1. Introducción

La legalidad de la eutanasia, así como las normas que la regulan son controvertidas. En Suiza las preferencias por el control sobre el final de la vida muestran una inclinación positiva por el suicidio asistido (^{Vilpert, et al., 2020}).

Este aumento de la conocida eutanasia se generó principalmente en los países europeos. Un respaldo a las decisiones médicas al final de la vida es realizarlo mediante una práctica cuidadosa. La mayoría de los galenos están de acuerdo con la eutanasia a pacientes terminales con dolor, de ahí que las características que se requieren para otorgar la solicitud es la edad, padecer de cáncer, perdida de dignidad, no tener depresión y sufrir sin avizorar mejora (^{Cohen, et al., 2006}; ^{Smets, et al., 2011}; ^{Van Wesemael, et al., 2011}).

En sus inicios la eutanasia se concibe para casos específicos como las enfermedades terminales, sin embargo, la práctica se ha extendido no siendo determinante ese requisito. De estos deseos de morir y sus pedidos, no están ajenos los pacientes que padecen de cáncer y reciben cuidados paliativos en Japón, así como aquellos que se encuentran en cuidados intensivos neonatales en Holanda a quienes se les retira el soporte vital al evaluar la proyección de su calidad de vida. Sin embargo, si se acaba con un feto vivo sin causa justificada, esto debe considerarse como terminación fetal, más no relacionarlo con el tema de estudio (^{Pereira, 2011}; ^{Morita, et al., 2004}; ^{Verhagen, et al., 2009}; ^{Manninen, 2021}).

En Reino Unido, el suicidio recibió poco respaldo. Este motivo no permitió una reforma legislativa, los que estaban a favor habían visto morir a pacientes en condiciones extremas, por ello, creen necesaria la muerte asistida (^{Chapple, et al., 2006}).

La eutanasia está permitida en muchas jurisdicciones, sin embargo, su alcance y el sustento legal difiere. Existen diversas posturas de los países frente a las prácticas médicas. En Suiza, el suicidio asistido se relaciona más por la vulnerabilidad en el estilo de vida, mientras que en Inglaterra los familiares no tienen derecho a tomar decisiones sobre la atención del paciente. En Escocia se puede tener apoderado para brindar consentimiento para tratamiento médico (^{Kim, 2021}; ^{Steck, et al., 2014}).

En el caso peruano, la eutanasia no está legalizada, ello es un obstáculo para aquellos pacientes que desean culminar con su vida debido a que padecen de alguna enfermedad incurable que les genera un sufrimiento permanente. Algunos familiares optan por trasladar a sus familiares a países donde la normatividad avala la eutanasia. Estos estados demuestran una comprensión por la muerte asistida y la muerte con dignidad para el paciente. Sin embargo, se opta con el modelo medicalizado, por el cual los profesionales en la salud serían los llamados a llevar a cabo esta práctica, esto en atención a que estarían preparados para la atención del paciente. No es probable que se incluya en el sistema jurídico el derecho a morir dignamente. Pese a ello, su regulación es necesaria. En los tribunales en Sudáfrica pueden generar una ley sobre la muerte asistida por un galeno. Se consideró la evolución de sus prácticas, así como la defensa respectiva tanto para los médicos como sus cuidadores (^{Ost, 2010}; ^{Kamisar, 1993}; ^{McQuoid-Mason, 2017}).

Con la finalidad de ejecutar la eutanasia, es necesario garantizar una buena comprensión de la atención mediante cuidados paliativos. Su objetivo es que esto no conlleve solicitar un suicidio asistido. Asimismo, resulta importante evaluar cómo se brinda el mensaje sobre la eutanasia y que este no sea amenazante para personas que llegan a sentirse una carga familiar y social. Entonces, es fundamental brindar atención a la comunicación sobre la muerte y la eutanasia, así como capacitar a los galenos para que proporcionen una adecuada información (^{Gamondi, Pott, & Payne, 2013}; ^{Altisent, et al., 2021}; ^{Borgsteede, et al., 2007}). Una labor que requiere preparación para los profesionales de la salud como para los familiares, de tal manera que se brinde la información adecuada a los pacientes y que estos sean quienes decidan sobre su muerte, debido a que se trata de ponerle fin a su vida.

