Introducción

La trombosis venosa profunda del miembro superior (TVPMS) es una entidad rara que supone un pequeño porcentaje de todas las trombosis venosas de las extremidades. Esta patología ha venido siendo infradiagnosticada por su baja frecuencia de aparición, aunque su incidencia se está incrementando debido al uso de vías venosas centrales y a la disponibilidad de nuevos métodos diagnósticos de detección¹.

La TVPMS afecta principalmente a las venas axilar o subclavia² y se asocia con estados de hipercoagulabilidad, el uso de anticonceptivos orales, neoplasias, utilización de catéteres de vía central, síndrome de costilla cervical, síndrome de los escalenos, fracturas de clavícula y trombosis inducida por el esfuerzo o síndrome de Paget-Schroetter³.

Si bien la TVPMS es mucho menos común que la trombosis venosa profunda del miembro inferior, ambas pueden desarrollar complicaciones similares incluyendo síndrome postrombótico, trombosis recurrente y, de manera más infrecuente, embolismo pulmonar⁴.

Se presenta un caso de trombosis extensa, con afectación de las venas axilar, cefálica y basilar del miembro superior derecho, secundaria a una fractura de tercio medio de clavícula.

Caso clínico

Varón de 53 años de edad, ciclista veterano de carretera, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, hábitos tóxicos ni reacción alérgica conocida a medicamentos, que consultó en nuestro servicio de urgencias por fractura de tercio medio de clavícula derecha y fractura de arcos costales derechos producidos en accidente con caída en calzada.

Al ingreso presentó buen estado general, estando hemodinámicamente estable, sin disnea, aquejando dolor a nivel de clavícula y pared costal derechas sin síntomas ni signos de afectación neurovascular del miembro superior derecho. En el estudio radiológico simple se constató la existencia de fractura de arcos costales derechos cuarto y quinto sin evidencia de hemotórax ni neumotórax, y fractura de tercio medio de la clavícula derecha con tercer fragmento, confirmada en la tomografía axial computarizada (a, 1b).

Figura 1 1a: radiografía simple anteroposterior de clavícula derecha, realizada el día del accidente, en la que se observa fractura de tercio medio. 1b: corte de TAC de clavícula derecha en donde se aprecia la fractura desplazada con un tercer fragmento. 1c: radiografía simple de clavícula derecha que muestra la consolidación de la fractura. 

Se trató inicialmente con analgesia, antiinflamatorios no esteroideos y colocación de vendaje en ocho, consultando el paciente tres días después en el mismo servicio por edematización del miembro superior derecho sin pérdida de sensibilidad y con pulsos periféricos conservados, normalidad de constantes y auscultación cardiorrespiratoria con ruidos cardíacos normales a frecuencia normal sin soplos ni extratonos, y murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin estertores ni otros hallazgos patológicos.

La espirometría, el electrocardiograma y el ecocardiograma fueron normales; la analítica sanguínea mostró valores anormales de CHCM=31.4g/dl, neutrófilos=76.6%, linfocitos=16.4%, eosinófilos=0.9%, fibrinógeno=645mg/dl, GGT=52U/l y D-Dímero positivo. El estudio de eco-Doppler venoso reveló una trombosis venosa de las venas axilar, cefálica y basílica con compresión de la rama cubital del nervio cutáneo braquial medial a nivel del hiato basílico (a, 2b).

Figura 2 Eco-Doppler venosa que muestra la trombosis venosa (2a, 2b) y la recanalización tras la resolución del cuadro (2c, 2d). 

Se sustituyó el vendaje en ocho por cabestrillo sencillo que se mantuvo hasta el inicio de la rehabilitación funcional, y se realizó tratamiento con Tinzapaina sódica, realizándose radiografías y utrasonografía-Doppler seriadas de control hasta la consolidación de la fractura de clavícula (fig. 1c) y la recanalización completa de las venas trombosadas (fig. 2c, 2d).

