Discapacidad y servicio en las Fuerzas Armadas

Diferentes autores han encontrado que, los militares que regresan de misión con lesiones permanentes suelen tener problemas de inserción social. En muchas ocasiones se les abre un expediente de pérdida de aptitud psicofísica, que termina en la declaración de incapacidad permanente para el servicio. Deben reinventarse, y no son pocas las veces que encuentran dificultades burocráticas o tienen que enfrentarse al estigma social⁸.

Según Wierzbicki⁹, entre las lesiones más frecuentes, se encuentran: amputaciones, quemaduras, deterioro de las extremidades, parálisis, trastorno por estrés postraumático (TEPT), lesiones de la médula espinal, lesiones cerebrales, daños a los nervios y órganos, y pérdida de visión o audición. Cabe advertir que, las lesiones psíquicas, a pesar de ser invisibles, pueden tener consecuencias devastadoras en la vida profesional, familiar o social de la persona que las sufre.

Según el Departamento de Veteranos estadounidense, la mayoría de las lesiones en combate son atribuibles a ondas de alta presión, lesiones por aceleración-desaceleración y metralla. Tras el 11-S, el 25 % de los veteranos tiene reconocida discapacidad relacionada con el servicio⁷. Se estima que 360.000 soldados americanos de las operaciones militares emprendidas tras el 11-S, sufren lesiones cerebrales⁹. Una encuesta sobre salud mental en las Fuerzas Armadas de los EE. UU., realizada en 2018, con 6.696 militares, encontró que las discapacidades más frecuentes derivadas de un acto de servicio eran: amputaciones, ceguera o sordera (62 %), daño cerebral (3 %), problemas de espalda (29 %), problemas musculo esqueléticos crónicos (33 %), y problemas de salud mental, como el TEPT (9 %) y el trastorno depresivo (16 %)¹¹.

En Colombia, las lesiones durante el conflicto armado generaron discapacidad más que mortalidad, discapacidad que en la mayoría de los casos fue consecuencia de amputaciones, pero también de problemas de salud mental secundarios a dichas amputaciones¹².

La comorbilidad del TEPT con depresión, ansiedad o abuso de sustancias, se estima que es del 76 %. Este tipo de patología ha sido también asociado a dolor crónico (15-35 %). Se calcula que unos 700.000 veteranos de Vietnam (25 % de los que sirvieron en dicha guerra) han necesitado algún tipo de atención psicológica por los efectos retardados de la exposición al combate. Como es sabido, fue precisamente tras este conflicto bélico, cuando el TEPT se introdujo en el Manual diagnóstico estadístico de los trastornos mentales, aunque los síntomas ya habían sido identificados en otras guerras, recibiendo diferentes denominaciones¹³.

Según la bibliografía, los factores que aumentan el riesgo de TEPT en la población militar son: menor edad, condición de minoría racial, menor estatus socioeconómico, menor rango militar, menor nivel de educación, mayor número de despliegues, despliegues más largos, problemas psicológicos previos y falta de apoyo social¹³. Pero no solamente la exposición al evento traumático desencadena el TEPT, influyen factores genéticos y ambientales, importantes en otras patologías mentales, y que también deben considerarse en estos pacientes¹⁴. Lehavot et al.¹⁵, realizaron un estudio con 379 mujeres veteranas, 20.007 mujeres civiles y 2.740 hombres veteranos de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, encontrando que las mujeres veteranas presentaban mayor prevalencia de TEPT (11,40 %), en comparación con las mujeres civiles (5,96 %), y con los hombres veteranos (5,19 %), lo que apunta a una mayor exposición a eventos estresantes y traumáticos en función del género.

En militares españoles, un estudio llevado a cabo por Cerezo, García Alonso y García Cueto¹⁶, con el contingente desplegado en Líbano, mostró evidencia de un cambio en el estado emocional, relacionado con depresión y ansiedad en el personal, que si bien no alcanzaban valores clínicamente disfuncionales, sí pudieran generar una vulnerabilidad psicopatológica a medio o largo plazo. En otro estudio, realizado por Rodríguez y Arce¹⁷, se analizó la evolución del estrés percibido y la sintomatología asociada a la salud mental en una muestra de 935 militares españoles desplegados durante un periodo de seis meses en Afganistán, en tres momentos temporales del despliegue, produciéndose un aumento de todos los marcadores de salud mental, y del estrés percibido, que se fueron reduciendo al final de la misión. Por otra parte, Pérez Hidalgo¹⁸ encontró, en una muestra de infantes de marina, desplegados en Haití, que cuantas más veces había sido desplegado un militar en operaciones, mayor era el riesgo para su salud mental. Finalmente, Morales et al.¹⁹, llevaron a cabo un estudio con miembros de las Fuerzas Armadas españolas y de la Guardia Civil peritados en la Junta Médico Pericial Psiquiátrica de la Sanidad Militar, encontrando que los trastornos más diagnosticados eran: TEPT, trastorno ansioso depresivo y trastorno depresivo persistente.