El efecto de la muerte asistida para los familiares es distinto y eso depende de muchos factores. Algunos se encuentran preparados y aceptan esa necesidad. Otros se enfrentan a problemas éticos. Es necesaria su regulación para proceder con la eutanasia (^{Ganzini, et al., 2009}; ^{Galandarli, 2013}). Muchos familiares se suman al pedido del paciente, debido a lo que observan, padecimiento y sufrimiento que prefieren evitar, al causarles un mayor dolor. sin embargo, también existe resistencia por creencias religiosas, defendiendo el derecho a la vida radicalmente.

Quienes acuden por la muerte asistida en jurisdicciones permitidas tienen en cuenta las ventajas que tienen. Se evalúan los beneficios sociales, económicos, educativos y profesionales. Encuentran permitida la sobredosis letal, como el suicidio asistido con píldoras o infusiones que acaban con la vida del paciente (^{Battin, et al., 2007}; ^{Shaw, 2007}). Justamente, el no tener una legislación clara sobre el tema conlleva a que el paciente y sus familiares opten por acudir a otros países.

El debate sobre la eutanasia aún no ha sido resuelto por la comunidad médica. Pese a ello las estadísticas reportan que en las mujeres las tasas de suicidio asistido se triplican, mientras que en el caso de los hombres se duplican. Las posiciones en contra de la eutanasia, están orientados a que se deben buscar nuevos procedimientos para el alivio del dolor, siendo lo primordial la defensa de los más vulnerables. Holanda continúa aún el debate sobre la legalización de la eutanasia (^{Shah & Mushtaq, 2014}; ^{Steck, Zwahlen & Egger, 2015}; ^{Seale, 2009}; ^{Rietjens, et al., 2013}). Cabe precisar que, si son más los pedidos en torno a la eutanasia, debe quedar claro en que casos si se podría practicar y el sustento del mismo, caso contrario, podríamos generar una suerte de primera opción frente a la lucha por vivir, al propio derecho a la vida.

2. El caso de Ana Estrada

Ana Estrada de 46 años de edad, es una psicóloga de profesión que padece de polimiositis, enfermedad incurable, progresiva y degenerativa que le fue diagnosticada a los 14 años. Conforme avanzó su enfermedad y debido a que en el 2015 se sometió a una traqueostomía y una gastrostomía, inició un proceso para que se inaplique el artículo 112 del Código Penal y no se sancione a los responsables que llevar a cabo la eutanasia a su favor. Asimismo, solicitó se desarrollen protocolos para que se aplique el derecho a la muerte digna. Alega la afectación a su dignidad humana y debido a que paulatinamente está perdiendo su libertad, buscó justicia para poner fin a lo que para ella significa perder su dignidad.

Precisamente, es el artículo 1 de la Constitución el que precisa de forma clara que la persona humana y su dignidad son el fin supremo de la sociedad y el Estado. Esto quiere decir que, en aplicación de la teoría intencionalista se tendría que evaluar la dignidad de la persona para proceder a conceder su deseo. De tal manera será posible evaluar sí efectivamente la vida no es digna debido a su padecimiento; ante lo cual el magistrado podrá encontrar el sustento en el ordenamiento jurídico para ordenar la muerte. En la misma línea, se debe entender que al referirse a la dignidad implica también pronunciarse en el tema relacionado con la muerte digna del ser humano. A mayor abundamiento, el respeto por la vida se cohesiona con la teoría axiológica y con el deber de cuidar la vida de los demás (^{García, 2004}).

Ana Estrada acude a los tribunales es busca de justicia, no se trata de generar lastima por su condición, tampoco pide un favor, lo que pide es justicia para el ejercicio de su derecho a la libertad encaminado a culminar con su vida y que garantice su derecho a morir con dignidad. Al respecto, se debe tener en cuenta que la eutanasia se desarrolla en el contexto que el paciente fue desahuciado para evitar el sufrimiento y el dolor innecesario. En el Perú, el sistema de administración de justicia emitió pronunciamiento sobre un pedido de eutanasia.

