INTRODUCCIÓN

Se calcula que en el mundo se realizan cada año 234 millones de operaciones de cirugía mayor, lo que equivale a una operación por cada 25 personas¹.

Aunque el propósito de la cirugía es salvar vidas, los retos de la atención quirúrgica pueden provocar daños considerables. Hasta un 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados sufren complicaciones postoperatorias; la tasa bruta de mortalidad registrada tras cirugía mayor es del 0,5-5%, en los países industrializados y casi la mitad de los eventos adversos están relacionados con la atención quirúrgica. Sin embargo, se considera que el daño ocasionado por la cirugía es evitable en la mitad de los casos¹, ². En España, los efectos adversos relacionados con la actividad quirúrgica se cifran entre 4,2-8,5%³.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha emprendido múltiples iniciativas a escala mundial y regional para mejorar la seguridad de la cirugía. El "Segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente, La Cirugía Segura Salva Vidas", aborda la seguridad de la atención quirúrgica. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente empezó a trabajar en este reto en enero de 2007. El objetivo es mejorar la seguridad de la cirugía en todo el mundo definiendo un conjunto básico de recomendaciones de seguridad que pueden aplicarse en todos los Estados Miembros de la OMS. Estos objetivos se condensaron en una lista de verificación que los profesionales sanitarios pueden utilizar para cerciorarse de que se cumplen las recomendaciones de seguridad: el listado de OMS de verificación de la seguridad quirúrgica¹ (LVQ) o Checklist. Es una herramienta a disposición de los profesionales sanitarios para mejorar la seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos adversos evitables ⁴, ⁵. Su objetivo es contribuir a garantizar que los equipos quirúrgicos adopten unas medidas de seguridad esenciales, y minimicen los riesgos evitables más comunes que ponen en peligro el bienestar y la vida de los pacientes quirúrgicos¹, ⁴.

Una única persona, habitualmente la enfermera circulante, se encarga de coordinar los controles de seguridad de la LVQ durante todo el procedimiento, desde que el paciente llega al quirófano hasta que sale de él. Este procedimiento debe ser consensuado en cada organización quién la representa, así como las preguntas del listado, que pueden ser modificadas, según las particularidades de la misma. Este proceso se realiza en tres fases:

En cada fase y antes de continuar el procedimiento, la coordinadora confirma que el equipo ha llevado a cabo sus tareas. Todos los pasos deben ser confirmados verbalmente por el miembro correspondiente, y posteriormente firmados, para garantizar la realización de las acciones clave ⁶, ⁷. Cualquier incidencia queda registrada en el LVQ por parte de la coordinadora⁶, ⁷, ⁸.

Para que el LVQ pueda implantarse con éxito, los responsables de cirugía, anestesiología y las enfermeras deben respaldar públicamente la idea de que la seguridad es una prioridad y que el uso del Checklist puede hacer más segura la atención quirúrgica5.

El objetivo es evaluar los conocimientos de los enfermeros y enfermeras, facultativos quirúrgicos y anestesiólogos del Complejo Hospitalaria Universitario de Ferrol (CHUF) sobre las recomendaciones de OMS y la World Alliance for Patient Safety respecto a las medidas de seguridad para el paciente quirúrgico y del LVQ. Como objetivo específico, medir la aceptabilidad entre el personal del bloque quirúrgico sobre la implantación del LVQ.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal.

La población de estudio estaba formada por los profesionales sanitarios del bloque quirúrgico del CHUF (Sergas), incluidos jefes de servicio y residentes, formado por 10 Servicios: Traumatología (19 profesionales), Ginecología y Obstetricia (21), Cirugía General y del aparato digestivo (19), Urología (10), Otorrinolaringología (10), Dermatología (7), Oftalmología (14), Cardiología (2), Anestesiología (21) y Digestivo (4), así como 36 enfermeras y enfermeros; un total de 163 profesionales. Se incluyeron todos aquellos profesionales sanitarios con más de 2 meses de experiencia profesional.

Para la determinación del tamaño de la muestra y conseguir una significancia estadística del 95%, precisión del 3%, teniendo en cuenta un porcentaje de pérdidas del 10%, se calculó necesaria la participación de 98 profesionales sanitarios.