Diferentes estudios recogen que los problemas psicológicos asociados al desempeño militar continúan en las etapas posteriores de la vida. Se ha encontrado, por ejemplo, que los veteranos experimentaron niveles más altos de estrés en el lugar de trabajo y exposición al trauma, en comparación con los no veteranos²⁰. La discapacidad en el veterano también eleva su tasa de mortalidad en un año, en un 4,5 % del personal²¹. Muchos de los veteranos con discapacidad fallecidos prematuramente, tenían TEPT o depresión mayor, y a menudo murieron por causas externas, incluyendo suicidio, accidentes, o asalto.

Algunos autores exponen que la transición de la vida militar a la civil puede ser difícil, especialmente para aquel personal que ha perdido la aptitud psicofísica, ya que además de la discapacidad, a menudo se incluye la falta de preparación para desempeñar un trabajo civil. Los problemas familiares añadidos, como el divorcio y la falta de empleo, pueden propiciar una situación que los lleve a vivir en la calle, e incluso al suicidio²². Problemas identificados como agravantes de estas situaciones son: la falta de vivienda, el desempleo, menores ingresos por la discapacidad, y niveles más severos de depresión, ansiedad y TEPT²³.

En los Estados Unidos, el problema de inserción socio laboral en soldados con discapacidad es objeto de programas específicos, que promueven iniciativas de apoyo, resiliencia y recursos⁸. Es preciso fomentar una rehabilitación integral de todos los daños y secuelas, para evitar los problemas de aislamiento y discriminación de los militares con discapacidad, dándoles más visibilidad y facilitando su reinserción psicosocial.

Objetivo principal

El objetivo de este trabajo es identificar los apoyos psicosociales prestados a los veteranos y militares con discapacidad, a fin de promover su inserción y adaptación resiliente a su nueva situación. Para ello, se ha realizado una revisión sistemática de estudios y recursos disponibles en los ejércitos de nuestro entorno, en lo relativo a la inserción social de los militares con discapacidad.

Objetivo secundario

Delimitar los trastornos psicopatológicos más prevalentes en las personas con discapacidad en el ámbito militar.

Recursos oficiales y privados para el personal militar con discapacidad en diferentes países

En esta revisión se han incluido cuatro de los ejércitos más representativos de la OTAN, como son los de Estados Unidos, Francia, Reino Unido y España, que según el índice Global Firepower²⁴, ocupan los puestos 1, 7, 8 y 18 del rankin, respectivamente. La revisión efectuada se resume en la tabla 1.

En los cuatro casos revisados, los ministerios de defensa correspondientes tienen contempladas pensiones, subsidios o compensaciones económicas para los militares retirados por incapacidad. También en todos los casos, existen estructuras de apoyo administrativo, psicosocial y sanitario, que se complementan con recursos civiles, especialmente para la puesta en marcha de programas específicos de empleo, ocio, deporte o apoyo psicológico.

En el caso de Estados Unidos, 29,6 % de los 12 millones de veteranos entre 21 y 64 años han informado tener alguna discapacidad, que en el 12,4 % de los casos, guarda relación con el servicio²⁵. Se calcula que un 30 % de los soldados que volvieron de las guerras de Afganistán e Irak, padecen una discapacidad derivada del TEPT²⁶.

El Department of Veterans Affairs es el órgano del Gobierno norteamericano que se encarga de todo lo relacionado con los veteranos. Dentro de este departamento, está la Veterans Benefits Administration, que ofrece multitud de recursos, desde el abordaje del TEPT y otras discapacidades, la gestión de pensiones e indemnizaciones, las adicciones, las habilidades para controlar la ira y la irritabilidad, la crianza de los hijos, la asistencia para veteranos sin hogar, o la prevención del suicidio, entre otros.

