ARTÍCULO ESPECIAL

 

Evaluación de la calidad de casos clínicos y planes de cuidados en la revista de enfermería ENE en el periodo 2007-2013

 

 

Jessica Medina García, Jose Manuel Martínez Casas y Enrique Castro-Sanchez

 

 

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RESUMEN

La contribución al conocimiento científico de los casos clínico/planes de cuidados es escasa, sin embargo constituyen una herramienta docente muy importante. En los últimos años, la Enfermería está creando espacios comunes que ayudan a la correcta toma de decisiones basadas en sesiones clínicas y en el cuestionamiento de casos clínicos. Por ello, se considera pertinente realizar este estudio con el objetivo de evaluar la calidad metodológica de este tipo de diseños publicados en la revista ENE en el periodo 2007-2013. Se tuvieron en cuenta dos herramientas de evaluación metodológicas, una para casos clínicos (30 ítems) y otra para planes de cuidados (15 ítems). Se identificaron 30 artículos a estudio (13 casos clínicos y 17 planes de cuidados). Como resultados principales destacan que las puntuaciones en los planes de cuidados fueron más elevadas que en los casos clínicos.

Palabras clave: Casos clínicos, planes de cuidados, evaluación, metodología.

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ABSTRACT

The contribution to scientific knowledge of clinical cases and care plans is limited; however, theyconstitute an important teaching tool. In recent years, the nursing profession has embraced the use of clinical sessions and cases to help improve clinical decision-making. Therefore, it is considered appropriate to conduct this study in order to assess the methodological quality of the experiences published in ENE during the 2007-2013 period. Two methodological assessment tools were used, for clinical cases (30 items) and care plans (15 items). Thirty papers were identified, including 13 clinical cases and 17 care plans. The main results suggest that scores on care plans were higher than in clinical cases.

Key words: Clinical cases, nursing care plans, evaluation, methodology.

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Introducción

Existen diferentes escalas de clasificación de la evidencia científica, todas ellas muy similares entre sí, donde los diseños de casos clínicos se consideran el primer peldaño en la investigación clínica, por lo que están asociados a un menor rigor científico (1). Estos diseños presentan un nivel IX de calidad de la evidencia científica según la Agència d'Avaluació de Tecnologia Mèdica (AATM) y una fuerza pobre en las evidencias que arrojan (2). Sin embargo, existen ciertos temas de interés científico que, por su propia naturaleza, suponen un obstáculo para la puesta en marcha de diseños que arrojen evidencias significativas y de recomendación "A" (ensayos aleatorios con una muestra grande y resultados bien definidos con riesgo bajo de error estadístico tipo a y β) (1).

Si bien se considera que la contribución al conocimiento científico de los casos clínicos y planes de cuidados es escasa, su publicación es una herramienta docente muy importante (3-4). Se caracterizan por un lenguaje más cercano al utilizado en la práctica clínica diaria, facilitando así la proximidad de aquellos que están menos experimentados en la lectura de literatura científica. Además, tienen que aportar una utilidad práctica al lector, e influir de algún modo el haber leído el caso clínico o plan de cuidados en el afrontamiento o manejo de situaciones clínicas similares (3).

La brecha existente entre la investigación enfermera y la aplicación práctica de la misma en la clínica asistencial se reduce cuando coexisten ambas gracias a una buena gestión sanitaria y apoyo institucional localizado (5-6). Al igual que otros profesionales tienen incorporadas las sesiones clínicas en su práctica diaria, los enfermeros las están incluyendo en los últimos años. Este es el caso del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid (5) y del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada (6), que desde 2006 y 2009 respectivamente vienen realizando sesiones clínicas de cuidados basados en casos clínicos específicos de las distintas unidades. Esto favorece la creación de espacios comunes para el debate entre los profesionales de enfermería. Estos espacios ayudan a realizar una correcta toma de decisiones, que a su vez genera en ellos un hábito de reflexión continua, cuestionamiento sobre la calidad y pertinencia de los cuidados prestados.

En base a lo anteriormente ilustrado, se considera pertinente realizar este estudio, si no bien por la fuerza de sus evidencias, sí por la envergadura que se le atribuye a este tipo de diseños en cuanto a su función didáctica. Por ello, el objetivo de este estudio es evaluar la calidad metodológica de los casos clínicos y planes de cuidados de enfermería publicados en la revista de enfermería ENE desde su inicio en 2007 hasta 2013.

 

Metodología

Llevamos a cabo una evaluación de la calidad metodológica de casos clínicos y planes de cuidados. Los criterios de inclusión en el estudio incluyeron que dichos artículos estuvieran publicados en ENE desde el inicio de la revista en 2007 hasta Diciembre de 2013, y que metodológicamente fueran definidos de manera explícita por los autores como casos clínicos o planes de cuidados. Para ello, se revisaron todos los artículos publicados en la web de ENE (http://ene-enfermeria.org/ojs), descargando aquellos trabajos que cumplían con los criterios de inclusión mencionados.