Se diseñó un cuaderno de datos ad hoc, teniendo en cuenta la revisión bibliográfica y la opinión de expertos (Unidad de Calidad y Núcleo de Seguridad del Paciente del CHUF), formado por 27 ítems (86 variables) en 5 bloques (Tabla 1). Las respuestas correctas de cada ítem se basan en el consenso de la mayor evidencia científica disponible ¹, ⁷, ⁹, ¹⁰:

Tras la concesión de los permisos éticos pertinentes se llevó a cabo un pilotaje del cuestionario, (saturación con 11 cuestionarios). Tras el pilotaje, se entregó del cuestionario definitivo, garantizando la confidencialidad de los datos, una carta informativa (en castellano y galego) y consentimiento informado. Se garantizó el cumplimiento materia de confidencialidad y de secreto profesional, asegurando que no se vulneraba ningún valor ético y que se respetaron las normas ético-legales.

Para el análisis de datos se realizó el cálculo de frecuencias, porcentajes y medidas de dispersión. Debido a las características de las respuestas a analizar (cualitativas) y a fin de determinar el grado de relación entre variables, se calculó χ² de Pearson o Test Exacto de Fisher según procediese.

RESULTADOS

Se obtuvieron 110 cuestionarios correctamente cumplimentados (p<0,05). El porcentaje de participación fue 83,4% en enfermeras, 63,2% entre médicos y residentes 76,5%.

Datos demográficos: En la Tabla 2 se reflejan las características demográficas y profesionales estudiadas. El 32,7% pertenecían al rango de edad de 34-43 años. En cuanto a la experiencia laboral existe una coincidencia en el porcentaje de profesionales situados entre los grupos ≤8 años y entre 9 a 18 años de experiencia laboral (33,6%). Respecto a la categoría profesional, el 27,3% eran enfermeras/os, el 60,9% medico/as y el 11,8% residentes. En el apartado de edades los datos nos reflejan dos picos de igual frecuencia, sin apenas diferencia entre el segundo y el tercer grupo.

Conocimientos sobre estrategias de seguridad: El 62,7% responde que "No estaban informados sobre las recomendaciones sobre seguridad quirúrgica de OMS y la World Alliance for Patient Safety". El 25,5% conocía la campaña "La Cirugía Segura Salva Vidas".

El 64,5% conocía el SiNASP. Entre los profesionales que conocían el SiNASP, el 21,21% conocen la forma de acceder a esta herramienta. Del 64,5% que conocen el SINASP, un 15,49% ha realizado al menos una notificación. Existen diferencias estadísticamente significativas (p=0,02) que permite afirmar que el conocimiento del SiNASP es mayor entre el personal médico (70%) respecto a las enfermeras (50%).

El 82,7% opina que el SiNASP no ha tenido la suficiente difusión dentro del ámbito sanitario (p=0,03), frente al 17,3% que afirma que sí.

Existe asociación entre el porcentaje de profesionales que señalaron que conocían el SiNASP y los profesionales que conocen de qué manera deben identificarse para realizar una notificación.

Un 77,3% acertó que la definición correcta de Evento Adverso era "lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte relacionada con el proceso asistencial".

Un 71,8% acertó que la definición de Incidente Crítico es "cuando un incidente puede suponer un elevado riesgo de mortalidad de daños graves para el paciente".

Existe asociación entre el porcentaje de profesionales que señalaron la respuesta correcta sobre la definición correcta de Evento adverso y la respuesta correcta sobre Incidente crítico (p=0,03).

El 40% conocía el LVQ de la OMS. Existen diferencias estadísticamente significativas (p=0,01) que nos permite afirmar que es mayor el conocimiento del LVQ entre los médicos y residentes (90%) que en enfermeras (10%). Además, es mayor el conocimiento del LVQ entre los anestesiólogos que entre el resto de las especialidades quirúrgicas (p= 0,03).

De este 40%, el 34,1% conoce qué profesionales están implicados, el 50% conoce quien es el encargado de realizar las preguntas y cumplimentar las casilla, el 52,27%, sabe en cuantas fases se divide el LVQ, el 56,2% no sabe en qué momentos se cumplimenta el LVQ y el 36,36% conocen cuantas veces se confirma el procedimiento.

