EDITORIAL

 

Niveles inadecuados de D: no es una D-eliciosa perspectiva

Inadequate levels of D: not a D-elicious perspective

 

 

Quesada Gómez J.M., Navarro Valverde C.

Unidad de Metabolismo Mineral - Servicio de Endocrinología y Nutrición - Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba - Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC) - RETICEF - Córdoba

Dirección para correspondencia

 

 

En las últimas décadas la investigación clínica en grandes estudios de población ha puesto de manifiesto la elevada prevalencia de niveles insuficientes de vitamina D en todo el mundo [1], lo que unido a sus efectos sobre el hueso, el músculo esquelético, la inmunidad innata y adquirida, el sistema cardiovascular, y el desarrollo y la función celular, convierten esta insuficiencia en un problema de primer orden para la Salud Pública; de hecho, niveles bajos de vitamina D se asocian significativamente con todas las causas de morbi-mortalidad [2].

La descripción en este número de la Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral de niveles inadecuados de vitamina D en pacientes con lesión medular en Las Palmas de Gran Canaria, una ciudad de España que por su clima constituye un paradigma de la facilidad a lo largo del año para obtener vitamina D₃ a partir de la síntesis cutánea, nos reta una vez más [3]. Debido a su alta prevalencia, su facilidad de detección, las consecuencias adversas asociadas, y los medios sencillos, baratos y eficaces para su tratamiento, la insuficiencia de vitamina D debería ser un objetivo inmediato, urgente y prioritario para las autoridades sanitarias en general, y para todos y cada uno de los médicos independientemente de cuál sea la especialidad desarrollada.

Los niveles séricos de 25 hidroxivitamina D son considerados el marcador del estatus corporal de vitamina D, incluyendo la síntesis endógena por exposición a la luz solar, la ingesta dietética en comidas suplementadas o no y los tratamientos farmacológicos [4]. Sin embargo, los niveles séricos de 25 hidroxivitamina D no están estrechamente regulados, ningún método para su cuantificación es perfecto, existiendo una gran variabilidad entre laboratorios incluso los más contrastados, dificultando así la definición de normalidad [5]. De hecho, los métodos que no emplean separación cromatográfica de alta presión no separan entre metabolitos de vitamina D₂ o vitamina D₃ [6]. Aunque en España eso no constituye un problema al no emplearse vitamina D2 en la práctica clínica habitual, muchos metabolitos de la vitamina D son cuantificados como 25 hidroxivitamina D, 24,25 dihidroxivitamina D₃, su epímero C-3, o formas sulfatadas, etc., y ese problema persiste incluso empleando separación por cromatografía líquida de alta presión y medición por masas [7].

No obstante, aunque deben mejorar sustancialmente, los métodos disponibles en nuestra práctica habitual asistencial o de investigación son suficientemente apropiados, y deberían ser más empleados en nuestra práctica clínica para el diagnóstico y el seguimiento de tratamientos.

De este modo, ante la variabilidad de los distintos laboratorios y métodos en las determinaciones, la controversia de puntos de corte de normalidad para niveles séricos de 25 hidroxivitamina D propuestos por las diferentes sociedades científicas, por encima de 20 ng/ml para el Instituto de Medicina [3] y por encima de 30 ng/ml para la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF) [8], apoyada por la recomendación de la Sociedad de Endocrinología de EE.UU. [9], constituye una discusión bizantina, tan solo un punto de aproximación al problema.

En cualquier caso, podíamos convenir que el objetivo a conseguir sería niveles superiores a 20 ng/ml como objetivo mínimo irrenunciable, y preferiblemente mayores de 30 ng/ml; porque convendremos en que, si nuestros pacientes están por encima de 30 ng/ml de 25 hidroxivitamina D, estaremos armonizando las recomendaciones existentes.

Niveles séricos mayores de 30 ng/ml propiciarán una adecuada salud ósea y una respuesta ósea adecuada a tratamientos antirresortivos en osteoporosis [10,11], además de su más que probable repercusión beneficiosa sobre la práctica totalidad de órganos y sistemas corporales [2,12].

Más crítico resulta el objetivo de valores máximos. Aunque, durante tiempo se propuso que valores elevados de vitamina D, salvo por encima de niveles tóxicos, no serían perjudiciales, en la actualidad está abierto el debate sobre si niveles elevados de 25 hidroxivitamina D podrían asociarse con riesgo de muerte cardiovascular o de cualquier otra causa [13]. Por ello, algunos autores han propuesto como punto de corte recomendable niveles séricos de 25 hidroxivitamina D de 60 a 70 ng/ml cuantificados con los métodos habituales de medición, que son los valores presentes en verano en trabajadores del campo, pescadores, vigilantes en playas o piscinas etc., quienes tienen una elevada exposición a los rayos ultravioleta y una intensa producción epidérmica de vitamina D₃, pero no presentan nunca toxicidad [3].

En el tratamiento de la insuficiencia/deficiencia de vitamina D después de optimizar los niveles de 25 hidroxivitamina D dentro de un rango de 30 a 70 ng/ml, no debemos olvidar el mantenimiento una vez conseguido ese rango. Para conseguir este objetivo, en España podemos emplear vitamina D₃, o 25 hidroxivitamina D₃ (calcifediol), por lo que resulta obligado recordar que en contra de lo que se ha venido creyendo durante años estos metabolitos no son equipotentes, si no que el segundo es aproximadamente tres veces más potente que el primero [14,15].

Por último, insistir que, sobre la ya reconocida elevada prevalencia en España de niveles insuficientes de vitamina D en todos los segmentos de población estudiados [16,17], que es todavía más intensa en pacientes con factores de riesgo convencionales para presentar niveles séricos bajos de vitamina D, el incremento en la obesidad y pobreza [18], presumiblemente empeorará la crítica situación actual en los años venideros.

Desafortunadamente, las políticas sanitarias públicas no auguran un cambio eficiente ante este grave problema, por lo que es obligado terminar con el comentario con el que Robert Heaney terminaba una de sus intervenciones en el VI Simposio de la SEIOMM celebrado en Granada en octubre de 1997, sobre el problema de la deficiencia de vitamina D: "... hasta aquí la evidencia; para cuándo la acción".

 

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Dirección para correspondencia:
José Manuel Quesada Gómez
Servicio de Endocrinología y Nutrición
IMIBIC
Hopital Universitario Reina Sofía
Avda. Menendez Pidal, s/n
14004 Córdoba (España)
Correo electrónico: jmquesada@uco.es