INTRODUCCIÓN

Este trabajo busca sensibilizar al personal del Cuerpo Militar de Sanidad (CMS) sobre la necesidad de investigar la fatiga en las Fuerzas Armadas desde especialidades profesionales complementarias, además, quiere aportar algo de información sobre el estatus actual de la investigación en torno a ella en el ámbito de las FAS y, finalmente, persigue proponer algunas hipótesis sobre la causa de su incidencia en la población general, en nuestras FAS y en la mujer. Todas estas hipótesis deben ser revisados con estudios específicos o revisiones metanalíticas.

La fatiga es un problema habitual en las consultas médicas y tiene un impacto generalizado en la población mundial, afectando a diferentes poblaciones de forma desigual en función de la actividad que realizan, sin embargo, parece haber habido poca curiosidad por conocer el origen y las causas de esta. El informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el estado de la población mundial en el año 2024 solo cita en una ocasión a la fatiga y lo hace en relación con la incidencia de la anemia en la mujer¹. Los factores asociados, como el género, la ocupación y las condiciones médicas, pueden desempeñar un rol importante tanto en su incidencia como en la experiencia de su intensidad. El abordaje de la fatiga de este trabajo trasciende el ámbito clínico-hospitalario y se han tenido otras concepciones de la fatiga derivadas de la investigación o de la ciencia aplicada.

Desafortunadamente, la CIE-10 no aporta una definición de la fatiga concluyente sino que se limita a citarla, pero dentro de un contexto más amplio de trastornos que incluyen este fenómeno como síntoma y su clasificación depende de la causa o la condición subyacente.

La prevalencia de fatiga en algunos estudios fue del 21,9 % (IC 95 % 20,4 % a 23,4 %) en la muestra total. En el análisis bivariado, los participantes con fatiga eran más jóvenes, tenían un índice de masa corporal más alto, una menor fuerza de agarre manual y niveles más bajos de ferritina. Los participantes con fatiga eran más frecuentemente mujeres, tenían un nivel educativo más bajo, presentaban con mayor frecuencia insomnio clínico, diabetes, anemia, depresión y valores bajos de hormona estimulante de la tiroides (TSH), consumían más antihistamínicos, antidepresivos e hipnóticos y valoraban más frecuentemente su salud como mala o muy mala².

El análisis multivariable del mismo estudio mostró que la obesidad (OR 1,40 [IC 95 % 1,03 a 1,91]), las categorías de insomnio (valor p para tendencia <0,001), la depresión (OR 3.26 [IC 95 % 2,38 a 4,46]), la anemia (OR 1,70 [IC 95 % 1,00 a 2,89]) y el bajo estado de salud autocalificado (valor p para tendencia <0,001) estaban asociados positivamente con la fatiga, mientras que la edad avanzada (p = 0,002) estaba asociada negativamente. Por el contrario, no se encontró ninguna asociación con la diabetes, los niveles de TSH, los antihistamínicos ni los hipnóticos².

En otros estudios que analizaron la fatiga en la pandemia por COVID-19 resultaron significativos: la depresión (aOR 10,49 [6,29-17,50], p < 0,001), el diagnóstico de una enfermedad crónica en el último año (aOR 1,37 [1,12-1,68], p = 0,002) o un acontecimiento agudo de salud en el último año (aOR 1,44 [1,08-1,93], p = 0,014). Las personas de 18-45 años con una enfermedad crónica eran más propensas a declarar fatiga (aOR 1,70 [1,04-2,77], p = 0,033). En sentido contrario el sexo masculino (aOR 0,72 [0,57-0,92], p = 0,007) o la jubilación (aOR 0,60 [0,43-0,85], p = 0,003) fueron factores protectores. La edad, el nivel de estudios y los ingresos no se asociaron de forma estadísticamente significativa con la fatiga³. Esta también ha sido estudiada en relación con algunas otras enfermedades clínicas.