Según la Asociación Mental Health²⁷, existen aproximadamente 5 millones de veteranos en Reino Unido, y 20.000 personas abandonan el ejército cada año. El 0,1 % abandonan por razones de salud, muchos de ellos por TEPT. El Departamento de Defensa británico ofrece ayudas económicas para las personas con discapacidad. Estas ayudas van desde ayudas para reformas de la casa, vehículos y transportes, descuentos para TV, concesión de créditos, o exención de impuestos. Desde su Ministerio de Defensa se ofrecen diferentes programas de salud para este colectivo y el sistema nacional de salud²⁸ tiene un departamento para atender las necesidades de los veteranos con problemas de salud mental. Cuentan también con el Centro Nacional de Rehabilitación de Defensa (DNRC), que asegura la vuelta a sus vidas de aquellos que se han visto afectados por enfermedades o accidentes, facilitando el acceso a los especialistas necesarios. A estos recursos, se suman iniciativas privadas como la de Help for Heroes, que recauda fondos y trabaja junto a DNRC para promover la reincorporación a la vida civil.

En cuanto a Francia, también cuentan con dispositivos de atención médica, social y psicológica. El aumento de las secuelas psicológicas, desde las operaciones en Afganistán, y el creciente número de operaciones en el exterior, ha puesto de manifiesto la necesidad de una atención más intensa para la reparación de las secuelas psíquicas²⁹. La Défense Mobilité es la agencia de empleo del ejército, que promueve la inserción laboral de unos 14.000 militares al año, contemplando de manera específica a los militares con discapacidad, y especialmente a los que padecen TEPT. Existe una Guía del militar herido que resume todas las acciones de las diferentes entidades destinadas a ese colectivo. La Oficina Nacional de Antiguos Combatientes y Víctimas de Guerra (ONACVG), acuerda ayudas financieras para favorecer la reinserción profesional, ayudando y aconsejando a este colectivo, para ello, trabaja en colaboración con su servicio de salud militar, las células de ayuda al herido, y la acción social del ejército, entre otros.

Igual que en los casos anteriores, se fomenta la práctica de actividades deportivas adaptadas. Las entidades que lo promueven son: Centro Nacional de Deportes de la Defensa, Círculo Deportivo de la Institución Nacional de los Inválidos y la Célula de Ayuda a los Heridos del Ejército de Tierra. Cada año se organizan los «encuentros militares de heridos y deporte», con el fin de redescubrir a los heridos la práctica de actividades deportivas adaptadas a sus patologías. Están organizados por la Federación de Clubes de la Defensa y por el Departamento de Militares Heridos y Deportes³⁰. En este aspecto son pioneros, ya que, fue precisamente el neurólogo británico, de origen judío, Ludwing Guttmann, quien aplicó, por primera vez, el deporte para la recuperación de pacientes con lesiones medulares, y lo hizo con excombatientes de la Segunda Guerra Mundial, organizando unos juegos, que constituyeron el preámbulo de los primeros juegos paraolímpicos de la historia¹.

En el caso de España, el MINISDEF tiene regulado las compensaciones económicas, los apoyos y recursos disponibles para los militares con discapacidad. Cuando un militar es retirado del servicio por incapacidad permanente, puede acceder a una pensión, cuya cuantía oscilará en función de su escala y condiciones de adquisición de la incapacidad (atentado terrorista, acto de servicio, no acto de servicio). Además, el Ministerio tiene suscrita una póliza de seguro para dar cobertura en este tipo de situaciones, que incluye diferentes indemnizaciones y ayudas económicas (adaptación de vivienda y vehículo, ortoprótesis, cirugía y hospitalización). Por otra parte, el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) tiene reguladas prestaciones sanitarias y sociales para sus afiliados, que incluyen ayudas por dependencia, gran invalidez, adaptación de vivienda y vehículo, asistencia domiciliaria, prótesis, ortroprótesis, etc. Finalmente, cabe destacar subvenciones de acción social para asociaciones, de las que pueden ser partícipes aquellas que representen a la discapacidad militar o realicen actividades en pro de dicho colectivo.

En 2016, se creó la Oficina de Atención a la Discapacidad en las Fuerzas Armadas³² como órgano catalizador de las políticas dirigidas a la protección de las personas con discapacidad en el Ministerio de Defensa. Esta oficina vela para que las actuaciones desarrolladas en el ámbito de las Fuerzas Armadas en materia de discapacidad se guíen y orienten por los principios de igualdad y no discriminación.

Las cifras son aproximadas ya que sufren variaciones según el momento y fuente de consulta. No se han incluido recursos sociales ni sanitarios disponibles para todos los ciudadanos.