Como herramientas de evaluación de la calidad metodológica de los artículos se han utilizado la Lista de comprobación CARE (2013) al Redactar un informe de caso (para casos clínicos, Anexo 1) (7) y la Lista para la evaluación de la calidad del contenido del plan de cuidados (para planes de cuidados, Anexo 2) (8). Además de la información necesaria para cumplimentar las listas de comprobación, se identificaron las áreas temáticas de cada artículo, como variable adicional (Fundamentos de Enfermería; Salud mental; Enfermería comunitaria; Enfermería médico-quirúrgica; Enfermería materno-infantil y Enfermería geriátrica).

 

 

 

El conjunto de artículos se dividió entre los 3 investigadores, todos ellos enfermeras con experiencia en el manejo de planes de cuidados y casos clínicos. La recogida de datos se llevó a cabo en hojas de cálculo Excel (Microsoft, 2007). Se otorgó un punto por cada apartado de las listas utilizadas mencionado explícitamente en cada caso y para el que existiese suficiente información. Se efectuó un análisis descriptivo univariado calculando la puntuación total obtenida por cada artículo (rango de puntuación 0-30 en casos clínicos, y 0-15 en los planes de cuidados) y la media de artículos que incluían cada ítem (rango 0-100%).

 

Resultados

Se identificaron 30 artículos, correspondiendo 13 a casos clínicos y 17 a planes de cuidados de enfermería. Las Tablas 2 y 3 presentan los resultados individuales de cada caso clínico o plan de cuidados, y los gráficos 1 y 2 describen las puntuaciones agregadas por cada ítem de las listas de comprobación.

Casos clínicos

La puntuación media de los casos fue 16,61 (desviación estándar 5,92; rango 8-26). Ningún artículo alcanzó el máximo de puntos (30). Las medias para cada ítem presentaban una clara distribución bimodal, y por tanto se comentan de manera separada. El primer bloque de resultados, correspondiente a los ítems 1 a 7, hace referencia a aspectos formales y/o descriptivos de cada caso (título, palabras resumen, presencia de resumen estructurado, etc). Quizás de manera sorprendente, entre un 50-70% de casos no incluía datos tales como las palabras clave o el resumen estructurado del caso. La información detallada de cada caso (ítems 5 y 6) fue el aspecto mejor descrito, estando incluida en el 75-100% de casos.

Seguidamente, la sección centrada en la evaluación diagnóstica (ítems 8a-8d) presenta una solidez relativa, con ¾ de ítems apareciendo en el 60-75% de casos. El ítem 8b, referente a reflexiones sobre dificultades del diagnóstico se encontraba presente solo en un 30% de casos. El bloque de puntuación referido a la descripción de las intervenciones terapéuticas es sin duda el más robusto, apareciendo en el 85-90% de casos.

Respecto a los detalles de seguimiento y resultados, solo un 30% de los casos indicaban explícitamente la ausencia o existencia de acontecimientos adversos e imprevistos (ítem 10d). De igual modo, sólo un número reducido de casos describió los puntos fuertes y/o limitaciones de la experiencia presentada, con una proporción similar de casos haciendo uso de la literatura sociosanitaria pertinente.

Una de las menores medias se obtiene al examinar la presencia de la perspectiva del paciente o su experiencia; tan solo el 20% de casos incluyó esta información, siendo por tanto razonable considerar que los casos clínicos publicados, en su conjunto, hablan sobre los pacientes, pero no incluyen su perspectiva. Finalmente, menos del 10% de casos clínicos publicados incluyeron de manera explícita la presencia de consentimiento informado por parte del paciente. (1)

Planes de cuidados

Las puntuaciones en los planes de cuidados resultaron, en general, más elevadas que en los casos clínicos. Los porcentajes más elevados se obtuvieron en ítems referentes a la descripción de acciones de cuidados a incluir en los planes (p. ej. ítem 8 "Inclusión de intervenciones dirigidas a controlar/tratar el problema en la planificación" apareció en el 100% de planes de cuidados, seguido del ítem 7 "Objetivos realistas y alcanzables", en 94% de planes. Globalmente, esta categoría de ítems aparecía en más del 80% de planes de cuidados.

Los menores porcentajes, sin embargo, se obtuvieron en ítems referentes a la presencia explícita de un partenazgo con el paciente a la hora de efectuar el plan de cuidados (ítem 1, "Desarrollo conjunto del plan con el cliente", incluido en alrededor del 5% de planes de cuidados). Aunque en algunos de los casos descritos dicho partenazgo sería imposible por motivos clínicos, sin embargo todavía hubiera sido apropiado que los autores ofreciesen dicha información de manera diáfana en los planes publicados. El segundo ítem con menor frecuencia, presente en alrededor de un 5% de planes, aludía a la inclusión de la firma de la enfermera encargada de las actividades realizadas.

En menos del 20% de planes de cuidados quedaba clara la presencia de evidencias científicas para apoyar las decisiones terapéuticas presentadas, que se basaban en la inclusión de etiquetas diagnósticas.