La fatiga es especialmente prevalente en enfermedades reumáticas, como la fibromialgia, con hasta un 82 % de los pacientes reportando un nivel severo⁴. En pacientes con cáncer, la fatiga afecta al 49 % y puede llegar hasta el 78 % en aquellos con cuidados paliativos⁵. Entre los supervivientes del infarto cerebral, la fatiga postictus tiene una prevalencia global del 46,79 %⁶. Además, el estudio de la fatiga ha trascendido el ámbito clínico y se ha buscado la prevalencia de la fatiga en la población general.

La prevalencia de este problema a nivel mundial, de acuerdo con un estudio que valoró 91 estudios (N = 623.624) es la siguiente: incluyendo tanto la fatiga general como la crónica, es del 16,4 % (IC 95 %, 13,6-19,9)⁷. Dentro de esta clasificación, la fatiga general, definida como aquella con una duración menor a seis meses o de duración no especificada, afecta al 24,2 % de la población (IC 95 %, 19,9-29,5), mientras que la fatiga crónica, caracterizada por una duración superior a seis meses, tiene una prevalencia del 7,7 % (IC 95 %, 5,7-10,3).

Este dato desglosado fue del 20,4 % (IC 95 %, 16,7-25,0) en adultos, del 11,7 % (IC 95 %, 5,2-26,6) en menores de edad y del 42,3 % (IC 95 %, 33,0-54,2) en ocupaciones específicas (i. e. personal sanitario [médicos, enfermeros, cuidadores], pilotos y tripulantes de vuelo, trabajadores de turnos rotativos o nocturnos y profesionales expuestos a estrés laboral elevado).

Según el estudio revisado, la prevalencia de fatiga es significativamente mayor en mujeres que en hombres, con un 18,3 % frente a un 14,6 % en la fatiga total, un 27,1 % frente a un 22 % en la fatiga general y un 8,6 % frente a un 6,6 % en la fatiga crónica, evidenciando una razón de prevalencia de 1,4 a favor del sexo femenino, probablemente atribuida a factores biológicos e inflamatorios; así como a determinantes psicosociales y de percepción de los síntomas. En otros trabajos la prevalencia de fatiga en la población ha sido del 21,9 % (IC 95 %: 20,4 % a 23,4 %) (n = 2,848)² y del 31 % (n = 4,040) en otros estudios³.

En cuanto a la gravedad y la presencia de causas médicas, la prevalencia total de la fatiga moderada [14,6 % (IC del 95 %, 9,8-21,8)] fue 2,4 veces superior a la de la fatiga grave [6,1 % (IC del 95 %, 3,4-11,0)], mientras que la fatiga sin explicación aparente fue ~2,7 veces superior a la de la fatiga identificada y siete veces mayor que la fatiga explicada (i. e. personas con un diagnóstico de afección médica). En relación con los tipos de fatiga, el 40 % de la fatiga reportada fue física, el 8,6 % fue de origen mental y 28,4 % de causalidad mixta.

En una reciente encuesta del año 2021 en España el 34,4 % de los encuestados (N = 3000) manifestaba sentir fatiga a diario. Las mujeres y los menores de 55 años son los que con más frecuencia manifestaban experimentar fatiga y mental y física (p = 68,5). En cambio, los hombres y los mayores de 55 años son los que más fatiga física manifestaban percibir⁸. Además, en el año 2022, la Dirección General de Tráfico (DGT) en España estimó que la fatiga está relacionada con el 20-30 % de los accidentes de tráfico, siendo la principal causa conducir sin descanso durante períodos prolongados⁹ pero, además, de estar implicadas en actividades cotidianas, esta está vinculada a la actividad habitual de determinadas profesiones como los profesionales sanitarios o trabajadores de cuerpos y fuerzas de seguridad.

La fatiga es de sobra conocida en la profesión militar y son innumerables las referencias a ella en nuestras normas, idearios, credos y ordenanzas, sin embargo, el estudio científico sobre las causas y las consecuencias de esta ha ocupado pocas páginas en las revistas de investigación sanitaria en las Fuerzas Armadas. Las posibles causas de esta falta de interés pueden provenir, entre otras, por los abundantes temas de investigación que se proponen en la sanidad militar, debido a la existencia de otras necesidades, o por ser considerada habitualmente la consecuencia de una enfermedad de origen orgánico y cuya solución está en una terapia farmacológica, sin embargo, la investigación de la fatiga continúa siendo del máximo interés por considerarse un reductor de la capacidad de combate.

