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Introducción
El síndrome coronario agudo (SCA) es un término operacional especialmente donde se evalúan a los pacientes con dolor torácico, en el cual se designa cualquier conjunto de síntomas clínicos que va desde una isquemia miocárdica aguda, infarto agudo al miocardio con elevación o sin elevación en el segmento ST, hasta angina estable o inestable1. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera el SCA como un problema de salud pública en todo el mundo clasificándola como una enfermedad cardiovascular, trastornos del corazón y vasos sanguíneos. Por el cual, el paciente o individuo presentan una obstrucción del flujo sanguíneo normal del corazón, siendo esto la principal causa de muerte de la población a nivel mundial. Entre los factores de riesgos para su desarrollo se encuentra el sedentarismo, inadecuada alimentación, diabetes, estrés, tabaquismo, hipertensión entre otros2.
De este modo, el SCA es una de las principales causas de morbi-mortalidad en los países occidentales y en España, se reportó un número de casos anuales de 74.078 en varones y 41.674 en mujeres3. Así mismo, en el Perú esta enfermedad se ubica entre las cinco causas de muerte registradas cada año con una cifra estadística de 4.414 muertes4. No obstante, en Colombia según las estadísticas reportadas por el Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE) señalan que la enfermedad isquémica cardiaca, fue la principal causa de muerte en las personas mayores de 55 años, por encima del cáncer y la agresión. De nuevo el Ministerio de Protección Social en su publicación de indicadores de salud, reportó a las enfermedades del aparato circulatorio como la primera causa de muerte, seguidas de las agresiones y homicidios5. Respecto a Barranquilla - Colombia, en el análisis de Situación de Salud con el Modelo de los Determinantes Sociales de Salud realizado por la Secretaría de Salud Pública las causas de mortalidad con la tasa más alta en los hombres del Distrito de Barranquilla, son las enfermedades del sistema circulatorio con una tendencia marcada a disminuir en el periodo analizado (2005 -2013). De este modo, en las mujeres encontraron que las enfermedades del sistema circulatorio presentaron un incremento entre los años 2011 y 2013 pasando de 113,8 a 141,55 por 100.000 habitantes respectivamente6.
Los pacientes con SCA presentan en la parte física sintomatologías clínicas como: disminución de la respiración, fatiga muscular y dolor en el pecho, disminución en la tolerancia del ejercicio, lo que conlleva a una percepción de discapacidad mayor, y en la parte emocional gran ansiedad e incluso depresión. Todos estos factores son reconocidos como generadores de riesgo para el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares, que van a afectar la dinámica familiar, entre otros7.
Por tal razón, se tomó la decisión de realizar planes de cuidados, aplicando las taxonomías estandarizadas de la NANDA-NOC-NIC8 9-10con base al modelo de los sistemas de Betty Neuman, a través de la identificación de los factores estresores, el cual es definido por Betty Neuman como las fuerzas del entorno (internas o externas) a las cuales el individuo (sistema-cliente) se enfrenta y puede producir la enfermedad11).Los planes de cuidado estuvieron orientados en el manejo del dolor, nivel de la ansiedad, perfusión tisular cardiaca y, por último, el funcionamiento de la familia.