Valoración de la necesidad de implantación de un LVQ: Un 69,1% manifiestan la necesidad de la implantación de un LVQ; el 71,8% estarían dispuestos a cumplimentar el LVQ. El 90% afirman sentirse seguros si les fueran a realizar una intervención en el centro, al 68,2% les gustaría que utilizasen el LVQ si les fueran a intervenir. El 65,5% cree que mejoraría la seguridad del paciente en el ámbito quirúrgico.

Se observa asociación entre la especialidad quirúrgica y el conocimiento sobre qué profesionales están implicados en la verificación del LVQ (p=0,02), pudiendo afirmar que existe un mayor conocimiento en anestesiología.

Se objetiva una asociación entre la especialidad quirúrgica y el conocimiento sobre quien es el encargado de realizar las preguntas y cumplimentar las marcas en las casillas del LVQ, pudiendo afirmar que existe más conocimiento en anestesiología; además, el conocimiento de en cuántas fases de divide el LVQ es mayor entre anestesiología; así como en qué momentos se cumbre el LVQ o sobre cuántas veces se confirma el procedimiento (p=0,047).

Respecto a las preguntas sobre la opinión del profesional acerca de la seguridad en su servicio, un 54,5% afirma que tenemos actividades para mejorar la seguridad del paciente. El 21,82% manifiesta que no se ponen en marcha medidas cuando se detecta algún fallo en la seguridad del paciente.

El 12,7% no saben qué responder si creen que sólo por casualidad no ocurren más EA en esta unidad. El 12,7% afirma que en la unidad existen problemas con la seguridad de los pacientes. El 64,5% está seguro que los procedimientos y sistemas existentes son efectivos para la prevención de EA.

DISCUSIÓN

El perfil de los participantes fue muy dispar, y no existe una relación directa entre los años del profesional y los años de experiencia profesional en el bloque quirúrgico. Uno de los factores que más influye en el nivel de conocimiento sobre qué es y en qué consiste el LVQ es pertenecer a la especialidad médica de anestesiología.

En diferentes estudios realizados en hospitales en los que se ha implantado el LVQ se preguntó al personal que lo había utilizado sobre sus impresiones personales. La tasa de respuesta fue variable: del 26,5%¹¹ al 73%⁹. En este estudio han participado el 69,6%, suficiente para poder obtener resultados fiables y aplicables a un hospital de la misma categoría.

Sólo el 10% de los enfermeras y enfermeras conoce el LVQ, a pesar de las campañas a nivel mundial. Existe una falta de información importante, dato que coincide con otros estudios como el de Narbona Toledo, et al⁹ donde pudieron observar como la mayoría de las enfermeras desconocían el LVQ y no tenían inquietudes sobre el mismo; únicamente diez de veinticinco profesionales deseaban mejorar sus conocimientos y formarse sobre el LVQ. Sin embargo, en nuestro estudio, el 53,3% opina que es necesario la implantación de un LVQ.

El nivel de conocimiento de las recomendaciones de la OMS y de la World Alliance for Patient Safety puede ser considerado bajo para los enfermeros y enfermeras. En lo concerniente al nivel de conocimiento, más de un tercio está informado sobre las recomendaciones de OMS y la World Alliance for Patient Safety y sólo un cuarto conoce la campaña "La Cirugía Segura Salva Vidas". Debemos aprovechar ese interés de los profesionales para mejorar la formación interna. Parece necesario perseverar en intervenciones formativas para integrar las recomendaciones basadas en evidencias en el uso del LVQ, así como profundizar en el papel de las en-fermeras en la cumplimentación y fomento del uso del mismo.

El 90% se sentirían seguros si les fuesen a realizar una intervención en el centro, porcentaje más elevado que el mostrado en el estudio de Rodrigo-Rincón et al9, donde un 76,4% de las personas preguntadas afirmó lo mismo. A su vez, el mismo estudio muestra que el 68% afirma que les gustaría que utilizasen el LVQ si les fueran a realizar una intervención; porcentaje muy igualado con nuestro estudio puesto que el 68,2% afirma que les gustaría que utilizasen el LVQ si les fueran a intervenir.