El estudio de la fatiga en las Fuerzas Armadas es importante por, al menos, tres motivos. El primero de ellos consiste en la necesidad de aprender a contrarrestar las consecuencias habituales de la fatiga que menoscaban el rendimiento en la preparación y en las operaciones. La segunda razón radica en el interés por mantener y potenciar los factores que prevengan y mejoren la salud física, mental y emocional del personal y así poder alcanzar un nivel óptimo de preparación. Finalmente, por la necesidad de potenciar aquellos factores humanos que previenen los accidentes y que aumentan la seguridad de las tripulaciones del personal en el medio aéreo, terrestre y naval.

Un estudio realizado en Canadá (n = 1375) con civiles y miembros de la Fuerza Aérea Canadiense no desplegados mostró que la fatiga física, mental y emocional era mayor entre los militares¹⁰. En un estudio sobre el asunto realizado en China, la prevalencia de la fatiga también ha resultado mayor entre el personal militar (i. e. solo Ejército y la Marina) en comparación con la población civil¹¹.

LA DEFINICIÓN Y SU MEDICIÓN

Definir la fatiga no resulta fácil debido a que ha sido abordada de maneras muy diferentes en múltiples contextos, a causa de la amplitud de síntomas y signos elegidos para definirla y por la variedad de instrumentos de medida que existen en la actualidad. Sin embargo, existen definiciones de la fatiga y de conceptos relacionados que son válidos para diferentes enfoques teóricos al considerarse suficientemente amplios y comprehensivos y que permiten desarrollar una labor científica y aplicada muy extensa¹².

La literatura científica parece reconocer de forma habitual la existencia de diferentes tipos de fatiga, entre las que se encuentran la física, la mental y la emocional^10,13,19,20.

Por un lado, en relación con los instrumentos de medida se han usado métodos tanto objetivos o fisiológicos como subjetivos o psicológicos para medir la fatiga. En relación con los métodos objetivos se han propuesto una gran cantidad de medidas fisiológicas de fatiga en sangre, pero también se han propuesto mediciones en otros fluidos como saliva, piel, sudor, lágrimas o también los realizados sobre la actividad de algunos órganos como el cerebro o el corazón¹³. Algunos trabajos han recogido los esfuerzos de medición de parámetros fisiológicos intentando maximizar la validez externa de sus estudios (i. e. realismo) con medidas no invasivas como gafas, sensores dérmicos o teléfonos inteligentes^14,15. Además, se deben considerar con optimismo los avances sobre la investigación de la fatiga que la inteligencia artificial va a permitir alcanzar en muy pocos años (véase tabla 1).

Heilbronn et al. encontraron que el entrenamiento militar provoca niveles estadísticamente significativos de daño muscular, disminución de la fuerza, potencia y niveles de testosterona, incluso 96 horas después del entrenamiento, pero no encontró ninguna relación significativa con los niveles de cortisol e insulina; así como tampoco en la actividad antiinflamatoria¹⁶, aunque algunos hallazgos sobre la población militar muestran que la fatiga severa está relacionada con una mayor reactividad generalizada a la interleukina, que es una de las principales responsables de desencadenar y mantener la inflamación en el organismo¹⁷.

Se considera que, entre las ventajas de las escalas objetivas o fisiológicas, se encuentra la posibilidad de ser capaces de captar las variaciones situacionales, el hecho de que pueden aportar datos multimodales (v. g. datos escalados o analizados estadísticamente de forma inmediata) y la gran fiabilidad de las mediciones al no estar no sesgados por el experimentador. Sin embargo, existen evidencias sobre los inconvenientes que tiene el uso de estas como son el coste de los dispositivos, la imposibilidad de recoger aspectos subjetivos o cognitivos y la dependencia tecnológica de dispositivos con conectividad limitada y que no son interoperables con otros sistemas de telemedicina^18,19.

