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INTRODUCCIÓN
La pandemia por COVID-19 ha impactado en la asistencia sanitaria de los pacientes con osteoporosis y fracturas por fragilidad1.
Algunas estrategias dirigidas a la protección contra el contagio del virus, como el distanciamiento social, han provocado unos cambios en los modelos asistenciales que no han sido homogéneos en todas las áreas.
La necesidad de limitar el acceso a los centros sanitarios y los contagios ha impuesto la telemedicina2. Son muchas las ventajas que puede ofrecer a profesionales y usuarios, convirtiéndose en una herramienta asistencial clave para poder asegurar el distanciamiento social. Asimismo, la consulta telemática puede tener aplicaciones adicionales en la práctica clínica habitual, ya que permite atender a pacientes con problemas de desplazamiento y solucionar de forma eficaz dudas y/o problemas relacionados con el tratamiento, por lo que podría ser especialmente útil para controlar el cumplimiento terapéutico. Sin embargo, para poder avanzar en una atención telemática más efectiva y segura, procurando siempre la mayor agilidad en las respuestas, ésta debería estar protocolizada.
A partir de las recomendaciones conjuntas de la American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), European Calcified Tissue Society (ECTS) and National Osteoporosis Foundation (NOF)3, un grupo multidisciplinar de expertos de SEIOMM, junto con los de otras sociedades científicas (SEFRAOS, SER, SEMI, SEGG, SEMG, SEMERGEN y SEEN), ha elaborado este documento con el objetivo de establecer una serie de recomendaciones en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con osteoporosis y/o fractura por fragilidad osteoporótica durante y después de la pandemia por COVID-19 en España.
RECOMENDACIONES EN LA ATENCIÓN SANITARIA
Primera visita
La primera visita ambulatoria, tanto hospitalaria como en Atención Primaria, de los pacientes con osteoporosis y/o con fracturas por fragilidad debe realizarse preferentemente de manera presencial si las circunstancias sanitarias lo permiten. En caso de no ser posible la visita presencial se recomienda que se realice de forma telemática (teléfono y/o videoconferencia) sin retrasar la atención del paciente, procurando programar una visita presencial lo antes posible.
En los pacientes con fractura de fémur, vértebra, pelvis y húmero que precisen ingreso hospitalario, es recomendable realizar la primera valoración clínica en el mismo ingreso, así como establecer el enlace con Atención Primaria previo al alta para consensuar el tratamiento y asegurar el seguimiento y adherencia a través del personal de enlace o gestor de casos, cuando sea posible.
Visita de seguimiento
Podrá realizarse de manera presencial o telemáticamente (teléfono/videoconferencia) dependiendo de las recomendaciones sanitarias que existan en el momento y el perfil del paciente.
Se recomienda que las visitas de seguimiento telemáticas sean sistemáticas y protocolizadas4, y se programen en pacientes pre-seleccionados con antelación, tras revisar la historia clínica por parte del médico responsable, cuando sea posible.
Perfil de paciente candidato a la consulta telemática:
Paciente ya valorado previamente, en al menos una visita previa presencial.
Que no presente signos ni síntomas que requieran una exploración física dirigida.
Que no presente problemas auditivos, cognitivos o funcionales (a menos que exista la posibilidad de otro interlocutor conviviente).
Que no exprese su negativa a un modelo de teleasistencia.
Que disponga de acceso a línea telefónica fija o móvil.
Que presenten problemas de desplazamiento.
Los pasos a seguir en la consulta telemática serían:
Contacto inicial con el paciente, a través de personal administrativo/gestión de casos días antes de la consulta: localizar al paciente, informar al paciente del día y la hora, dar una serie de recomendaciones para la que visita sea más fluida: disponer del tratamiento que realiza, familiar de ayuda en caso de que sea necesario, recordar realización de pruebas complementarias previas a la visita si procede.
Consulta médica telemática utilizando la misma sistemática que en la visita presencial.
Circuito asistencial: petición de pruebas o nueva consulta si proceden.
Flujo del paciente: a través del personal administrativo/gestión de casos.
RECOMENDACIONES EN LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Pruebas de laboratorio
Para reducir el número de desplazamientos a un centro de salud se recomienda realizar los procedimientos imprescindibles de laboratorio.
Se recomienda realizar analítica en la primera valoración del paciente, siempre que sea posible, previo al inicio del tratamiento, sobre todo si se utiliza un fármaco por vía parenteral (ácido zoledrónico, denosumab, teriparatida o romosozumab*).