Presentación del Caso Clínico
Eduardo (nombre ficticio utilizado para preservar la confidencialidad), de 50 años quien ingresa al servicio de urgencias es atendido por el equipo profesional, el cual, al indagar sobre el cuadro de ingreso, manifiesta: “yo sufro del corazón, me siento mal. No puedo respirar del dolor que siento en el pecho, que presión horrible. No me dejen morir”. Por lo anterior, es ingresado bajo el diagnóstico médico “dolor precordial” como diagnóstico provisional hasta tener los resultados analíticos y radiográficos, quedando bajo estricta vigilancia y continuación del protocolo de estudio, donde se le realizaron electrocardiograma (ECG) y eco cardiograma (ECO). Como resultado, los médicos determinaron como diagnóstico síndrome coronario agudo (SCA). Por tal razón, Eduardo es trasladado a la unidad de hospitalización con tratamiento farmacológico y estricto seguimiento. Cuando el profesional de enfermería ingresa a la unidad, evidencia ansiedad, estrés e incertidumbre en el paciente. Al indagar con él, Eduardo expresa: “estoy preocupado, estoy grave. ¿Y ahora quién cuidará de mis padres? Deben estar preocupados. Tengo que salir rápido de aquí”. Seguidamente, manifestó gran preocupación por su estado de salud y las complicaciones que esto podía ocasionarle con el paso del tiempo. Adicionalmente sentía episodios repentinos de cansancio, sensación de aumento de la intensidad de sus latidos después de bañarse. Eduardo, durante la anamnesis señaló ingerir alcohol. Se evidenció ausencia de visitas, lo cual al preguntar expresó: “mi relación con mis hermanos no es buena, hace mucho que no hablamos por cosas personales. Mis padres son los únicos con quienes me llevo bien, pero no pueden venir porque están en otro lado y no hay plata para los buses, comida y hospedaje. Nosotros no somos de acá, y solo de pensar en quién va cuidar a mis padres y colaborarles con el sustento diario, me da de todo”.
Fase de Valoración
Se realizó una valoración de acuerdo al modelo de los sistemas de Betty Neuman, con la identificación de los factores estresores internos y externos.
Factores estresores internos: Episodios de cansancio, se mostraba muy preocupado por su enfermedad, dolor precordial, estrés, ansiedad, incertidumbre, taquicardia postbaño y consumo de alcohol.
Factores estresores externos: Relación conflictiva con sus hermanos, ausencia de visita por parte de sus padres, situación económica de su núcleo familiar.
Se identificó que los factores estresores ya habían atravesado las líneas de resistencia, y el sistema cliente se encontraba afectado por la poca capacidad de resolución y afrontamiento a los estresores. Por el cual, se realizó una prevención terciaria. Según el modelo de Betty Neuman, en esta instancia se busca restablecer la homeostasis del sistema cliente, a partir de la reeducación y readaptación con el fin de mantener la estabilidad biopsicosocial del paciente.
Plan de Cuidados. Fase Diagnóstica, de Planeación y Ejecución
Se consideró como diagnóstico principal del paciente, tras su valoración: disminución del gasto cardiaco. No obstante, se detectó la esfera psicosocial comprometida. Debido a que, Eduardo se mostraba especialmente inquieto al pensar que su estadía se podía prolongar. Además, tenía temor de no poder recuperarse rápido y continuar con su vida, para seguir aportando el sustento en su casa. Para él, la sensación de sentirse seguro y poder continuar con su vida normal estaba desapareciendo.
De acuerdo al diagnóstico de enfermería (DxE) se identificó:
Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos), manifestado por dolor referido y expresiones faciales de dolor. (Véase en la tabla I)
Tabla 1. Planificación del DxE:(00132) Dolor agudo.
*Puntuación Likert para Control del dolor: (1-5); siendo (1) Nunca demostrado, (2) Raramente demostrado, (3) A veces demostrado, (4) Frecuentemente demostrado (5) Siempre demostrado.
**Puntuación Likert para Nivel de dolor: (1-5); siendo (1) grave, (2) sustancial, (3) moderado, (4) leve y (5) ninguno
Por tal razón, uno de los criterios de resultados (NOC)8fue el control del dolor del paciente, teniendo en cuenta como indicadores si refiere dolor controlado. Esto, debido a que una de las medidas generales en pacientes con SCA hospitalizados es el alivio del dolor12. (Véase Tabla I).
De acuerdo a las intervenciones (NIC)9se consideró pertinente la administración de analgésicos.
De este modo, se llevaron a cabo una serie de actividades como:
Administrar medicamentos de alivio del dolor, si pautados.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
Apoyo emocional y acompañamiento enfermero.
Por otra parte, otro criterio de resultado (NOC)8fue tratar el nivel del dolor del paciente, teniendo en cuenta como indicadores el dolor referido y las expresiones faciales de dolor (Véase Tabla I).
De acuerdo a las intervenciones (NIC)9se consideró pertinente el manejo del dolor. De este modo, se llevaron a cabo actividades como: valoración exhaustiva del dolor. Que incluyen la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
Se evaluó la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa10. El apoyo enfermero en este sentido fue crucial, logrando el manejo del dolor por parte del paciente.
