INTRODUCCIÓN

Perder a un ser querido a menudo inicia una reacción de duelo que permite a los individuos adaptarse a la pérdida y afrontar la nueva realidad de la vida (^{Jordan y Litz, 2014}). Esta reacción, que a menudo se acompaña de una gran angustia emocional, suele disminuir con el tiempo y su expresión varía entre culturas (^{Simon et al., 2020}). Sin embargo, estas reacciones de duelo pueden derivar en ocasiones en duelo complicado, el cual se prolonga más de 12 meses tras la pérdida y se caracteriza por anhelos y preocupaciones persistentes por la persona fallecida, intensa angustia emocional, anhedonia e incapacidad para aceptar la pérdida (^{American Psychiatric Association, 2013}). De forma general las personas suelen atravesar una serie de fases hasta concluir el proceso de duelo, y estas fases varían en función del modelo teórico (^{Neimeyer, 2019}). En ocasiones, las personas que atraviesan un proceso de duelo pueden presentar síntomas de trastorno de estrés post-traumático (TEPT) (^{Litz et al., 2014}), caracterizado principalmente por la presencia de síntomas de intrusión, evitación, alteraciones cognitivas y del estado de ánimo, y alteraciones de la alerta y reactividad, asociadas a un suceso traumático (^{American Psychiatric Association, 2013}).

Algunas investigaciones informan que las personas que han perdido a un ser querido tienen un mayor riesgo de desarrollar síntomas de TEPT (^{Djelantik et al., 2021}) y al mismo tiempo, esta sintomatología post-traumática se asocia con un mayor riesgo de presentar duelo complicado (^{Wen et al., 2022}). Además, la ausencia de los síntomas de TEPT y depresión, parece asociarse a una mejor adaptación tras la pérdida de un ser querido (^{Giannopoulou et al., 2021}).

Los tratamientos psicológicos basados en la web han mostrado su eficacia en numerosos estudios de meta-análisis, disminuyendo diversos problemas psicológicos, además de ser económicamente viables y poder administrarse a una gran cantidad de población (^{Mitchell et al., 2021}).

Estudios meta-analíticos (^{Zuelke et al., 2021}) que se centraron en analizar la eficacia de las intervenciones basadas en la web para personas con duelo complicado, mostraron que estas son eficaces para reducir la sintomatología de TEPT (g = .82; I² = 0%; k = 6) y los síntomas de duelo complicado (g = .54; I² = 48.75%; k = 7).

Debido a que actualmente no existe ningún meta-análisis que analice la eficacia de las intervenciones basadas en la web que se hayan centrado principalmente en la sintomatología post-traumática de las personas que han perdido a un ser querido, y a la proliferación de este tipo de intervenciones en los últimos años, se hace necesario desarrollar este estudio, cuyo objetivo es realizar un meta-análisis sobre la eficacia de los programas de intervención psicológica administrados mediante la web para reducir los síntomas de TEPT en personas que han perdido un ser querido.

MÉTODO

Se realizó una revisión sistemática y un meta-análisis siguiendo el formato de presentación y directrices propuestos por la declaración PRISMA (^{Page et al., 2021}).

Estrategia de búsqueda

Para la localización de los estudios se utilizaron varias estrategias de búsqueda. En primer lugar, se consultaron las bases electrónicas SCOPUS, PsycINFO, PSICODOC, PsycARTICLES y Medline, comprendiendo los años 2010-2022. Se combinaron las palabras clave: [(Internet based intervention) OR (Internet intervention) OR (Web based intervention) OR (Web intervention) OR (Online based intervention) OR (Online intervention) OR (Multimedia based intervention) OR (Multimedia intervention) OR (Internet based treatment) OR (Internet treatment) OR (Web based treatment) OR (Web treatment) OR (Online based treatment) OR (Online treatment) OR (Multimedia based treatment) OR (Multimedia treatment) OR (Internet based therapy) OR (Internet therapy) OR (Web based therapy) OR (Web therapy) OR (Online based therapy) OR (Online therapy) OR (Multimedia based therapy) OR (Multimedia therapy)] AND [(Adult*) OR (Young Adult)] AND [(PTSD) OR (Posttraumatic) OR (Post-traumatic)]. En segundo lugar, se revisaron las referencias de algunos meta-análisis y revisiones sistemáticas (^{Andersson et al., 2019}; ^{Ashford et al., 2016}; ^{Lee y Bowles, 2020}; ^{Simon et al., 2021}; ^{Wagner et al., 2020}; ^{Zuelke et al., 2021}) Por último, las referencias de los estudios localizados e incluidos fueron revisadas. El diagrama de flujo representado en la figura 1 describe el proceso de búsqueda bibliográfica.

La estrategia de búsqueda produjo un total de 421 referencias. Una vez excluidas las referencias duplicadas, se revisaron por dos evaluadores independientes y a ciegas. El resultado del proceso de búsqueda permitió seleccionar 13 estudios (^{Bisson et al., 2022}; ^{Eisma et al., 2015}; ^{Ivarsson et al., 2014}; ^{Kaiser et al., 2022}; ^{Kersting et al., 2011}, ²⁰¹³; ^{Knaevelsrud et al., 2015}; ^{C. E. Lewis et al., 2017}; ^{Litz et al., 2014}; ^{Spence et al., 2014}; ^{Sveen et al., 2021}; ^{Wagner et al., 2022}; ^{Wang et al., 2013}), aportando un total de 14 grupos de tratamiento y 13 grupos comparativos. El grado de concordancia entre los evaluadores fue satisfactorio (Kappa de Cohen = .748). Los desacuerdos se resolvieron por consenso.

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA 2020. 

RESULTADOS

En el 57.1% de los estudios, toda la muestra estuvo expuesta exclusivamente a la pérdida de un ser querido y dentro de estos estudios, el 28.6% de los sujetos estuvieron expuestos a la muerte de un padre, y el 42.9% cada uno, a la muerte del cónyuge, de un hijo o de otro ser querido. En el 42.9% de estudios restantes, la muestra estuvo expuesta a otros tipos de traumas y no exclusivamente a la pérdida de un ser querido. La muestra se compuso de 587 sujetos en el post-test, con un tamaño muestral medio de 41.93 sujetos (DT = 27.24). En el 92.9% de los tratamientos, la vertiente teórica fue cognitivo-conductual, y el 7.1% fue social-cognitiva. El 100% siguió un protocolo manualizado y el 57.1% de los programas fueron desarrollados exclusivamente para tratar psicológicamente a las personas que perdieron un ser querido. El 75% incluyó un componente psicoeducativo, 71.4% de reestructuración cognitiva, 50% un componente de relajación, 35.7% de exposición (real o imaginada), 35.7% de escritura de cartas al fallecido o persona relacionada, de activación conductual, de prevención de recaídas y tareas para casa, 42.9% un componente de afrontamiento del duelo o validación de las propias emociones, y un 28.6% resignificación de valores o recolocación emocional del fallecido. En el 64.3% la implicación del terapeuta fue baja, en el 28.6% alta y en el 7.1% no hubo implicación. La intensidad media de los tratamientos fue de 1.11 horas/semana (DT = 0.34), la duración media fue de 6.64 semanas (DT = 2.59) y la magnitud media fue de 7.48 horas (DT = 4.08) (tabla 1).

Tabla 1. Descripción de las características de los estudios incluidos en el meta-análisis. 