En el seguimiento del paciente se recomienda realizar las analíticas que, dependiendo de las características del paciente y su patología, sean necesarias a criterio del facultativo.
Pruebas de imagen
Las pruebas de imagen (radiografía, tomografía axial computarizada, resonancia magnética o gammagrafía) deben restringirse a los casos en los que se sospecha, por historia clínica y/o exploración física, la presencia de una fractura por fragilidad osteoporótica u otros procesos que requieran un diagnóstico diferencial.
En la primera visita del paciente es conveniente revisar si existen radiografías de tórax o de columna realizadas con anterioridad para investigar la presencia de fracturas vertebrales previas.
La densitometría ósea debe restringirse a aquellos casos en los que sea necesaria para la toma de una decisión terapéutica. En el resto de situaciones, cuando las circunstancias sanitarias no sean favorables, su realización podría posponerse.
RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Se recomienda, especialmente durante los períodos de confinamiento o restricción de la movilidad, animar a los pacientes a realizar ejercicio físico diario con carga, como caminar por casa o subir y bajar escaleras.
Debe procurarse evitar las caídas, controlando la polifarmacia, y siguiendo las recomendaciones marcadas en el documento de consenso sobre la prevención de la fragilidad y las caídas en la persona mayor del Ministerio de Sanidad5.
Se debe insistir al paciente en evitar hábitos tóxicos como fumar o beber alcohol, mantener una dieta saludable con el aporte suficiente de proteínas y calcio, sin olvidar una adecuada exposición solar.
RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Recomendaciones generales
Debe procurarse no retrasar el inicio del tratamiento farmacológico de prevención de fracturas (antirresortivo o anabólico), en pacientes con alto riesgo de fractura, especialmente en aquellos que han padecido una fractura reciente (riesgo inminente de fractura).
No hay evidencia de que ningún tratamiento para la osteoporosis aumente el riesgo o la gravedad de la infección por COVID-19 o altere el curso de la enfermedad6. Sin embargo, se han descrito algunas complicaciones tromboembólicas en pacientes infectados7,8, por lo que es prudente evitar la prescripción de estrógenos o SERM (raloxifeno, bazedoxifeno) en estos pacientes o interrumpir de forma temporal su administración durante la infección por COVID-19.
Se recomienda, tanto en el momento de la primera prescripción como en todas las visitas de seguimiento (presenciales o telemáticas) recordar al paciente la importancia de una buena adherencia al tratamiento.
En pacientes con baja ingesta de calcio en los que no sea posible incrementarlo a través de la dieta, se recomienda administrar suplementos, sin sobrepasar los 1.200 mg/día.
Los pacientes con osteoporosis y déficit de 25‐hidroxivitamina o riesgo de déficit deben recibir tratamiento con colecalciferol o calcifediol, con el objetivo de mantener niveles entre 30‐50 ng/ml9.
Aunque no existe evidencia suficiente para recomendar el tratamiento con vitamina D para la prevención o el tratamiento de la COVID‐19, varios estudios publicados sugieren una mejor evolución de la enfermedad en pacientes que alcanzan niveles de 25‐hidroxivitamina D >30 ng/ml10,11.
Recomendaciones específicas para los tratamientos inyectables subcutáneos
Denosumab: Debe asegurarse una buena adherencia y evitar la discontinuación o retraso en la administración, ya que puede producirse un efecto “rebote” tras su discontinuación, con un marcado aumento del recambio óseo, pérdida acelerada de la densidad mineral ósea12,13 y en algunos pacientes, un aumento del riesgo de fracturas vertebrales múltiples14. Por ello, se recomienda confirmar la adherencia al tratamiento del paciente en cada visita.
Teriparatida y romosozumab: Se recomienda recordar la importancia de una buena adherencia y la correcta administración del tratamiento en cada visita.
Es conveniente recordar que todos los tratamientos subcutáneos para la osteoporosis cuentan con programas de soporte al paciente específicos para cada fármaco a través del que pueden recibir información para su correcta administración.
Cuando las circunstancias sanitarias y/o del paciente dificulten la administración de denosumab o teriparatida, se recomienda valorar la posibilidad de realizar la autoadministración asistida por videos tutoriales. En caso de que esto no sea posible, y según las características del paciente y las posibilidades, se recomienda administrar lo antes posible una infusión de ácido zoledrónico15 o bien, prescribir tratamiento con bisfosfonatos orales (alendronato o risedronato).