3. El derecho a la vida y el derecho a la muerte

Existe un derecho a la vida digna y por ende a tener una muerte digna, sin embargo, esto último no puede concebirse o declararse como un derecho fundamental, debido a que el suicidio no constituye un derecho, es más bien una libertad fáctica. La muerte digna se desprende del derecho a la dignidad, pero siendo un derecho derivado, tiene límites intrínsecos y que el estado debe garantizarlos (^{Corte Suprema de Justicia de la República del Perú, 2022}, Sentencia expediente N° 14442-2021-Lima).

La vida, es el bien jurídico que para algunos constituye el derecho fundamental por excelencia, debido a que sin vida biológica no tiene sentido la protección de ninguno de los demás derechos fundamentales. Desde un sentido amplio, este derecho puede comprender al derecho a ponerle fin a la vida por suicidio o eutanasia pasiva (^{Figueroa, 2009}). Dicha concepción no se encuentra reconocida por el Perú, lo que sigue siendo un tema de análisis por los constitucionalistas. Algunos con posturas a favor, otras en contra, lo que no ha conllevado a tener una jurisprudencia que, de luz verde para dicha práctica, siendo el caso de Ana Estrada, el primer caso, donde se inaplicaría la sanción penal a quienes ejecuten la decisión de la paciente en la oportunidad que determine finalizar con su vida.

La percepción de la muerte asistida varía teniendo en cuenta la educación, la religión, las cuestiones legales y el miedo a morir, por ello es necesario estar informado de los viajes suicidas. También es considerable analizar las posturas de las enfermeras que no contribuyeron a una buena eutanasia, en tanto surgen sentimientos de culpa, siendo necesario tener clara la responsabilidad ética y su rol frente al cuidado del paciente (^{Yu, Wen & Yang, 2020}; ^{Bellens, et al., 2020}).

El derecho a la vida es un derecho constitucional reconocido y la dignidad se vincula con el debate bioético relacionado con el derecho a morir (^{Taboada, 2000}). Es decir, que la dignidad estaría orientada a vivir con los servicios básicos y con la voluntad para ejercer el derecho a la libertad.

La eutanasia conlleva al análisis en tres áreas, la ética, el derecho y la política. En serbia se precisa la eutanasia como el derecho a morir con dignidad. De ahí que se encuentren solicitudes de diversos pacientes, no solo terminales. Los médicos deben tener clara la normativa donde se admite la eutanasia. Sobre todo, entender que la dignidad no cambiará el estado de salud y es el sustento del inicio oportuno de la planificación anticipada de la atención (^{Golijan, 2020}; ^{Schuurmans, et al., 2020}; ^{Albers, et al., 2013}).

La corte suprema de Canadá defiende la eutanasia, con el argumento que criminalizar el hecho estaría violando las leyes constitucionales de los ciudadanos del país. Los defensores aseguran que el médico debe proceder porque es el deseo del paciente. Los detractores lo definen como un homicidio. Las organizaciones deben abordar el derecho a morir. El sufrimiento de un paciente, demanda la necesidad de un cuidado especial (^{Draper, 2014}; ^{Schuklenk, U., 2016}; ^{Taghavi, et al., 2016}; ^{Gaignard & Hurt, 2019}).

La sedación profunda bajo los alcances de la ley Claeys-Leonetti debe responder a criterios objetivos expuestos en la ley, de tal forma que se eviten prácticas inadecuadas. Quienes defienden las muertes con ayuda, solicitan una ley que determine las licencias antes de que incurran en el suicidio asistido. Asimismo, la legislación también considerará que si la práctica la realiza una persona que no es médico es necesaria la autorización de un juez del Tribunal Superior. También se trae al tapete la regulación de Belgica, quien concibe la posibilidad de eutanasia sin considerar la edad, lo que conlleva a un debate en tanto a que la decisión la tendrían que tomar sus padres (^{Vitale, et al., 2019}; ^{Preston, 2014}; ^{Schuklenk, U., 2016}; ^{Bovens, 2015}).

4. La eutanasia y el derecho a la libertad

La eutanasia es multifactorial, condicionada por la sociedad y exige una legalización por parte del estado. En Holanda se ha concebido a la eutanasia como un asesinato, a partir de un acto de misericordia de los médicos. Existe un deseo de muerte constante en los adultos y se percibe una muerte social (^{Akhtyrska & Grodetskiy, 2021}; ^{Fortuin, Schilderman & Venbrux, 2020}). Precisamente para no sancionar el procedimiento se requiere que los ciudadanos se encuentren informados y voluntariamente decidan los alcances del derecho a la libertad y a tener una muerte con dignidad.