^NotaLE: Lista de espera; CA: Grupo control activo; IES-R: Escala del impacto de los sucesos revisada; PCL-5: Lista de comprobación del TEPT DSM-5; PDS: Escala diagnóstica de estrés postraumático; PSS: Escala de estrés percibido; BDI-II: Inventario de depresión de Beck; PHQ-9: Cuestionario de salud del paciente; MADRS: Escala Montgomery Asberg para la evaluación de la depresión; SCL: Lista de comprobación de síntomas;; BSI: Inventario breve de síntomas; HADS: Escala de ansiedad y depresión hospitalaria; HSCL-25: Escala de Hopkins para la evaluación de la depresión; ICG: Inventario de duelo complicado;; PG-13: Cuestionario de detección precoz del duelo prolongado; GAD-7: Escala del trastorno de ansiedad generalizada; BAI: Inventario de ansiedad de Beck; MSQ: Muerte de ser querido; PTEPT: Psicoeducación sobre el TEPT; PD: Psicoeducación sobre el duelo; RC: Reestructuración cognitiva; R: Relajación; E: Exposición (en vivo o imaginada); C: Escritura de cartas al fallecido o a persona relacionada; ACT: Activación conductual; PR: Prevención de recaídas; AD: Afrontamiento del duelo o validación de propias emociones; RV: Resignificación de valores o recolocación emocional del fallecido; TC: Tareas para casa.

El 100% de los estudios cumplió con el criterio metodológico de especificar los criterios de selección de sujetos, aleatorización, igualdad de grupos al inicio en características relevantes, de realizar un análisis por intención de tratar y emplear instrumentos validados psicométricamente. La puntuación total de calidad de los estudios tuvo una media de 7.07 (DT = 1.11), con un rango entre 5 y 9 puntos (tabla 2).

Tabla 2. Análisis de la calidad metodológica de los estudios incluidos en el meta-análisis. 

^*Se aportó la puntuación media de las escalas del cuestionario. Se calculó la media total de las puntuaciones de las escalas.

^**Aportan puntuaciones diferenciadas para muestra rural y urbana que recibió el tratamiento. Se calculó la media de los dos grupos.

Se encontraron tamaños del efecto globales (tabla 3) de magnitud moderada (^{Cohen, 1988}) para la sintomatología de TEPT [d = -.517 (IC95%: -.875- -.160); k = 14], depresión [d = -.468 (IC95%: -.677- -.258); k = 14], duelo complicado [d = -.506 (IC95%: -.761- -.250); k = 8], y ansiedad [d = -.361 (IC95%: -.551- -.171); k = 12]. Se observó elevada heterogeneidad para la sintomatología de TEPT [Q (13) = 124.75; p < .000; I² = 90.5%] y moderada heterogeneidad para los síntomas de depresión [Q (13) = 46.228; p < .001; I² = 71.8%], duelo complicado [Q (7) = 16.11; p < .05; I² = 57.2%], y ansiedad [Q (11) = 25.754; p < .05; I² = 55.4%]. El test de Egger permitió descartar el sesgo de publicación como una amenaza contra la validez de los resultados para el TEPT [t (13) = -.445; p = .665], depresión [t (13) = -2.148; p = .053], duelo complicado [t (7) = -1.751; p = .131], y ansiedad [t (11) = -1.529; p = .157].

Tabla 3. Tamaño del efecto medio y de los estudios incluidos en el meta-análisis. 

Debido a la elevada heterogeneidad encontrada en los resultados, se examinó la posible influencia de variables moderadoras en cada variable de respuesta. Se analizaron como potenciales moderadores, todas las variables relativas a: (a) Aspectos generales; (b) Perfil socio-demográfico; (c) Perfil clínico; (d) Características de los tratamientos; (e) Calidad metodológica. Ninguna variable alcanzó significación estadística con los resultados de depresión.

En cuanto a las variables cualitativas (tabla 4), que el programa de tratamiento se hubiese desarrollado principalmente para el tratamiento psicológico tras la pérdida de un ser querido, fue marginalmente significativo para los resultados de TEPT. Las variables: (a) tipo de grupo con el que se comparó el grupo de intervención, y (b) que el tratamiento contuviese un módulo de exposición, alcanzaron significación estadística para los resultados de ansiedad.

Tabla 4. Resultados ANOVAs para las variables moderadoras cualitativas. 