Figura 1. Modelo homeostático de la gestión del trabajo. Fuente: elaboración propia. 

Por otro lado, en relación con los métodos psicológicos o subjetivos para medir la fatiga (véase tabla 2) existen una gran cantidad de escalas, inventarios y cuestionarios sobre esta³⁰, sin embargo, solo unos pocos de estos han sido utilizados o validados con población militar y, además, entre sus desventajas se encuentra que no permiten tomar medidas de la fatiga durante variaciones situacionales o en paradas de actividad y que algunos de ellos no han sido traducidos al castellano.

Se considera que entre las ventajas de estas medidas subjetivas o psicológicas están su simplicidad, su bajo costo y que permiten acceder a la experiencia subjetiva de la fatiga en los sujetos.

LA DINÁMICA DE LA FATIGA

Tradicionalmente la fatiga ha sido interpretada desde el enfoque de conservación de la energía. Esta teoría de preservación defiende que la fatiga es una función directa y lineal del agotamiento de los recursos energéticos del individuo (i. e. militar) y, por lo tanto, la recuperación fisiológica estaría directamente relacionada con el reposo.

Sin embargo, este paradigma de la conservación de recursos no se ha manifestado suficiente para explicar todos los hallazgos relacionados con la fatiga. Por ejemplo, en la realización de determinadas tareas bajo control del sujeto existen niveles de ejecución adecuados en condiciones de fatiga. Esta visión conservadora es una perspectiva que impone una definición circular de la fatiga en la que no se permite explicar la influencia de otras variables como el control ejercido sobre la tarea, el nivel de esfuerzo del individuo, las estrategias de afrontamiento, o los estados subjetivos del individuo (véase tabla 3). Además, es una explicación centrada únicamente en la explicación de la fatiga física y no permite revelar las consecuencias ni las causas del esfuerzo sobre otros tipos como la mental o emocional. Finalmente, esta definición concibe la fatiga como un estado aversivo para el organismo, sin tener en cuenta su posible valor adaptativo (i. e. positivo)³¹.

Como consecuencia de ello, se han derivados conceptualizaciones de la fatiga prometedoras como la de Hockey³¹ quien considera la fatiga bajo el prisma de las emociones y considera que ejerce la misma función sobre el comportamiento que las emociones. La fatiga actuaría como un mecanismo de interrupción que informa a los mecanismos de control ejecutivo sobre la disminución de la utilidad de las actividades actuales en comparación con otras opciones disponibles. Por lo tanto, según este enfoque podría influir en la decisión de si se debe seguir haciendo la actividad actual o cambiar a una que sea más gratificante o que tenga un menor costo.

También, se han reconocido mecanismos de tipo fisiológico, neurocognitivo y psicológico en la conceptualización de la fatiga³² y, además de estos modelos encontrados en literatura psicológica existen propuestas para el estudio de la fatiga en el ámbito exclusivo de las operaciones militares³³.

CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA FATIGA

Los encuestados en el estudio sobre la población general española señalaron la falta de sueño (p = 51,5) y la irritabilidad (p = 40) como las principales causas del cansancio seguidos de la sobrecarga de trabajo (p = 44,2) y las preocupaciones familiares (p = 42,2). El 90 % de los encuestados manifestó haber buscado los consejos de los profesionales sanitarios para combatirla⁸.

Algunas de las causas generales de la fatiga identificadas en el medio militar son las siguientes:

Frone y Blais¹⁰ encontraron que los tres tipos de fatiga laboral eran muy frecuentes entre el personal militar no desplegado. En términos de predictores, las demandas laborales resultaron relacionadas de manera estadísticamente significativa con la fatiga. En relación con los tres tipos de fatiga (física, mental y emocional), la percepción de justicia en la organización, el apoyo organizacional percibido, la actividad física y la calidad del sueño se relacionaron matemáticamente de manera significativa y negativa con cada tipo de fatiga laboral. La ambigüedad de rol se asoció positivamente con la laboral mental y emocional pero no con la fatiga física; mientras que la justicia interpersonal se relacionó negativamente con la física y emocional. La supervisión abusiva y la cantidad de sueño tampoco resultaron estadísticamente relacionadas con la fatiga laboral.