Investigaciones y publicaciones

El mayor número de publicaciones encontradas, se centran en el tratamiento y la inserción social de los veteranos con TEPT. La aparición diferida de los síntomas, años después del evento traumático, dificulta su detección precoz, por lo que sería necesario un seguimiento continuado de estos militares³³.

En una muestra de 126 veteranos de la Guardia Nacional estadounidense, tras un año de despliegue en Irak, se observó un incremento de desajustes psicológicos, que se mantuvieron constantes hasta 6 meses después del despliegue. Aproximadamente el 30 % de los encuestados estaban insatisfechos con su vida social y más del 30 %, informaron de problemas de reintegración familiar³⁴.

Los tratamientos que gozan de mayor evidencia empírica son las terapias cognitivo-conductuales, la exposición prolongada, la desensibilización y el reprocesamiento con EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)^13,35. En población militar, Murphy y Smith³⁶ publicaron un estudio con 960 veteranos de Reino Unido, que mostró una heterogeneidad de respuesta al tratamiento para TEPT, observando que la reexposición provocó un aumento de los síntomas en muchos de ellos. El empleo del Mindfulness también ha resultado efectivo en el tratamiento del TEPT, disminuyendo el nivel de discapacidad y mejorando la calidad de vida³⁷. Sin embargo, Polusny et al.³⁸, encontraron que la mejoría aportada por este tipo de terapias se estabiliza a los dos meses de seguimiento.

Con relación a veteranos británicos afectados por TEPT, Wheeler et al.³⁹, comprobaron que las actividades al aire libre (pesca, cuidado de caballos, tiro con arco y cetrería) son beneficiosas como complemento al tratamiento. La práctica deportiva en militares con discapacidad se ha relacionado positivamente con la salud, la calidad de vida, el crecimiento postraumático, menores grados de discapacidad, menor depresión y menor número de muertes prematuras^40,41. Como recoge Aganovic⁴², con respecto a la práctica del submarinismo en veteranos bosnios con amputaciones, la discapacidad no representa una barrera, y aumenta la calidad de vida de estos excombatientes.

Estas actividades entran en la esfera de los programas de intervención psicosocial, al respecto de los cuales, algunos estudios apuntan la necesidad de incentivar económicamente la participación en los mismos⁴³, pues existe la creencia entre los veteranos, de que acogerse a indemnizaciones, pensiones o programas psicosociales, puede generarles estigma y discriminación en su ejército⁴⁴. Sin embargo, los estudios muestran la necesidad de abordar los factores sociales, para prevenir las repercusiones negativas de las experiencias estresantes del despliegue⁴⁵.

Los veteranos deben ser asesorados sobre los recursos que tienen a su disposición, ajustando expectativas con relación a las compensaciones económicas, por ejemplo. La reorientación a recursos más apropiados podría beneficiarles evitando la solicitud errónea de prestaciones a las que pudieran no tener derecho. Los veteranos a los que se les niega la compensación por discapacidad, tienen peor estado de salud, menor utilización de los servicios sanitarios, así como mayor pobreza, desempleo, aislamiento social y riesgo de muerte prematura, que quienes sí tienen acceso a dichas compensaciones⁴⁶.

Una evaluación del funcionamiento psicosocial en el momento del examen médico puede mejorar la identificación de los individuos que podrían experimentar un deterioro funcional, lo que permitiría una mejor planificación del tratamiento y una intervención más eficaz^47,48.

Kuklaa et al.⁴⁹, realizaron una encuesta a veteranos con enfermedad mental, empleados y desempleados, para evaluar los factores laborales que predicen el éxito en el trabajo. Veteranos con TEPT reportaron más barreras para el éxito en el trabajo, comparado con los veteranos con otros desajustes mentales, estas dificultades eran debidas a que padecían más problemas cognitivos, tenían peor salud física y más estrés psicológico. En otro estudio realizado en Israel⁵⁰, los veteranos con discapacidad empleados mostraban mayor ajuste psicológico, una red social más amplia, mayor esperanza de vida y mejor aceptación de la discapacidad, que los veteranos desempleados.

