INTRODUCCIÓN

La Preeclampsia (PE) es un síndrome que se desarrolla durante el embarazo, cursa con Hipertensión Arterial (HTA) mayor o igual a 140/90 y proteinuria a partir de la vigésima semana de gestación (¹-⁵). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la primera causa de muerte en gestantes de países en vías de desarrollo (⁵) y puede llegar a ocasionar una muerte cada 3 minutos (⁶). Constituye un problema real de salud pública, alcanzando una incidencia entre el 2-10% de los embarazos (¹-⁶).

El 80% de los casos aparecen en la edad gestacional a término, de modo que existe tiempo durante el embarazo para su estudio y prevención (⁷). Sin embargo, el riesgo de PE se mantiene las 12 semanas postparto y según la American Heart Association (AHA) estas mujeres tienen mayor riesgo de padecer eventos cerebro-vasculares y patologías del miocardio (⁵-⁹).

La PE puede presentarse como leve o severa. Para su diagnóstico existe consenso (¹-²,⁵-⁸,¹⁰-¹¹) y es necesaria la aparición en los casos leves de 2 o más signos a partir de las 20 semanas de gestación como: presión arterial sistólica mayor o igual a 140mmHg o aumento de 30mmHg sobre la presión habitual, presión arterial diastólica mayor o igual a 90mmHg o aumento de 15mmHg sobre la presión habitual y proteinuria igual o mayor a 30mg/dl en tiras reactivas o mayor a 300mg en orina de 24 horas.

En los casos severos aparece presión sistólica mayor o igual a 150mmHg, y diastólica mayor o igual a 100mmHg, proteinuria mayor a 5gr o mayor a 3+ en tira reactiva, oliguria menor a 500ml en 24h, trastorno cerebral o visual, dolor epigástrico y/o edemas generalizados. También, pueden aparecer casos de PE sobreimpuesta HTA crónica (²).

El único tratamiento definitivo de la PE severa consiste finalizar la gestación, pudiendo aumentar las tasas de partos prematuros y llegando alcanzar un 5% de ingresos de mujeres con PE en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (²).

La etiología (¹,²,⁶,⁹,¹⁰) de la PE no se conoce completamente. Durante el control de la gestación, es valorada la historia clínica de la gestante para valorar factores de riesgo que puedan predisponer a padecer este síndrome y poder iniciar medidas preventivas. En el primer y segundo trimestre de forma natural los citotrofoblastos extravellosos migran hacia la decidua remodelando las arterias espirales, que adquieren un diámetro mayor para aumentar el flujo sanguíneo. En la PE se limitada la capacidad invasiva y las arterias espirales ven reducido su calibre, apareciendo fases de hipoxia y reperfusión que agravan el estrés oxidativo y la respuesta inflamatoria, contribuyendo a la reducción de la actividad angiogénica, disfunción endotelial y las posteriores manifestaciones clínicas.

Se ha visto relacionada con predisposiciones genéticas, alteraciones inmunitarias y factores ambientales. El riesgo aumenta en mujeres con antecedentes familiares de primer grado, edades extremas, primigestas, períodos intergenésicos mayores a 60 meses, gestaciones gemelares o historias previas de PE (²-⁴, ⁹,¹¹). Las mujeres de raza negra, hispanas o latinas se encuentran en grupos clasificados por etnia con mayor riesgo. El consumo de tabaco, alcohol y altos niveles de estrés también se han visto relacionados con la aparición de la PE (²-⁴,⁹-¹¹).

Desde el punto de vista nutricional, una ganancia de peso excesiva durante el embarazo se relaciona con complicaciones como la PE, la obesidad, lleva al crecimiento de los adipocitos, secretan citoquinas con factores de necrosis tumoral que aumentan el riesgo de lesión del vaso y aumento del estrés oxidativo (¹). Esta situación puede ir acompañada de dislipemias que aumentan del mismo modo el estrés oxidativo y la disfunción endotelial. La presencia de diabetes también aumenta el riesgo de daño endotelial y por lo tanto se relaciona con la aparición de la PE (²).

Durante el embarazo la alta demanda fisiológica y el cambio de los requerimientos nutricionales puede afectar los niveles de vitaminas y minerales, por lo que cobra gran importancia la alimentación de la gestante en el curso de la PE (²,⁷). La mala nutrición por exceso o defecto se vincula con anemia, carencia en la captación y transporte de oxígeno generando hipoxia del trofoblasto y vinculándose con insuficiencias de nutrientes que puedan favorecer la aparición de la PE (²).