En cuanto a las consecuencias de la fatiga, los tres tipos (i. e. física, mental y emocional), se asociaron positivamente con los fallos cognitivos en el trabajo y con el conflicto trabajo-familia. Por el contrario, la fatiga mental y emocional se relacionó negativamente con la moral militar y de manera positiva con la intención de cambiar de empleo. Este estudio demuestra que la fatiga laboral es un problema crítico entre el personal militar no desplegado y una cuestión esencial para el desarrollo de direcciones estratégicas para la gestión de la fatiga en el ámbito operacional.

COMBATIR LA FATIGA

El abordaje de la fatiga es multidimensional. Se han encontrado dos tipos de trabajos; algunos centrados en variables biológicas³⁵ y otros en algunas más puramente comportamentales o psicológicas. Desde este último punto de vista se han propuesto una serie de actividades complementarias a otras terapias, después de la jornada de trabajo como³⁶:

El enfoque biologicista de tratamiento de la fatiga se centra en la etiología de la fatiga (i. e. falta de sueño, largas jornadas de trabajo, alta demandas laborales, urgencia de la respuesta) (ver tabla 4). Se ha propuesto el uso sustancias como la cafeína, el modafinilo, los fármacos para la regulación del sueño, los cronobióticos (i. e. melatonina), los hipnóticos y los sedantes para el tratamiento de la fatiga^37-39.

MATERIAL Y MÉTODOS

Con el propósito de obtener información relevante sobre la incidencia de la fatiga en las Fuerzas Armadas, se han llevado a cabo diversos análisis estadísticos basados en las proporciones reportadas en los trabajos seleccionados referidos a este tema. No obstante, una metodología metanalítica se hace necesaria para confirmar las conclusiones de este trabajo.

En primer lugar, se aborda la incidencia de la fatiga tanto a nivel nacional (España) como internacional. A continuación, se examina la incidencia de la fatiga en el ámbito militar con base en estudios realizados en población militar canadiense. Por último, se analiza la prevalencia de la fatiga en poblaciones consideradas vulnerables. El primer estudio realizado contrastó de manera exploratoria tres hipótesis:

En segundo lugar, se contrastaron las siguientes hipótesis:

Por último, se contrastaron las siguientes hipótesis en relación con grupos vulnerables:

RESULTADOS

Se realizó un contraste de hipótesis unilateral para comparar la proporción de fatiga en España con la proporción mundial. Los resultados indicaron que la proporción de fatiga en España (p̂ ¹ = 0,34, n = 3000) fue significativamente mayor que la proporción mundial (p̂ ² = 0,20, n = 623,624) (Z = 18,96, p < 0,001) y, por lo tanto, se rechaza la hipótesis nula, confirmando que hay alguna evidencia para afirmar que la proporción de fatiga en España es ligeramente mayor que la de la proporción mundial. Este dato podría entenderse solo como una tendencia hasta que se tengan resultados concluyentes en la línea de este trabajo.

Se realizó un contraste de hipótesis para comparar la proporción de personas con fatiga en dos grupos independientes: las Fuerzas Armadas canadienses y las profesiones específicas La proporción de fatiga en la muestra de FAS (p̂ ¹ = 0,55, n = 1,375) fue significativamente mayor que en la muestra de profesiones especificas (p̂ ² = 20,42, n = 623,624) (Z = 9,22, p < 0,001). Se concluye que hay alguna evidencia para afirmar que la proporción de fatiga en las Fuerzas Armadas es significativamente mayor que la proporción de fatiga en las profesiones de riesgo.