Una iniciativa que parece estar dando buenos resultados, para ayudar al veterano con TEPT en el trabajo, es el empleo de perros de servicio. Se ha visto que el apoyo de estos perros mejora la calidad del trabajo, la producción y la asistencia, ya que pueden redirigir al usuario lejos de un factor desencadenante, calmarlo en presencia de un factor estresante, fomentar un horario estructurado o recordarle que tome medicamentos. El uso de un perro de servicio puede ayudar a crear un entorno de trabajo más satisfactorio para la persona, lo que podría contribuir a reducir al mínimo los síntomas de irritabilidad del trastorno de estrés postraumático o las percepciones de creencias negativas de los demás respecto de sí mismo⁵¹.

Otro estudio longitudinal con 213 veteranos estadounidenses en tratamiento de lesión medular, participantes de un programa de «Empleo con apoyo», mostró que los participantes con experiencia laboral durante y después de la lesión, tenían un 24 % más de probabilidad de obtener empleo. Se observó también que, cada día de hospitalización llevó a un 1 % de disminución de la probabilidad de obtener empleo, que se convirtió en una disminución del 7 % por cada 10 días⁵².

Los veteranos refieren que los empleadores no entienden o son insensibles a sus necesidades, creyendo que no son aptos para el mundo laboral civil. Más de un tercio de los veteranos cree que los empleadores piensan que los veteranos son peligrosos, tengan discapacidad o no. La transición de la carrera militar a la civil de los militares con discapacidad encuentra barreras para acceder al empleo, debido a problemas de salud mental, estereotipos y estigmas⁸. En ese sentido, una encuesta reciente en los Estados Unidos mostró que el 29 % de los encuestados tenían una discapacidad, frente a una tasa de auto identificación del 9 %. La reducción de la autopercepción de la condición de persona con discapacidad, debido a las normas militares predominantes puede ser particularmente perjudicial para la reintegración. La tasa de discapacidades relacionadas con el servicio más graves ha aumentado constantemente, mientras que las tasas de discapacidad menos drásticas han disminuido. Los encuestados que no eran blancos y los que tenían un nivel de educación más bajo tenían menos probabilidades de identificarse a sí mismos como personas con discapacidad⁵³.

En la Medical Expenditure Panel Survey, realizada con 19.600 veteranos estadounidenses menores de 50 años, se encontraron diferencias significativas en el acceso al empleo entre los veteranos con y sin discapacidad, de modo que, quienes tienen discapacidad tienen la mitad de probabilidad de ser empleados⁵⁴. Veteranos con lesión medular, participantes en el programa Promote (programa de apoyo al empleo de los Estados Unidos), mostraron que el apoyo social mejoraba la calidad de vida de los participantes, y la mejora se mantenía hasta 2 años después⁵⁵.

Las dificultades de reinserción social de los veteranos pueden verse afectadas por la percepción de los mensajes, positivos o negativos, que reciben de su entorno. Mensajes positivos de aceptación y apoyo a la autonomía, favorecen la reinserción social, fomentando a su vez la búsqueda de cuidados de salud⁵⁶.

Los veteranos con lesión cerebral sufren dolores de cabeza, confusión, agitación, mala pronunciación, fatiga, alteraciones del sueño, perturbaciones vestibulares, problemas sensoriales, dificultades de concentración de la memoria, irritabilidad, agresión, vómitos o náuseas, problemas de juicio y control ejecutivo, y convulsiones o ataques. Como recogen Koehmstedt et al.¹⁰, este colectivo informa de la necesidad de contar con una persona de referencia, para ayudarles a encontrar los servicios necesarios, y proporcionarles apoyo continuo en la fase de recuperación, más allá de la asistencia médica, se precisa un apoyo integral.

En una cohorte de 570.332 veteranos estadounidenses con daño cerebral, el TEPT y la depresión fueron significativamente asociados con la pérdida de audición, tinnitus, o ambas. La pérdida de audición se relaciona con disminución de interacción social, aislamiento y depresión⁵⁷. En esta misma línea, Orff, Hays y Twamleya⁵⁸, realizaron un estudio con veteranos estadounidense con daño cerebral, que desempeñaban trabajo con apoyo, encontrando que los niveles altos de sintomatología depresiva estaban fuertemente asociados con un contacto social menos frecuente, así como una menor satisfacción subjetiva con las relaciones familiares y sociales. Una peor fluidez verbal predijo un contacto social menos frecuente, mientras que la peor velocidad de procesamiento y conmutación predijo niveles más altos de satisfacción subjetiva con la relación familiar. Sin embargo, hay pocas evidencias sobre el éxito de estas iniciativas en la reducción de la solicitud de compensaciones por discapacidad para este colectivo⁵⁹.