Por otro lado, también se identificó como DxE:
Ansiedad relacionada con cambios en el estado de salud manifestado por angustia y ansiedad verbalizada. (Véase en la tabla II)
Tabla 2. Planificación del DxE:(00146) Ansiedad.
| Resultados | Indicadores* | Puntuación Likert previa a la intervención | Intervenciones | Puntuación Likert posterior a la intervención |
| (1211) Nivel de ansiedad | (121117) Ansiedad verbalizada. | 2(Día 1) | (5820) Disminución de la ansiedad | 5(Día 15) |
*Puntuación Likert: (1-5); siendo (1) grave, (2) sustancial, (3) moderado, (4) leve y (5) ninguno.
Criterio de resultado (NOC)8: Nivel de ansiedad. El paciente se mostraba ansioso y preocupado por la situación de sus padres, los cuales son señores de la tercera edad y quienes estaban al cuidado tanto físico como económico de Eduardo. Es decir, inicialmente su preocupación no era la condición en la que se encontraba sino sus padres. Sin embargo, le estaba afectando psico-emocionalmente y repercutiendo en la recuperación de su enfermedad. (Los indicadores para el NOC se reflejan en la tabla II).
En cuanto a las intervenciones (NIC)9se estableció la disminución de la ansiedad. Puesto que el apoyo continuo al paciente disminuye los niveles de temor y ansiedad, procurándole una mayor sensación de seguridad y ayudándole a recuperar el control10.
Para cumplir estas intervenciones se llevaron a cabo una serie de actividades como:
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Escucha activa por parte del profesional
Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Con la primera y segunda actividad, se buscaba alentar al paciente a que contara sus preocupaciones para poder buscar soluciones a ello, puesto que, algunos autores infieren que la comunicación es una necesidad en cualquier ámbito y ante cualquier comunidad, dada la necesidad de compartir pensamientos y sentimientos13. Por ende, una escucha activa trasmite interés y resulta útil para detectar las necesidades y métodos de afrontamiento del paciente.
Así mismo, otro DxE realizado fue:
Disminución del gasto cardiaco relacionado con taquicardia y resultados para clínicos, evidenciado por alteración de la frecuencia cardiaca y deficiente irrigación sanguínea (coronarias). (Véase en la tabla III)
Como criterio de resultado (NOC)8: perfusión tisular cardiaca. Eduardo padecía la incapacidad en su corazón de bombear la cantidad de sangre adecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo. (Los indicadores para el NOC se exponen en la tabla III).
En cuanto a las intervenciones (NIC)9es necesario mencionar que como actividad pionera se implementó el manejo de los signos vitales, con base en los protocolos hospitalarios establecidos en dicha institución. Posteriormente, se recogió los datos y se analizó el estado cardiovascular y respiratorio para determinar si Eduardo estaba evolucionando positivamente con el tratamiento farmacológico establecido por el médico, y los cuidados de enfermería de acuerdo a los DxE realizados. Cabe mencionar, que el control estricto de los signos vitales incluyendo la realización de Electrocardiograma, nos permite identificar alguna anomalía y la evolución intrahospitalaria del paciente. De este modo, poder determinar de manera precoz si es necesario reajustar el tratamiento de acuerdo a los resultados arrojados.(12,14,15.
Para que se llevaran a cabo estas intervenciones, se realizó una serie de actividades fundamentales en este proceso como:
Evaluación del Plan de Cuidados
La evolución de Eduardo fue rápida y sin retroceso, con una duración de 15 días. De acuerdo al DxE: :(00132) dolor agudo, se logró disminuir significativamente el nivel del dolor evidenciado en el paciente, esto fue posible, gracias al tratamiento farmacológico y el apoyo emocional del personal de enfermería. Respecto al segundo diagnóstico, ansiedad, se consiguió que el paciente expresara con más confianza sus inseguridades y el motivo principal que no lo dejaba enfocarse en el problema actual (su enfermedad) haciéndolo tomar conciencia del presente. De esta forma, el paciente logró ver con mayor claridad qué conductas o medidas debe tomar para su recuperación. También, logró identificar qué factores influían en los cambios en el nivel de ansiedad y las medidas a tomar, para la disminución de la misma.