Se realizó un contraste de hipótesis para comparar la proporción de mujeres con fatiga en España y a nivel mundial. La proporción de mujeres con fatiga en España (p̂ ¹ = 0.69, n = 3,000) fue significativamente mayor que en la muestra a nivel mundial (p̂ ² = 0,27, n = 623,624), (Z = 50,78, p < 0,001). Por lo tanto, hay evidencia para afirmar que la proporción de fatiga en mujeres en España es significativamente mayor que la proporción de fatiga en mujeres a nivel mundial. Sin embargo, a la hora de interpretar estos datos, no debe olvidarse que la población sanitaria está formada predominantemente por mujeres.

DISCUSIÓN

La fatiga puede ser estudiada desde diferentes puntos de vista y afecta de manera uniforme a la población general y aflige de manera diferenciada a poblaciones específicas en función de la actividad que realizan. La incidencia de este problema en España es muy elevada en relación con la referenciada a nivel mundial y ello puede deberse a la recolección de datos (v. g. autoinformes y cuestionarios), a los objetivos de las encuestas y estudios empleados (v. g. comerciales y científicos) y a las diferentes expectativas sobre la salud que tienen las personas que forman las muestras empleadas (v. g. cultura laboral, dieta o prácticas de estilo de vida).

La fatiga en militares no desplegados de la Fuerza Aérea de Canadá es mayor que en otras profesiones de riesgo a nivel mundial. Esto plantea varios puntos para incluir en la investigación sobre la fatiga en las Fuerzas Armadas. Primero, los militares podrían enfrentar las demandas laborales de manera distinta a otras profesiones de riesgo. Esto debe analizarse en el contexto sociocultural actual, considerando factores como alto rendimiento, esfuerzo, bajo control y estrategias de afrontamiento reactivo y proactivo. Segundo, los ciclos de despliegue podrían estar generando fatiga residual. Esto hace necesario identificar los niveles máximos y mínimos de esfuerzo aceptables en el personal militar. Por último, la fatiga en los militares podría estar influida por factores específicos del entorno militar, como alteraciones del ritmo circadiano, actividades de riesgo o sueño inadecuado, variables que contribuyen directamente a su aparición.

Las mujeres parecen experimentar niveles de fatiga más altos que los hombres y en el caso de las mujeres españolas, esta fatiga es significativamente mayor que la registrada a nivel mundial. Este patrón, documentado en la literatura, podría reflejar una elevada vulnerabilidad de las ellas ante el habitual conflicto entre hogar y trabajo, así como una mayor sensibilidad y responsabilidad frente a demandas laborales exigentes, además de diferencias en la manera de gestionar la fatiga en comparación con sus compañeros varones. No obstante, existen publicaciones que ponen en cuestionamiento esta afirmación. Por todo ello, resulta sumamente interesante investigar la incidencia de la fatiga en las mujeres de las Fuerzas Armadas españolas.

Los principales puntos fuertes de este estudio son los siguientes: en primer lugar, aborda de manera original y específica el tema de la fatiga en las Fuerzas Armadas; en segundo lugar, promueve futuras investigaciones sobre su incidencia, y, por último, propone un enfoque que permite analizar el fenómeno desde distintas perspectivas complementarias entre sí.

Las principales debilidades del presente estudio se encuentran en el ámbito metodológico, lo que podría limitar la validez de las generalizaciones realizadas, generar errores estadísticos (como un incremento en el error de tipo I) y asumir un riesgo matemático elevado al considerar que los datos cumplen condiciones como la normalidad o la independencia.

Debe tenerse en cuenta en este trabajo que han existido instrumentos de medida y definiciones de fatiga diferentes y ello puede añadir cierto sesgo en la interpretación de los resultados ofrecidos.

CONCLUSIONES

En conclusión, este estudio resalta la importancia de investigar la fatiga no solo en el ámbito clínico, sino también en los contextos de la preparación y de las operaciones. Asimismo, propone adoptar un enfoque colaborativo desde la sanidad militar en colaboración con el personal de los Ejércitos y la Armada para su adecuada conceptualización, detección y mitigación y sugiere una serie de medidas complementarias para reducir su impacto en las Fuerzas Armadas.