Debemos resaltar que un 34,5% opina que la utilización del LVQ no mejoraría la seguridad del paciente quirúrgico, opinión compartida en el estudio llevado a cabo en Canadá por David R. Urbach, et al¹³, donde afirman que la implementación de LVQ en Ontario, no se asoció con reducciones significativas en la mortalidad operatoria ni complicaciones. Estos datos podrían relacionarse con la falta de formación del personal, puesto que no saber qué pasa cuando se implanta una práctica como el LVQ sin el consenso y la formación de los profesionales, podría relacionarse con datos bajos de reducciones de EA. Sin embargo, en el estudio de Haynes et al8 referido a 3.878 pacientes de 4 hospitales de Seattle, Toronto, Londres y Auckland, revelan una reducción en el índice total de complicaciones del 3,13%, con una disminución de la mortalidad (0,4%), una reducción del porcentaje de reintervenciones (1,3%) y de la infección quirúrgica (1,2%). El estudio de Vries, et al¹⁴, realizado en 7580 pacientes de 6 hospitales holandeses, muestra unos resultados similares, con un descenso de la mortalidad del 0,7% y de las complicaciones del 4,8%.

El 54,5% opina que existen medidas para mejorar la seguridad del paciente y el 78,2% que cuando se detectan fallos se ponen en marcha medidas para evitar que vuelva a ocurrir. El 87,3% piensa que no existen problemas con la seguridad del paciente y el 64,5 que los procedimientos y sistemas existentes son efectivos en lo relativo en la seguridad del paciente quirúrgico. Existe una amplia convicción de que los procedimientos llevados a cabo son seguros. Sin embargo el estudio muestra que un 12,7% de los encuestados no sabe que responder a la pregunta "¿Cree que sólo por casualidad no ocurren más EA en esta unidad?".

La amplia participación enfermera en el estudio revela el interés de las enfermeras y enfermeros a la hora de propiciar la seguridad de los pacientes, pero también evidencia las necesidades de mejora en su formación. El cuestionario ad hoc utilizado resultó un instrumento útil para detectar las carencias formativas y de conocimiento.

Dos tercios de los profesionales afirma conocer el SiNASP y la gran mayoría afirma que no ha tenido la suficiente difusión en el ámbito sanitario. Menos de un tercio de los que conocen el SiNASP ha realizado en alguna ocasión una notificación. El conocimiento del SINASP es muy superior al de una campaña como la de Cirugía Segura de la OMS.

Señalamos la importancia de la implicación de todos los profesionales con el uso del LVQ, entendido como una herramienta para facultativos quirúrgicos, anestesiólogos y enfermeras comprometidos con la seguridad de su quehacer y del paciente, ya que disminuye el número de complicaciones y muertes evitables en quirófano. Estos datos deben servir para mejor la estrategia en seguridad de pacientes y formativa a nivel local y aprovecharse positivamente para plantear, dada la actitud favorable del personal quirúrgico. El punto de partida que supone este artículo debe dar sentido a diferentes acciones de mejora que se podrían proponer: desarrollo de un LVQ propio a nivel del CHUF o del SERGAS, identificación de líderes del LVQ en cada centro (o incluso quirófano), retroalimentación en positivo y en negativo sobre qué incidentes se habrían evitado con su puesta en marcha y en cuáles, si se hubiera empleado, habría prevenido la aparición de incidentes, así como, la relación del LVQ con la morbimortalidad.

El establecimiento de la mejora continua de la calidad en el ámbito quirúrgico supone un objetivo primordial que ha derivado en el establecimiento, entre otras prácticas, del uso de listas de verificación que puedan garantizar la máxima seguridad para pacientes y profesionales. Los autores proponen, en busca de esta mejora continua, las siguientes acciones de mejora:

Implicaciones para la práctica del LVQ y las propuestas de mejora establecidas. El conocimiento generado intenta promover la cultura de seguridad entre los profesionales sanitarios y, en consecuencia, promover y mejorar la seguridad de los pacientes del área quirúrgica, lo que supondría, por tanto: