CASO CLÍNICO

Paciente que acude al servicio de urgencias del Hospital General de la Defensa de Zaragoza por dolor en hipogastrio de 4 días de evolución que irradia a región inguinal bilateral.

Como antecedentes personales relevantes presenta un adenocarcinoma acinar de próstata, Gleason 7 (4+3) de estadiaje pT3a, tratado con prostatectomía radical el 8/04/15 y, posteriormente, radioterapia a 50 Grays hasta el mes de agosto de ese mismo año. En noviembre se le administró terapia androgénica con bicalutamida. Actualmente, en tratamiento con deprivación androgénica. Fumador desde hace 50 años. No consumo de alcohol. No precisa medicación de forma habitual.

Refiere orina clara, con fuerza, sin restos hemáticos aunque últimamente se levanta cada hora para orinar durante la noche. Ausencia de tenesmo vesical. Sus deposiciones son blandas de forma habitual sin productos patológicos ni restos hemáticos. El paciente se encuentra afebril en todo momento, sin náuseas ni otros síntomas de interés. Niega antecedente traumático que pudiera asociar a dicho dolor.

En la exploración física se objetivan unas constantes vitales con una tensión arterial de 170/100 y una frecuencia cardiaca de 107 latidos por minuto. En la auscultación cardiaca se aprecian tonos rítmicos sin presencia de soplos ni extratonos. A nivel se ausculta algún roncus aislado. En la exploración abdominal se palpa un pulso intenso a nivel hipogástrico y periumbilical compatible con latido aórtico. La región vesical se palpa endurecida y la sucusión renal es negativa, bilateralmente. El resto del abdomen es blando y depresible sin signos de irritación peritoneal.

En la analítica cabe destacar: el D dímero 6910, FA 558, LDH 134, TPT 16 segundos, INR 1.45.

Se le solicita una ecografía abdominal que refleja “un aneurisma de aorta abdominal de 9.8 cm con diámetro máximo de 6.9 cm con amplia trombosis mural excéntrica y luz permeable con diámetro 3.6 cm sin signos de complicación aguda. Además, se visualiza ateromatosis calcificada a nivel de la arteria aortoiliaca cuyos segmentos son permeables. A nivel renal se objetiva una ectasia pielocalicial izquierda grado II-III apreciando litiasis de 12 mm en grupo calicial inferior y de 5 mm a nivel de la pelvis renal izquierda”.

En el angio-TC abdominal “múltiples adenopatías retroperitoneales. Existencia de un aneurisma de aorta abdominal con trombo mural estable sin signos de rotura inminente. Como hallazgo casual se ven metástasis osteoblásticas múltiples en esqueleto axial sugestivas de metástasis de adenocarcinoma de próstata”. El TC de tórax resulta normal.

Figura 1.  TC abdomen: corte sagital donde se aprecia aneurisma de aorta abdominal de gran tamaño con ateromatosis calcificada 

El diagnóstico es de aneurisma de aorta abdominal. Por ello, se decide realizar una interconsulta con el Servicio de Cirugía Vascular decidiendo ingreso en planta para exclusión del aneurisma con colocación previa de catéter doble J izquierdo por atrapamiento ureteral izquierdo. El aneurisma se excluyó mediante endopróteis aorto-iliaca bilateral.

Tras hallazgo de valores de PSA elevados, el Servicio de Urología realizará de manera ambulatoria control y seguimiento evolutivo de su neoplasia prostática metastásica.

DISCUSIÓN

Hasta un 75% de los AAA son asintomáticos y suele ser un hallazgo casual en pruebas de imagen. Detectar un aneurisma para poder abordarlo, rápida y adecuadamente, es la nueva línea de investigación de las Sociedades Científico-Sanitarias. Siguiendo dichas líneas de investigación hacia el diagnóstico de los aneurismas se ha visto que la sensibilidad de la exploración física oscila entre el 33 y el 100%, la especificidad del 75 al 100% y el valor predictivo positivo del 14 al 100%^1,4.

El dolor es un síntoma muy inespecífico y, frecuentemente, nos pone en estado de alerta según la localización e intensidad. El dolor abdominal, en concreto, es un motivo muy frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias y al tratarse de un síntoma muy inespecífico, hasta un 50% de estos dolores que acuden a urgencias quedan sin un diagnóstico específico, no hay una clara correlación entre intensidad del dolor y gravedad del cuadro^5,6.