Así mismo, en el tercer diagnóstico: (00029) disminución del gasto cardiaco. Se consiguió una gran mejoría en la salud de Eduardo; una de las intervenciones fundamentales e indispensables para este proceso fue la monitorización de los signos vitales, debido a la complejidad del SCA. Inicialmente, en la evaluación de los indicadores, arrojaron resultados negativos, posterior a las actividades realizadas se evidenció una mejoría moderada. Cabe destacar, que al trabajar sobre los factores estresores (ansiedad) se empezó a observar una estabilización de los signos vitales y, por ende, recuperación en el aspecto físico /biológico.
Por otro lado, en el cuarto DxE: (00060) interrupción de los procesos familiares. Se logró mejorar las relaciones que tenía Eduardo con sus hermanos, como primera intervención se comprobó las relaciones familiares actúales, posterior a esto, se estableció una relación de confianza con los miembros de la familia, ayuda en la resolución de conflictos y al mantenimiento de las relaciones positivas. Lo cual representó cambios significativos en la relación interpersonal hermanos -paciente, mejorando así, el aspecto psicosocial de Eduardo.
Discusión
Los pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA) necesitan una gran cantidad de cuidados por parte de enfermería con una visión holística (Biospicosocialmente) e integrativa. Es decir, ver al paciente como un todo y no como la suma de sus partes. Puesto que la complejidad de esta patología representa un riesgo inminente en la salud del paciente. Por lo tanto, la aplicación de un plan de cuidado integral con base en el modelo de los sistemas de Betty Neumann, nos permite identificar los factores estresores (internos y externos) que afectan al eje central del cuidado, en este caso el paciente objeto de estudio (sistema), para implementar las medidas de intervención de enfermería pertinentes a la situación de salud del paciente.
Según Marosti et al en su estudio, encontraron una elevada superioridad de síntomas y signos como: sentimientos de incapacidad para mantener comportamientos favorables a la salud cardiovascular, consumo de bebidas alcohólicas en pacientes con SCA entre otros. Al comparar estos resultados, identificamos que tienen coincidencia con los datos subjetivos y objetivos obtenidos durante la valoración, entre esos, el consumo de alcohol17.
De acuerdo al manejo del dolor agudo se logró controlar y disminuir significativamente con las actividades establecidas. No obstante, al compararlo con las actividades realizadas por María Simón García18en su caso clínico para este mismo diagnóstico, no se observó coincidencias en las mismas. Sin embargo, los resultados en nuestro caso para el indicador: refiere dolor controlado, fueron más positivos. Con esto, se puede inferir que el apoyo emocional y el acompañamiento enfermero pueden resultar relevantes para un mejor manejo del dolor agudo.
Así mismo, para el DX disminución del gasto cardiaco se logró una mejoría moderada (según puntuación Likert posterior a la intervención a los 15 días). Al contrastar las intervenciones realizadas por Dimas Barbará et al19se evidenció similitudes con las aplicadas a Eduardo. Sin embargo, al comparar los resultados esperados en la perfusión cardiaca con nuestro caso, se observó discordancia. Cabe mencionar que dentro de las actividades realizadas enfatizamos en evitar la inducción de situaciones de gran intensidad emocional y el fomento de técnicas eficaces de reducción del estrés.
En cuanto al dx: Interrupción de los procesos familiares, se desarrollaron intervenciones dirigidas al buen funcionamiento de la familia, con las cuales se logró una mejoría significativa en los vínculos familiares y una reducción sustancial de los factores estresores interpersonales. Establecer una buena comunicación en la familia como factor primordial, reduce los conflictos, malos entendidos, dudas y frustraciones16que podrían resultar beneficiosos o aportar positivamente a la recuperación pronta de Eduardo.
No existe evidencias o aportaciones científicas de caso clínicos con pacientes de síndrome coronario agudo (SCA) abordados desde el modelo de Betty Neuman. Por ello, sería interesante desarrollar a futuro, planes de cuidado con base a este modelo, con el fin de identificar los factores estresores internos y externos que afronta un paciente con síndrome coronario agudo.
