación de paracetamol como monofármaco, el cual es codificado en la clasificación ATC de la OMS como perteneciente al grupo N02. Tal omisión es debida a sus altos volúmenes de comercialización motivados por su preconización en diferentes medios publicitarios de comunicación visual y audiovisual. Una limitación del estudio radicó en no haber dispuesto de los datos referentes a la edad de los pacientes, a fin de poder establecer una clasificación de las prescripciones/dispensaciones en rangos etarios. Tampoco se caracterizó en este análisis, el consumo ocasional del consumo crónico de psicofármacos, como tampoco se analizaron las dosis prescriptas.

CONCLUSIONES

Los registros analizados nos muestran un elevado consumo de ciertos fármacos, lo cual es coincidente con otros estudios semejantes, hallándose idéntica relación con respecto a los fármacos más prescritos, sexo y especialidad del profesional prescriptor. El amplio porcentaje de selección de fármacos benzodiacepínicos por parte del profesional prescriptor, no es algo que llegue a sorprendernos porque guarda una estrecha semejanza con otros análisis, pero logra activar señales de alarma para estimular una intervención profesional debido al mal uso de que en numerosas oportunidades son objeto. Además, también resultó notoria la gran cantidad de prescripciones de psicofármacos realizadas por profesionales médicos no especialistas en el campo de psiquiatría. Los cada vez mayores inconvenientes que se encuentran relacionados con la prescripción de psicofármacos afecta tanto a individuos del sexo masculino como femenino y como así también, a personas de cualquier rango etario; la gravedad de las consecuencias variará en función de distintas variables individuales. Principalmente, las mujeres, por ser quienes en mucha mayor medida son objeto de las prescripciones, resultan más expuestas a estos inconvenientes relacionados con la prescripción inadecuada e irracional de psicofármacos.

Es importante informar y concientizar sobre la capacidad potencial que tienen las benzodiacepinas para generar tolerancia, dependencia y un síndrome de abstinencia ante una retirada del fármaco; por ello, vigilar las dosis, la duración del tratamiento y las posibles interacciones servirán para mejorar la calidad de la atención sanitaria de los pacientes, con una disminución de los costos. Estos fármacos con posibilidades de generar mal uso y abuso deberían ser utilizados con cuidado a los fines de evitar adicciones y promover un tratamiento adecuado de las patologías. Algunas benzodiacepinas exhiben mayor potencia que otras (alprazolam, lorazepam, flunitrazepam y clonazepam), lo cual las transforma en fármacos más atractivos para quienes las utilizan con fines de abuso²³.

A menudo se observa en las oficinas de farmacia, que un paciente acude a profesionales médicos con diferente especialidad, entre los cuales raramente ocurre un intercambio de información, motivando ello muchas veces una duplicidad de las prescripciones, un alargamiento innecesario de los tratamientos y hasta una continuidad del tratamiento con una terapéutica farmacológica inadecuada. En tales casos se vislumbra el importante rol que puede adoptar la práctica de la atención farmacéutica en los servicios de vigilancia y seguimiento farmacoterapéutico, auxiliando al/los profesional/es prescriptor/es.