El derecho a la libertad permite que la persona libre y conscientemente adopte la mejor decisión sobre su vida. Sin embargo, en la vida real algunas instituciones y parte de la sociedad civil limitan el ejercicio de este derecho, ante la falta de legalización que clarifique el escenario de quien quiere optar por una muerte digna.

Cuando se reconoce la autonomía del paciente se reduce la posibilidad de que el médico atienda mediante la eutanasia. Los derechos de autonomía y libertad personal constituyen el principio de la dignidad humana, el cual es un concepto que va de la mano con la salud por la atención de los pacientes y sus necesidades. La dignidad además de ser concebido como un derecho constitucional, comprende el hecho de poder elevar la esperanza de vida, siempre que esta se desarrolle en condiciones dignas. La dignidad universal inherente, al menos en el derecho alemán y sudafricano, se vincula con las ideas de Kant, en tanto el individuo no debe ser empleado como un medio para lograr un fin (^{Kouwenhoven, et al., 2019}; ^{Horn, 2020}; ^{Szawarski, 2020}; ^{Russell, 2019}; ^{Rinie Steinmann, 2016}).

La postura actual sobre la bioética frente a la eutanasia no favorece eliminar las protecciones basadas en la conciencia. Se requiere de estudios sobre las actitudes hacia la bioética relacionada con la eutanasia, teniendo en cuenta la baja aceptación que existe, la que se vincula por el respeto que hay hacia las personas mayores. Sin embargo, es razonable considerar que a veces la muerte de alguien es buena, siempre que corresponda a la potestad de la persona (^{Wolfe & Guiahi, 2020}; ^{Kolodziejczyk & Kuzma, 2020}; ^{Pavelich, 2020}; ^{Orzeszyna, 2020}).

Los médicos lidian frente a la protección de la vida con el deseo de aliviar el sufrimiento del paciente, pese a ello, hay optimismo, pero sobre todo preocupación para la atención a dichos pedidos. No es ajeno que los pacientes soliciten la eutanasia a sus médicos de cabecera. Cuando se introdujo el VAD (muerte voluntaria asistida) surgieron varias inquietudes en Bélgica. Estas se relacionaban con el aumento de carga laboral, los procedimientos que tenían que realizan antes de realizarlo, el manejo de los síntomas. En Australia, fue necesario un equipo destinado únicamente a esta tarea, solucionando la preocupación en torno al tema (^{Dopelt, et al., 2021}; ^{Meeussen, et al., 2011}; ^{Digby, et al., 2020}).

5. Sanción penal por eutanasia en Perú

El artículo 112° del Código Penal tipifica lo siguiente: “el que, por piedad, mata a un enfermo incurable que le solicita de manera expresa y consciente para poner fin a sus intolerables dolores, tiene una pena de cárcel no mayor de tres años”. Debido a esta sanción es que Ana Estrada se vio obligada a iniciar un proceso judicial para que se le autorice la práctica de la eutanasia, considerada como delito en la actualidad.

La sentencia del caso Ana Estrada le permite la práctica de eutanasia, pero solo a ella. No es una carta abierta para dañar, matar o permitir la eutanasia a cualquier persona. La jurisprudencia peruana marca un hito histórico en relación al tema de eutanasia y a la consistencia axiológica que se deriva.

Es necesario aclarar que se logró inaplicar el artículo 112° en comentario, más no autorizar la figura jurídica de la eutanasia. Al respecto, se debe tener en cuenta que la libertad del paciente para decidir finalizar la vida se encuentra sustentada en acabar con el sufrimiento producido por la enfermedad que padece. No se está reconocimiento el derecho a la muerte, lo que se está garantizando para el caso de Ana Estrada es que ella puede gozar del derecho a una muerte con dignidad.

