Servicios personalizados
Inglés (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
1. Introducció
Ètica i praxi han estat des de sempre íntimament lligades. Un concepte implica l'altre, i no es podrien entendre sense una complementarietat.
Segons R. Altisent et al 2, l'ètica mèdica te un doble significat: com a dimensió humana essencial que el metge aplica en la seva pràctica professional a partir d'un coneixement ètic espontani, i com a ciència moral racional que analitza metòdicament i críticament els comportaments i decisions de la pràctica mèdica.
Així explicitat, l'equilibri radica entre humanitat i ciència, entre allò que fem o no fem segons creences individuals o col·lectives, i allò que se'ns diu que hem de fer o no fer segons les evidències i experiències d'altres, basades en estudis, experimentació, consensos.
Avui en dia en els nostres centres sanitaris, on cada cop hi ha més mitjans tècnics i on la investigació cada dia aporta nous resultats, on la gestió economicista cada dia te més valor i allò que preval és l'impacte social, els professionals de la salut han de ser conscients del repte que tenen al davant per a conjugar i establir un equilibri entre tot això i una assistència sanitària més humanitzadora on es respectin els desitjos i valors del malalt 3. Els hospitals ―cada cop més― s'estan equiparant en la seva gestió a les empreses comercials que han de sotmetre's al criteri del profit econòmic. L'assistència sanitària proporcionada ha esdevingut un producte, i el pacient un client, i la qualitat del producte ha de ser generada amb el menor cost i ha de ser d'allò més eficient possible. A la pràctica això es tradueix en retallades pressupostàries i de personal, augment del volum de pacients-clients, omissió de procediments diagnòstics o terapèutics costosos; en suma, una ominosa deshumanització de l'assistència sanitària 4) (5. Tot aquest clima ens arrossega a un estat de vulnerabilitat i impulsa el personal sanitari a treballar sota la continua pressió de l'ansietat, la incertesa... Això condueix a la pràctica d'una medicina defensiva que fuig de tot tipus de proximitat o de compromís afectiu envers el pacient6.
La realització personal dins del treball depèn de l'equilibri de múltiples factors com ho son la necessitat d'estima i el respecte i reconeixement de la tasca pròpia (tant per part dels pacients, com per part dels superiors i de la comunitat), a més de cert marge d'autonomia que afavoreixi un clima de participació en la presa de decisions i obertura a les iniciatives creatives, una justa retribució monetària i tenir en compte altres aspiracions de tipus professional com la de la promoció jeràrquica (carrera professional). Aquest equilibri, fràgil per definició, genera ―quan es trenca― estrès en els professionals de la salut. L'estrès, en general, es una situació ben tolerada que, ben reconduïda, optimitza el rendiment de les persones; però una excessiva pressió assistencial de gran intensitat amb un elevat volum de treball (gran número de pacients, escassetat de temps, escàs marge d'error), condicions inadequades de treball (polivalència), manca de mitjans i escassa seguretat ocupacional..., afavoreixen la despersonalització de l'atenció mèdica. D'altra banda, l'excessiva burocratització dels sistemes sanitaris provoca que el personal faci servir part substancial del seu temps en activitats burocràtiques, en detriment de les assistencials o promocionals. Tots aquests factors poden donar lloc a un estat que s'ha descrit com a "síndrome de desgast professional" o de "burn out" 7. Així, un estrés mantingut, o intens, o sense possibilitats de canalització, porta a la ruptura de l'equilibri emocional i físic de les persones. Això queda palès en la definició que de estrès dóna la Real Academia de la Lengua: "adaptació de l'anglicisme stress. Situació d'un individu, o d'algun dels seus órgans o aparells que, per exigir d'ells un rendiment superior al normal, els posa en risc pròxim d'emmalaltir8.