La utilización de aspirina a bajas dosis, se ha convertido en la única estrategia validada utilizada de forma preventiva que puede reducir el resigo de padecer PE y sus complicaciones (⁶). En los últimos años se han planteado asociaciones entre el consumo de ciertos mineras y nutrientes con la prevención de la PE. Este trabajo pretende describir la evidencia científica disponible actualmente sobre la efectividad de la pauta de alimentación en la prevención y manejo de la PE.

MATERIAL Y MÉTODOS

El diseño utilizado es una revisión bibliográfica con el objetivo de conocer la efectividad de la pauta de alimentación en la prevención y manejo de la PE en la actualidad.

Los criterios de inclusión se han establecido la fecha de publicación de los últimos 5 años (2017-2022), idiomas inglés y castellano y el tipo de publicación (artículos de revista descriptivos y analíticos, revisiones sistemáticas, trabajos fin de carrera, trabajos fin de máster y tesis doctorales). Se han excluido por tanto los estudios que no cumplían estas características.

La búsqueda bibliográfica se ha realizado en las bases de datos Medline (PubMed), Scielo, CUIDEN, Dialnet, EMBASE y Biblioteca Cochrane durante los meses de diciembre de 2022 y enero de 2023.

Las ecuaciones de búsqueda se han construido combinando las palabras claves en inglés Medical Subject Headings (MeSH) (Pre-eclampsia, Prenatal Nutrition, Food, Nutrition Therapy, Diet Therapy) y Descriptores en Salud (DeCS) en castellano (Preeclampsia, Nutrición Prenatal, Alimentos, Terapia Nutricional, Dietoterapia) con los operados booleanos “AND” y “OR”.

El análisis inicial de los estudios se ha realizado con la lectura del título, autores, resúmenes (abstracts) y palabras claves (keywords) para identificar el contexto general, pudiendo así, descartar aquellos que se centraban en aspectos médicos frente a los dietéticos. La lectura crítica se ha realizado utilizando la herramienta CASPe (Critical Appraisal Skills Programme español).

RESULTADOS

La mayoría de los estudios se han encontrado en la base de datos Medline (PubMed), Dialnet y EMBASE. Se han encontrado escasos resultados en las bases de datos Cuiden y Scielo, tal y como se muestra en el diagrama de flujo basado en las recomendaciones PRISMA 20 (tabla 1).

(elaboración propia)

Tabla 1. Diagrama de flujo basa en las recomendaciones PRISMA 2020. 

Finalmente se han elegido para responder a la pregunta de investigación 14 publicaciones una revisión sistemática (¹), artículos de revista; en su mayoría estudios descriptivos (³,⁶,⁷,⁹,¹²,¹³,¹⁴) y analíticos observacionales (⁴,¹¹), y tesis doctorales (²,⁵,⁸). Se han descartado 3 estudios por su fecha de publicación, se ha revisado un estudio de 2014 por su interés (⁵) y 4 han sido finalmente descartados por no responder a la pregunta de investigación.

DISCUSIÓN

La probabilidad de padecer PE puede ser mayor en mujeres que siguen una dieta rica en grasas sólidas, granos refinados y quesos en el tercer trimestre de gestación, con un riesgo 3.59 veces mayor según el estudio publicado por Maldonado (¹⁰) en 2022 sobre el análisis de 464 embarazadas de edad media 29 años en Los Ángeles (hispanas o latinas, HTA previas o no). Por el contrario, las embarazadas que seguían una dieta rica en verduras libres de almidón, aceites y frutas tuvieron menos probabilidad de padecer PE.

Del mismo modo la revisión realizada por Torres en 2018 (⁹) mostraba que los ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados aumentan el riesgo de PE en la población iraní y fue respaldada por un estudio noruego que comparaba este tipo de dieta con dieta rica en fibra para disminuir el riesgo de PE. Ya desde el 2011 se planteaba está relación (¹²) de las enfermedades metabólicas periparto en ovejas y conejas con la PE y la falta de requerimientos nutricionales.

El estudio de casos y controles realizado en China (⁴) entre 2016 y 2019 valoraba con una encuesta semivalidada a 440 gestantes sobre a frecuencia del consumo de alimentos y ponía de manifiesto, con resultados estadísticamente significativos, como la ingesta de folatos, vitamina B6, B12, metionina y colina se relacionan de forma inversa con el riesgo de desarrollar PE. Esta teoría es apoyada por la revisión realizada en 2022 por Kinshella et al (⁷) sobre las deficiencias nutricionales, muestra que los alimentos con alto contenido en azúcar libre se han relacionado con mayor incidencia de PE.