Otro dolor muy subestimado en la urgencia, tal vez por su frecuencia y recurrencia, es el dolor lumbar. Se estima que un 80% de la población padecerá esta dolencia al menos una vez en la vida. Éste es un dolor que presenta un amplio esquema de diagnósticos diferenciales, entre ellos el AAA, habiéndose constatado que hasta en el 91% de los casos está asociado a lumbalgia. En el aneurisma, al tratarse de una patología que supone un aumento de diámetro y, por tanto, un aumento de volumen en el interior del organismo, el dolor lumbar puede ir asociado o no a radiculopatía, normalmente entre las raíces L5 y S1⁷. En ocasiones hasta puede irradiarse a la región escrotal simulando un cólico nefrítico.

En cualquier caso, un dolor lumbar prolongado de más de 6 semanas de duración (lumbalgia subaguda) o 12 semanas (lumbalgia crónica), es un dolor que nos obliga a evaluar un origen diferente al habitual osteomuscular, como por ejemplo la presencia de infección o neoplasia⁸. El dolor lumbar de origen neoplásico es habitualmente debido a las metástasis. La destrucción ósea por causa neoplásica, el cáncer prostático y la compresión neurovascular son otras de las principales causas de aparición de dolor lumbar⁹.

Pero, más allá de la forma de presentación cínica, en el AAA un motivo de preocupación en los últimos años es la alta incidencia de mortalidad hospitalaria acontecida en los pacientes intervenidos de urgencia por rotura aneurismática. La supervivencia al mes tras una rotura aneurismática es sólo del 11%. En el tratamiento, independientemente del tipo de intervención que se realice, no debe faltar un preciso conocimiento de la anatomía porque se ha documentado que un 30-40% de los AAA complicados que precisan tratamiento urgente no cumplen criterios anatómicos para el tratamiento endovascular convencional según el diámetro del cuello aórtico proximal. El tratamiento «tipo sándwich», más conocido como «chimenea», es la solución a dichos casos y consiste en la aplicación de stents en las arterias viscerales en paralelo al eje principal del cuerpo de la endoprótesis permitiendo que el cuello proximal de la misma se ubique en una porción más proximal de la aorta extendiendo la zona de sellado sin perjudicar el flujo sanguíneo hacia las ramas viscerales¹⁰.

CONCLUSIONES

En cuanto a su forma de presentación podemos concluir que el AAA es un proceso en el que su benigna, o desleal, presentación puede enmascarar la verdadera gravedad del cuadro clínico. El caso clínico expuesto es un claro ejemplo de cómo un síntoma muy habitual de consulta, como es el dolor lumbar, no es una manifestación clínica exclusiva de aquellas patologías más típicas o frecuentes, sino que puede ser la forma de expresión de otras patologías mucho más graves y hasta potencialmente mortales. Por ello, el establecimiento de un adecuado diagnóstico diferencial por parte del facultativo y su perspicacia e intuición clínica en el reconocimiento de dichas patologías más relevantes es clave para un diagnóstico temprano.

Aunque, no sólo es imprescindible un adecuado enfoque diagnóstico para salvar la vida del paciente. Debemos concluir también que establecer el tratamiento adecuado es tan importante como detectar precozmente la patología. Tan es así que el adecuado abordaje terapéutico, asunto que se encuentra en auge en los últimos años, es motivo de honda preocupación entre los facultativos dedicados a la materia. La investigación de nuevas técnicas quirúrgicas y su comparativa con las actuales con el fin de disminuir el número de complicaciones es una prioridad vigente. Recientemente, diversos estudios han realizado una comparativa acerca del tratamiento quirúrgico abierto de los AAA frente al endovascular y a este respecto, tras un exhaustivo seguimiento de 3 años, se ha objetivado que la intervención por vía endovascular demuestra una ganancia en la supervivencia y en la calidad de vida de los pacientes, además de resultar mucho más rentable en cuanto a coste y eficacia. No obstante, las conclusiones obtenidas de dichos estudios establecen que no existen diferencias en la mortalidad a 30 días entre la cirugía abierta y el tratamiento endovascular¹¹.