Áreas temáticas

Las áreas temáticas más comentadas fueron Enfermería Médico-Quirúrgica (16/30, 52%) y Salud Mental, siendo por otro lado Enfermería Comunitaria (1/30, 3%) y Enfermería Geriátrica (1/30, 3%) las menos representadas. El desglose total aparece en la Tabla 1.

 

 

Discusión

Los ítems mejor valorados en los casos clínicos son aquellos que corresponden a la sintomatología del paciente, su valoración (mediante algún modelo de enfermería por necesidad básicas o patrones) e intervenciones de enfermería (NIC). Estos resultados nos muestran una calidad aceptable de los casos clínicos, pues estos tres componentes son el pilar fundamental y natural de resolución de problemas por parte del equipo de enfermería.

Uno de los ítems que más han destacado es la ausencia de referencia del consentimiento informado y la falta de desarrollo conjunto del caso clínico/plan de cuidados con el paciente. El derecho a la información es la razón de muchas de las reclamaciones que hay hoy en los Tribunales y el documento del Consentimiento Informado es sólo una parte de esa información (9). Por otro lado, para mejorar la calidad de los estudios analizados, los agentes implicados principalmente editores y autores, deben por una parte exigir y por otra mencionarlo en cada uno de los casos clínicos/planes de cuidados (10).

Otro de los resultados más llamativos incluye la falta de incorporación de evidencia científica a la hora de realizar un caso clínico/plan de cuidados. Este aspecto es muy importante, porque los autores pueden utilizar la inclusión de evidencia científica para la selección de los mejores argumentos científicos para la resolución de los problemas de la práctica enfermera.

Tampoco interviene el paciente como colaborador en el proceso del caso clínico/plan de cuidados. Los profesionales son conscientes de los cambios que ha experimentado su relación con los pacientes, alejándose de un modelo paternalista para acercarse a un modelo más democrático, basado en el consentimiento libre e informado de los usuarios, sin embargo los cambios normativos no siempre encuentran aplicabilidad en la práctica, bien sea por la actitud de los profesionales, en cuanto a habilidades relacionales de los pacientes, acostumbrados a un rol más pasivo; de ambos, o incluso de la propia estructura de las instituciones, en cuanto a accesibilidad e intimidad.

Las razones de dicha ausencia incluirían la falta de colaboración con el paciente o la omisión del dato en los artículos, pero solamente a través de estudios cualitativos sería posible profundizar en las causas de tan llamativo hallazgo.

En cuanto al área temática más frecuente nos encontramos que la Enfermería médico-quirúrgica encabeza la lista, invirtiendo las materias más estudiadas con respecto al estudio bibliométrico de Martínez Casas, JM et al publicado en este número (11), sin embargo en el caso de salud mental presenta un peso similar.

El uso de planes de cuidados y/o casos clínicos en la literatura enfermera parece extendido. Sin embargo, y a diferencia de muchas otras metodologías de investigación y/o descripción de experiencias, no existen demasiadas herramientas que permitan efectuar una comparación de la calidad metodológica de casos clínicos/planes de cuidados. Nuestro artículo hace uso de una herramienta establecida y otra con un sustento formal más reducido. Lógicamente, el uso de dichas herramientas es arbitrario, y por tanto las deficiencias sugeridas en cada artículo o en cada ítem podrían ser diferentes y poco comparables al usar otra metodología. Sin duda, parece necesario impulsar el desarrollo y validación de herramientas que permitan la comparación de casos clínicos y planes de cuidados. Respecto a estos últimos, además, nuestro abordaje no ha incluido la verificación del contenido científico aportado por los autores de cada plan; es decir, no es posible conocer si los planes publicados y examinados responden a todas las necesidades imprescindibles.

 

Conclusiones

Los datos indican que tanto en los casos clínicos como en los planes de cuidados evaluados existen varios factores comunes:

• Entre los ítems que son más comentados en los planes de cuidados/casos clínicos, nos encontramos con "hallazgos en la Exploración Física", la definición de los principales síntomas del paciente, tipos de intervención en la planificación y la aparición de objetivos reales, medibles y alcanzables.

• No se especifica si se le proporciona o no el "Consentimiento Informado" a los pacientes.

• No se colabora con el paciente a la hora de realizar un caso clínico/plan de cuidados (ni se desarrolla conjuntamente con éste).

• No se identifican los problemas para el diagnóstico.

• No se incorporan evidencias científicas.

Se desconocen los motivos por los que no aparecen de forma explícita los apartados anteriormente descritos, los cuáles puede ser que sí se hayan desarrollado pero que no se hayan descrito en los casos clínicos/planes de cuidados evaluados. Es por ello por lo que hay que incidir en la mejora metodológica de los casos clínicos y planes de cuidados.

Los artículos que evalúan enriquecen el conocimiento de sus respectivas disciplinas (12), y es por ello por lo que es necesario realizar artículos de evaluación como éste.

 

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