El calcitriol (forma activa de la vitamina D) se ha visto concentraciones bajas en mujeres con PE. Sin embargo, un metaanálisis actual concluye que no existe evidencia suficiente para mantener esta relación (⁷). La población China revisada por Torres (⁹) con valores de deficiencia de vitamina D de 25 (OH)D tenían mayor riesgo de desarrollar PE y la población iraní que consumió vitamina D en el segundo y tercer trimestre con riesgo de PE mejoro el metabolismo de la insulina, los factores inflamatorios, el estrés oxidativo y el perfil lipídico.

Importantes antioxidantes conocidos son la vitamina C y E. La revisión de Khinsella et al (⁷) ha mostrado estadística significativa para la relación de la vitamina C y la PE. En contraposición, Torres (⁹) y Pereira (⁶) refieren que no hay estudios suficientes con influencia significativa para recomendar en consumo de vitamina C y E como medida preventiva de la PE.

La evidencia más fuerte encontrada relaciona el consumo de calcio con la prevención de la PE. La ingesta baja de calcio puede aumentar la presión arterial por estimulo de la paratohormona (PTH) y/o secreción de renina, concentrando el calcio en la musculatura lisa vascular, facilitando la vasoconstricción (¹). Las mujeres con PE han mostrado ingestas de calcio por debajo de 800mg/ día, de magnesio inferior a 8mg/día y escasa ingesta de zinc respecto al grupo sano estudiado por Dantas en 2016 (¹⁴).

Hofmeyr en 2019 (¹) incluyó a 1355 mujeres y concluyó que se necesitan más estudios para decidir si el calcio antes del embarazo o durante el primer trimestre ayuda también a prevenir la PE. El estudio de cohorte de tres generaciones, 19.914 mujeres, en el Proyecto Tohoku Medical Megabank estimó las ingestas dietéticas de los principales minerales como el calcio y el magnesio con la aparición de PE en el embarazo. En conclusión, determinaba que la dieta baja en calcio, potasio y magnesio se asociaba con la aparición de la PE.

Las recomendaciones de la OMS en 2016 (³) recogen la suplementación con calcio a mujeres embarazadas, especialmente mujeres de riesgo de desarrollo de PE. La suplementación se clasifica como categoría fuerte (³,¹¹) en poblaciones con bajo consumo dietética (suplementación entre 1.5-2gr/día) que se puede dividir en 3 dosis con las comidas. Estos suplementos deben separarse del hierro ya que puede interferir en su absorción.

De distinta forma, la revisión de la Organización Panamericana de la Salud en 2021 (³) muestra que la suplementación de calcio antes del embarazo para la prevención de la PE tiene una calidad de evidencia baja y necesita una investigación rigurosa. No se ha encontrado evidencia sólida para recomendar la suplementación sistemática del resto de minerales.

Además, recordar que la PE se ha relacionado con valores más elevados de triglicéridos. El omega 3 reduce los niveles de triglicéridos en sangre, sin embargo, no se ha relacionado de forma directa con la PE con evidencia suficiente (⁷).

Los folatos, aunque no se ha demostrado en la revisión de Torres (⁹) sus efectos evidentes, si se ha visto que favorecen la implantación de la placenta, reducen los niveles de homocisteína y mejoran la función endotelial y la perfusión sistémica.

Por otro lado, algunos estudios han vinculado el café y la cafeína en forma de té como prueba para reducir la incidencia de PE, pero poco se sabe acerca de esto. Los metabolitos de la cafeína en la sangre de cordón no han sido asociados estadísticamente con la PE. Serían necesarios más estudios para determinar la evidencia del consumo de cafeína moderada en la influencia de la PE.

A nivel general para la prevención y manejo de la PE en las gestantes se recomienda bajo consumo de carnes grasas, eligiendo magras como pollo o pescado e incluir legumbres y lácteos como principal fuente de calcio en la dieta y fuente de vitamina B1, B2, B9 y B12 (²,⁶).