Recomendaciones específicas para los tratamientos intravenosos para la osteoporosis (ácido zoledrónico)
Es conveniente recordar que el tratamiento con ácido zoledrónico puede provocar, principalmente tras la primera dosis, como efecto secundario un síndrome pseudogripal que podría confundirse con síntomas leves de la COVID-19.
En pacientes con alto riesgo de fractura, especialmente en aquellos con fractura reciente, se recomienda no demorar el inicio del tratamiento con ácido zoledrónico. En los casos en que por las circunstancias sanitarias no sea posible la administración de una primera dosis de ácido zoledrónico se recomienda prescribir denosumab o bisfosfonatos orales en función de las características del paciente y su riesgo de fractura (tabla 1).
Tabla 1. Recomendaciones para la administración de la vacuna contra la COVID-19 según el tratamiento para la osteoporosis3
* no comercializado en España en el momento de la redacción de este documento.
Como los bisfosfonatos tienen un efecto residual que se mantiene durante meses, o incluso años, en el esqueleto tras su administración16-19, podría retrasarse la administración sucesiva de ácido zoledrónico unos meses cuando las circunstancias sanitarias dificulten el acceso del paciente al hospital. Sin embargo, si esta situación se prolonga es recomendable valorar la prescripción de bisfosfonatos orales o denosumab, en función de las características del paciente y su riesgo de fractura.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
El confinamiento domiciliario impuesto durante la pandemia en la mayoría de países ha supuesto un cambio en las rutinas y una disminución de la actividad física de nuestros mayores, lo que se traduce en una pérdida de fuerza y masa muscular y, en consecuencia, en un mayor riesgo de caídas y de fracturas20.
Por este motivo, es fundamental recomendar al paciente que realice una actividad física regular adaptada a cada situación. Será importante facilitar información para poder realizar esta actividad en el domicilio, en el caso de que las autoridades indiquen periodos de confinamiento.
Recomendaciones de actividad física para las personas mayores frágiles y con riesgo de caídas
El tipo de ejercicio físico más beneficioso en el anciano frágil es el denominado entrenamiento multicomponente, que combina entrenamiento de fuerza, resistencia, equilibrio y marcha y es el que ha demostrado una mayor eficacia en la recuperación/mejoría de la capacidad funcional. El Programa Multicomponente de Ejercicio Físico Vivifrail (www.vivifrail.com) intenta proporcionar los conocimientos necesarios para la prescripción de ejercicio físico en la prevención de la fragilidad y el riesgo de caídas en ancianos21.
Este programa permite evaluar el grado de fragilidad y el riesgo de caídas, y aporta recomendaciones de ejercicio físico adaptadas a la condición de la persona evaluada. Dispone también de material gráfico y visual sobre actividad física dirigida para realizar en el domicilio.
Recomendaciones para el control en la evolución de la consolidación de la fractura
Para el control evolutivo clínico y radiológico de la consolidación de la fractura debemos seguir las recomendaciones específicas del traumatólogo. En general, las visitas de seguimiento podrán realizarse de manera presencial o telemática dependiendo del perfil del paciente, el tipo de fractura, el tipo de tratamiento realizado, la necesidad o no de realizar o no un control radiológico y de las recomendaciones sanitarias existentes en el momento. Recomendamos que las visitas de seguimiento sean siempre presenciales en aquellos casos en los que se sospechen problemas de cicatrización o infección de las heridas, rigidez articular u otras complicaciones relacionadas con la fractura22.
Recomendaciones para la recuperación funcional del paciente que ha sufrido una fractura
En los pacientes frágiles que han sufrido una fractura, principalmente de cadera, es fundamental seguir con un programa de rehabilitación con el objetivo de mejorar la funcionalidad, y si es posible, llegar a la situación previa al momento de la fractura.
Entre las plataformas de tele-rehabilitación se dis-pone del programa educativo ACTIVEHIP+23. Este programa ofrece asesoramiento y formación a pacientes y cuidadores para mejorar la recuperación funcional, favoreciendo la independencia del paciente para realizar sus actividades diarias y ayudando a mejorar su calidad de vida en general tras haber sufrido una fractura de cadera. Se basa en la implementación de un programa de ejercicio multicomponente y terapia ocupacional mediante la plataforma online y una app.