6. Los protocolos médicos para practicar eutanasia

Frente a una enfermedad, es necesario que el personal de salud mantenga informado tanto al paciente como a su familia. Ellos por su parte buscan corroborar la comunicación que reciben acudiendo a otros profesionales de la salud. Las decisiones de los galenos se sustentan en las evaluaciones que realizan, debiendo comunicar todos los procedimientos que requieren hacer para que estos sean aceptados (^{Kirk, Kirk & Kristjanson, 2004}; ^{Jansen-van Der Weide, Onwuteaka-Philipsen, & Van Der Wal, 2005}).

Los pacientes tienen el derecho de negarse a cualquier tratamiento que no deseen. Por ejemplo, los pacientes con insuficiencia cardiaca solicitan la retirada del DAV (dispositivo de asistencia ventricular), pese a que constituye un soporte vital y eso se sustenta en su derecho a la libertad. Por otro lado, también contamos con médicos que se oponen a dichos escenarios, así como al suicidio asistido y la sedación terminal (^{Mueller, et al., 2010}; ^{Curlin, et al., 2008}).

El rol del médico como garante de los derechos fundamentales es básico en la sociedad actual. Más aún, cuando la finalidad de la medicina excluye la práctica de la eutanasia. Dicho acto no debe calificarse como un procedimiento, ni legítimamente obligatorio (^{Villanueva Cañadas, Ramos Medina & Villanueva de la Torre, 2013}; ^{Echevarría, et al. (2011}).

En Reino Unido, casi el 30% de galenos se encuentran a favor de la eutanasia cuando se trata de enfermedad terminal (^{Zenz, Tryba & Zenz, 2014}). ¿Qué hacer frente al dolor del paciente? Si una persona no puede valerse por su misma habría que preguntarse si está viviendo con dignidad. Optar por la eutanasia es una decisión difícil. Los familiares de estos pacientes suelen no manifestar la causa de la muerte teniendo en cuenta la percepción del entorno social sobre el tema. El juzgamiento a los familiares involucrados en la eutanasia debe estar debidamente regulado. La ejecución se realiza en coordinación con el ellos, siendo necesario reconocer y abordar necesidades familiares (^{Wagner, et al., 2012}; ^{Gamondi, et al., 2018}).

Hay grupos considerables de profesionales de la salud y el público que respaldan los requisitos jurídicos de la eutanasia, por ello, cuando no cumplen con los criterios requeridos rechazan las solicitudes de eutanasia. Los niveles más altos de educación están asociados a encontrarse a favor de dicha práctica. Asimismo, las personas de 65 a 74 años también se muestran favorables del suicidio asistido, que las menores, en tanto los religiosos y los menos educados expresan su negativa (^{Kouvenhoven, et al., 2013}; ^{Snijdewind, et al., 2015}; ^{Bulmer, Bohnke & Lewis, 2017}; ^{Vilpert, et al., 2020}).

En cuanto a la ética del profesional de salud, se debe considerar que, si producto de una práctica médica el resultado es la muerte del paciente. Es por tal motivo que se requiere del conocimiento y consentimiento del individuo. En el caso de las enfermeras que no apoyan la muerte, prefieren evaluar alternativas y discutir el pedido del paciente (^{Harris, 2003}; ^{Wilson, et al., 2021}).

En el Perú al no encontrarse reconocida la eutanasia no se cuenta con un protocolo médico para poder practicarla. Sin embargo, a raíz de la sentencia en el caso de Ana Estrada se dispuso la elaboración de un protocolo para ejecutar lo dispuesto en sede judicial.

7. Conclusión

La eutanasia se solicita por el padecimiento de una enfermedad grave, incurable y que está en su fase más crítica. No se trata de una simple dolencia o malestar. Al contrario, el estado del paciente debe estar documentado para evitar el ejercicio abusivo de este derecho.

En el Perú, el caso de Ana Estrada expone un hito histórico porque a nivel judicial sí se le reconoce el derecho a la muerte con dignidad. Sin embargo, ningún profesional de la salud se ve obligado a su ejecución. Es necesario un protocolo médico de acuerdo al fallo.

En la legislación peruana no es claro el eximente de responsabilidad penal ante la ejecución de la eutanasia derivada de la decisión judicial.

El derecho a vivir y morir con dignidad se encuentra reconocido en el ordenamiento jurídico peruano y se desarrolló desde la jurisprudencia.