La tesis doctoral realizada por Alvarado en 2021 (²) en Lima, mostraba que el índice de masa corporal (IMC) promedio al inicio de la gestación de las mujeres era de 28 kg/m2 (sobrepeso). La mitad de las mujeres elegía los alimentos por su sabor, el 15% por el precio y el 94% no seguía las recomendaciones nutricionales

La tesis de Tello (⁸) menciona el aporte de calcio de origen vegetal como almendras, sésamo y chía que contienen entre 250 a 600 mg de calcio por 100 gramos de alimento. Sin embargo, no es frecuentemente consumido por las mujeres entrevistadas.

La tesis doctoral realizada por Chiluza en 2014 (⁵) mostraba las mismas recomendaciones a pesar de no ser tan reciente. Alimentación rica en frutas entre 3 y 5 piezas diarias (a destacar el contenido en potasio con su protección vascular y en vitamina C), vegetales en 3 a 4 porciones diarias (contenido en ácido fólico y vitamina C, preferiblemente crudo 1 vez/día), grasas saludables y minerales.

El huevo y los frutos secos son muy recomendables por el contenido en vitaminas liposolubles, del grupo B y los aportes proteicos, de omega 3, 6 y 9 y minerales como calcio, magnesio y cinc. Moderar el consumo de azúcar, dulces, edulcorantes, sal y alimentos procesados. El aceite de oliva virgen extra es recomendado para disminuir enfermedades cardiovasculares y puede disminuir los síntomas de PE, mejorar el control metabolismo de la glucosa y ejerce efecto antioxidante, pudiendo consumir entre 3 y 5 cucharaditas al día en crudo. No olvidar el aporte necesario de fibra y líquidos principalmente el agua en cantidades superior a los 2 litros diarios.

LIMITACIONES

Las limitaciones encontradas en este estudio para cumplir el objetivo planteado se deben principalmente a la escasez de estudios experimentales. La mayoría de la evidencia disponible se ha recogido de estudios descriptivos retrospectivos o revisiones bibliográficas con menor nivel de evidencia.

Se necesitan más estudios en cuanto a dosis y consumo de los principales nutrientes, vitaminas y minerales debido a su importancia en la salud materno-fetal. A pesar de las conclusiones de los estudios no se conoce con exactitud la influencia en el ADN del metabolismo de los nutrientes por lo que se refleja también como limitación (³).

La mayoría de los estudios han utilizado herramientas de evaluación dietéticas en las últimas 24 horas (³,¹¹,¹³) que registran como factor limitante, ya que aparece por un lado el sesgo de memoria y por otro se recogen los datos exclusivamente de un día concreto. El bajo nivel económico de la población que participa en algunos estudios que influye en sus elecciones alimentarias (¹³).

Los estudios revisados han puesto de manifiesto la alimentación no tan saludable y el exceso de peso que maneja la población actualmente durante la edad fértil y la gestación. El asesoramiento nutricional se plantea como medida terapéutica que puede reducir e incluso prevenir complicaciones como la PE.

Es necesario realizar como parte del abordaje terapéutico o preventivo de la PE una valoración completa de la ingesta nutricional, pudiendo utilizar modelos como diarios dietéticos, recordatorios de 24 horas o cuestionarios de frecuencia de alimentos (CFCA) tal y como nos propone Alvarado (²).

Especial hincapié en el consumo de calcio al menos 3 raciones de lácteos al día junto con aporte de vitamina D para conseguir el aporte de 1000mg/día de calcio sin requerir suplemento de forma rutinaria. Recordar que fuentes de calcio son lácteos y derivados, pescados como el lenguado, salmón, sardinas y boquerones con espina, verduras de hoja verde como el brócoli, espinaca, acelgas o la cebolla y legumbres. También son las almendras, nueces de Brasil o semillas de sésamo, entre otros.

CONCLUSIONES

Las últimas recomendaciones científicas sobre la efectividad de la pauta de la alimentación en la prevención y manejo de la PE abren a continuar con esta línea de investigación. De forma general, una alimentación saludable rica en vitaminas y minerales y un control adecuado del peso son beneficios para el curso del embarazo.

En concreto, existe consenso en mantener las recomendaciones de la OMS sobre la suplementación de calcio en gestantes con riesgo de PE pero son necesarios más estudios para decidir si el calcio antes del embarazo o durante el primer trimestre ayudaría a prevenir la PE.

No se ha encontrado evidencia sólida para recomendar la suplementación sistemática del resto de minerales.

Parece interesante dar a conocer esta revisión a las mujeres que padecen o puedan tener mayor riesgo de desarrollo de PE como fuente fiable de información reciente sobre la prevención y manejo de la PE desde un abordaje nutricional basado en la educación para la salud.