Si ja la pràctica clínica en condicions ideals genera estrès als professionals de la salut, aquest s'ha vist incrementat arran de la crisi econòmica global per aspectes que deriven de les polítiques i mesures d'austeritat que l'administració sanitària aplica 9) (10, amb retirada de finançament públic de fàrmacs d'ús generalitzat argumentant baixa evidència científica en els seus efectes 11) (12, i amb la implantació de noves guies clíniques més restrictives 13, darrerament molt qüestionades per deixar-se entreveure en algunes d'elles una possible influència d'interessos econòmics que les fan tendencioses i sense criteris d'imparcialitat, tal i com ha intentat demostrar A.Sitges-Serra en un recent i extens article de revisió 14. La manipulació a que poden estar sotmesos els professionals de la medicina queda palesa a l'article que el grup Evalmed-GRADE va presentar a les Jornades sobre els Conflictes d'Interès en la Salut (Pontevedra, XI-2013), on es ressenya una cita de l'escriptor nordamericà Upton Sinclair (1878-1968), qui diu "és difícil fer que un home entengui quelcom quan el seu salari depèn de que no ho entengui" 15.
Així, els professionals de la salut s'han d'enfrontar en l'actualitat a una situació desconeguda fins el moment, que ve a agreujar conflictes (personals, humans, ètics...) preexistents, incrementant els nivells d'estrès inherents a la pràctica clínica habitual.
2. Objectius
Els objectius d'aquest estudi realitzat entre els anys 2013 i 2014 van ser els de:
Identificar en el nostre entorn els diferents factors de caire ètic, les diverses situacions que poden entrar en conflicte amb els principis bàsics de justícia, equitat, beneficència, no maleficència, autonomia..., que puguin ser causa d'estrès per als professionals 16) (17) (18 .
Classificar les situacions segons l'àmbit d'influència.
Descriure les situacions que sobre els professionals de la salut provoquen els diferents conflictes ètics.
Fer propostes de reflexió per modificar el llindar de l'estrès ètic.
3. Material i mètode
Donada la complexitat de la situació plantejada a estudi, es va decidir implementar una estratègia d'estructuració de procés de comunicació grupal mitjançant tècnica d'opinió de grup d'experts, aplicant les directrius marcades pel mètode d'investigació Delphi. 19
Seguint les directrius d'aplicació del mètode Delphi, es va procedir a diferents fases seqüencials:
1a. Definició d'objectius
Els objectius son els expressats en l'apartat anterior, i poden resumir-se en:
Analitzar els diferents factors que els treballadors sanitaris identifiquen en la seva activitat professional habitual, i que perceben com a situacions generadores d'estrès.
Ponderar el paper de la situació socioeconòmica actual (precarietat, crisi...) en la generació d'estrès personal i/o professional, o en com s'ha modificat la percepció i vivència de diferents factors estressors en relació a aquesta situació socioeconòmica.
2a. Selecció d'experts
En el si del CèAVOC es va fer la proposta de recollir les opinions dels diferents membres sobre el tema a debatre. La multidisciplinarietat del CèAVOC va permetre tenir una àmplia visió del tema des de diferents perspectives, ja que els membres integrants representen diferents estaments de la major part dels nivells assistencials, i de la societat civil.
El CèAVOC es va constituir l'any 2008 i està acreditat des de juliol de 20101, i en ell es veuen representats la medicina d'Atenció Primària i d'Atenció Sociosanitària, la infermeria d'Atenció Primària y d'Atenció Sociosanitària, Treball Social, Rehabilitació i Societat Civil. Hi ha ―també― un membre jurista, que actua com a consultor. El seu àmbit és la comarca del Vallès Oriental, a la província de Barcelona.
Es va constituir un grup promotor format per 4 persones, 2 de l'àmbit d'Atenció Primària, i 2 de l'àmbit de l'Atenció Sociosanitària.
El problema es va plantejar a l'hora de constituir un grup d'experts, donat que el tema a debatre (estressors ètics) comporta el hàndicap de que no existeix la estresologia com a ciència, ni experts estresòlegs. Plantejat, doncs, des de la vessant més ètica, el grup d'experts a debatre es va formar a partir de la totalitat de membres del CèAVOC, els quals van fer una prospecció en els diferents llocs de treball dels que professionalment eren representants.
3a. Qüestionaris
El grup promotor va dissenyar una taula amb els apartats:
Factor estressor identificat
Detall de la situació concreta
Conflicte ètic plantejat
Reflexió/proposta
Els diferents professionals van rebre via e-mail el qüestionari dissenyat. Aquests, mitjançant entrevista personal van identificar a entre 5 i 8 integrants de la plantilla dels seus centres de treball habitual disposats a expressar la seva opinió, i aquesta es va recollir mitjançant text lliure que els diferents participants van poder plasmar de manera estructurada en els qüestionaris enviats des del grup promotor.