Discusión

De entre todas las fracturas de clavícula, las del tercio medio son las más frecuentes y el tratamiento más aceptado para las fracturas sin desplazamiento ha sido el conservador, habida cuenta de los buenos resultados funcionales, el bajo índice de complicaciones y la baja incidencia de seudoartrosis^5,6, pudiéndose optar indistintamente por la inmovilización con un cabestrillo sencillo o con un vendaje en ocho⁷. Existe controversia en la toma de decisiones en cuanto a las fracturas de tercio medio de clavícula desplazadas en cuanto a que, a día de hoy, se cuestiona que dichas fracturas consoliden sin déficit funcional alguno⁸.

La TVPMS representa el 10% de todos los casos de trombosis venosa profunda. Es definida como proximal si involucra la vena axilar u otras venas profundas proximales, y distal cuando afecta a las venas braquiales o más distales del brazo. Las venas axilares y subclavias son las más afectadas y la forma primaria es más común que la secundaria, siendo en la TVPMS primaria más común la trombosis relacionada con el esfuerzo (síndrome de Paget-Schroetter), y debiéndose las formas secundarias al uso de catéteres centrales y, menos comúnmente, a marcapasos y desfibriladores. Se han establecido unos factores de riesgo como la presencia de neoplasias, antecedentes de trombosis y trombofilia, reportándose con menos frecuencia casos asociados a cirugía, inmovilización, embarazo, toma de anticonceptivos orales, síndrome de hiperestimulación ovárica y traumatismos⁹.

El sistema venoso de la extremidad superior adopta una doble disposición, profunda y superficial (fig. 3). Las venas profundas son satélites de las arterias, existiendo dos venas por cada arteria, que confluyen en una vena axilar la cual se convierte intratorácicamente en vena subclavia que desagua en el tronco braquiocefálico homolateral. Las venas superficiales discurren entre la piel y las aponeurosis musculares, originándose en los dedos de las manos y ascendiendo hacia la mano (venas colaterales, intermetacarpianas, cefálica del pulgar y palmares) y el antebrazo, organizándose en las venas cefálica (lateral), mediana y basílica (medial) que confluyen en el pliegue anterior del codo («M» venosa). La vena basílica asciende hacia la mitad de la cara interna del brazo donde se hace profunda para desembocar en las venas humerales y la vena cefálica asciende por la parte externa del brazo y llega hasta el hombro en donde profundiza hacia la vena axilar a través del espacio delto-pectoral¹⁰.

Figura 3 3a: pieza anatómica de las venas del codo y del brazo: vena cefálica (a), vena basílica (b), vena intermedia del codo (c), vena intermedia del antebrazo (d). 3b: la vena basílica perfora la fascia profunda por el hiato basílico junto con el nervio cutáneo medial del antebrazo. 3c: relación entre las venas del brazo. 

La flebografía es la técnica más adecuada para llegar a un diagnóstico definitivo pero, debido a su coste y agresividad, ha sido desplazada por el estudio de eco-Doppler venoso que también proporciona una elevada sensibilidad y especificidad³.

El tratamiento de elección es la heparina de bajo peso molecular seguida de anticoagulación oral que se debe administrar al menos durante tres meses, manteniéndose de forma indefinida en los casos en los que persiste la causa trombogénica. En algunos casos se propone tratamiento trombolítico aunque se considera de segunda elección debido al mayor riesgo de sangrado y a que no se ha demostrado que reduzca el síndrome posflebítico^2,3.

En la literatura se encuentran referencias a la TVPMS de las venas axilar o subclavia de manera aislada² siendo muy infrecuente la aparición de una trombosis extensa secundaria a un traumatismo como es el caso que se reporta. Pese a que la fractura clavicular habría sido tributaria de indicación de tratamiento quirúrgico, la complicación vascular acontecida en los primeros días llevó a decidir un tratamiento conservador, sustituyéndose el vendaje en ocho por un cabestrillo simple al considerar que la trombosis venosa profunda podría haber tenido su origen tanto en el propio traumatismo como en la presión ejercida por dicho sistema de inmovilización a nivel de la axila. A este respecto y dado que los estudios donde se ha comparado la eficacia de ambos métodos de inmovilización (cabestrillo simple y vendaje en ocho) no han revelado diferencias significativas⁷, consideramos preferible el uso de un cabestrillo simple para el tratamiento conservador de las fracturas de clavícula para evitar la infrecuente pero posible complicación de TVPMS.