4a. Explotació de resultats
A través de l'e-mail, els components del CèAVOC van retornar la informació recollida en els seus centres, de manera centralitzada al grup promotor.
El grup promotor va fer un cribratge de les dades remeses, agrupant-les per similitud, i va generar una taula de recollida global d'opinions, que es va enviar via e-mail de nou als membres del CèAVOC per, posteriorment i en una reunió conjunta, ser objecte de debat previ al consens, i fer una edició definitiva.
4. Resultats
Es van rebre 84 qüestionaris complimentats. Els resultats identificats i recollits pels diferents membres, cribrats i sotmesos a debat en sessió del CèAVOC, es van dividir (en funció de l'àmbit d'abastament) en:
5. Discussió
Podríem dir que, d'alguna manera, comencem a morir d'èxit en el camp de la medicina; quanta més capacitat científica i tecnològica tenim per a combatre les malalties, més evident es fa la necessitat de prioritzar uns recursos sanitaris que no poden ser il·limitats. A més, en els darrers temps, el dret a la protecció de la salut s'ha posat en dubte des de diferents visions i discursos polítics, que provenen de concepcions propietaristes de la justícia, del triomfalisme del mercat o de la idea de que la responsabilitat dels malalts per la seva salut eximeix de la responsabilitat social sobre la protecció de la mateixa 22.
La motivació i la implicació dels professionals en una atenció de qualitat, rentabilitza els recursos dispensats augmentant la qualitat ―humana i tècnica― de l'atenció, disminuint l'absentisme laboral i millorant la satisfacció de l'usuari. La humanització requereix de temps, personal i mitjans suficients. És també evident que el compromís institucional amb la humanització de l'atenció obliga a contemplar la planificació de recursos, allò contrari acabarà generant insatisfacció en el professional i, amb el temps, una atenció deficitària 23 . En aquest context de canvi continu, hi cap col·laborar per a poder identificar els factors mínims necessaris a partir dels quals es puguin reduir les causes de conflictes ètics.
Els treballadors de la sanitat mostren sense excepció una preocupació creixent per l'escenari creat en el context de la crisi econòmica global, que ha vingut a castigar especialment els àmbits de la salut i de l'educació, amén de la vivenda, l'economia de les famílies, etc... Les reaccions davant aquesta problemàtica (ira, resignació, ansietat, agressivitat, claudicació...) venen a repercutir en l'equilibri emocional dels professionals i en la seva percepció subjectiva de desemparament i abandonament per part de l'administració i de les institucions, éssent el context global ―de manera genèrica― en moltes ocasions objecte de confrontació entre els professionals de la salut i la població que sol·licita atenció sanitària, per ser metges, infermeres i demés personal sanitari, dins l'àmbit microlocalitzat, els més propers i accessibles a la població en general.
Si bé els professionals de la salut mostren preocupació, actitud crítica, i escepticisme davant la situació actual global, són els factors de més proximitat els que generen més conflictes ètics, per ser els que més directament incideixen sobre l'activitat laboral i la vida diària tant de professionals com de pacients. Els factors derivats d'aspectes socials, polítics, institucionals... es viuen com a quelcom llunyà, d'elevada complexitat, quelcom sobre el que s'ha d'opinar i proposar, però que s'escapa del control individual i corporatiu.
Els factors més propers al col·lectiu sanitari, aquells que afecten directament les situacions d'accessibilitat dels pacients, a la bona praxi, als conflictes laborals i personals..., son els que generen més tensió, estrès i claudicació en els professionals de la salut (increment de càrrega assistencial, disminució de recursos, conflicte amb els pacients en un intent d'establir mecanismes d'equitat de recursos, implementació de noves tecnologies en la gestió de l'historial clínic dels pacients...), éssent ―pel contrari― els factors sobre els quals més fàcilment es pot intervenir, per ser més propers i per no dependre, en moltes ocasions, d'estructures de gestió ni de colors polítics.
Els professionals de la sanitat, més que mai, hem d'implicar-nos en l'evolució dels fets des de l'experiència, amb honestedat i amb veu crítica.
Es fa necessari afavorir accions que donin sentit a les institucions de servei i generin confiança, i també gestionar les organitzacions sanitàries des de la visió de servei a les persones.