En cuanto a las variables cuantitativas (tabla 5), las variables: (a) cantidad de módulos de tratamiento que contenía la intervención y (b) la duración de los programas, alcanzaron significación estadística con los resultados de duelo complicado. Que la muestra hubiese sido diagnosticada de algún problema psicopatológico diferente al TEPT alcanzó significación estadística con los resultados de ansiedad.

Tabla 5. Resultados de los análisis de regresión para las variables moderadoras cuantitativas. 

Se aplicó un modelo de meta-regresión múltiple con el fin de analizar parte de la variabilidad encontrada (tabla 6). Los predictores seleccionados fueron las variables que resultaron ser significativas o marginalmente significativas en los modelos de ANOVA y regresión. Las variables predictivas consiguieron reducir completamente la moderada heterogeneidad encontrada en los síntomas de duelo complicado y ansiedad, sin embargo, la heterogeneidad para los resultados de TEPT continuó siendo elevada.

Tabla 6. Modelos de meta-regresión para cada variable de respuesta. 

^*Los programas desarrollados para pérdidas se eliminaron por ser redundantes.

^**Los programas comparados con grupo control activo se eliminaron por ser redundantes.

^***Los programas con un componente de exposición se eliminaron por ser redundantes.

DISCUSIÓN

El propósito de este estudio fue comprobar si los tratamientos psicológicos online administrados a través de la web consiguen reducir, principalmente, los síntomas de TEPT y de forma secundaria los síntomas de depresión, duelo complicado y ansiedad, en personas que han perdido a un ser querido.

Los resultados indican que los tamaños del efecto globales para las cuatro variables principales de respuesta son moderados (^{Cohen, 1988}) y significativos, lo que sugiere que este tipo de tratamientos para esta muestra son eficaces. Otro meta-análisis (^{Zuelke et al., 2021}) que analizó este tipo de intervenciones, pero centrándose en muestra con duelo complicado, igualmente observó tamaños del efecto moderados para los síntomas de TEPT y de duelo complicado, sin embargo, en el estudio de ^{Zuelke, et al. (2021)} no se encontró heterogeneidad entre los resultados de TEPT, a diferencia de en nuestro estudio. Esta discrepancia podría ser debida a que en el estudio de ^{Zuelke, et al. (2021)} los tratamientos se desarrollaron exclusivamente para tratar el duelo complicado, y en nuestro estudio, se aceptaron tanto intervenciones desarrolladas específicamente para tratar psicológicamente a personas que han perdido un ser querido, como aquellas intervenciones desarrolladas para tratar específicamente sintomatología de TEPT en personas que han sufrido diversos eventos traumáticos, entre ellos la pérdida de un ser querido. Además, en nuestro estudio se observó una mayor reducción de la sintomatología postraumática cuando el programa de intervención no se desarrolló exclusivamente para tratar la pérdida de un ser querido. Diferentes estudios de meta-análisis (^{Vicente-Escudero y Sánchez-Navarro, 2023}) que analizaron la eficacia de las intervenciones basadas en la web para reducir el TEPT, pero en muestra de mujeres víctimas de violencia interpersonal, encontraron tamaños del efecto bajos y no significativos cuando las intervenciones se compararon con un grupo control activo, y tamaños del efecto algo más elevados y significativos cuando las intervenciones se compararon con una lista de espera, encontrándose también elevada heterogeneidad. De forma similar, estudios meta-analíticos (^{Johannsen et al., 2019}) centrados en la eficacia de las terapias psicológicas presenciales para reducir el TEPT y otras sintomatologías en personas en duelo, encontraron tamaños del efecto moderados en la reducción de la sintomatología TEPT, aunque con elevada heterogeneidad. Es probable que esta heterogeneidad encontrada en diferentes estudios de meta-análisis en cuanto a la sintomatología post-traumática se deba a que en dichos estudios parte de la muestra de los artículos analizados estuvo expuesta a otro tipo de situaciones traumáticas, y no exclusivamente a la pérdida de un ser querido, y tal como otros estudios han observado, diferentes tipos de exposición a eventos traumáticos pueden generar diferente gravedad de los síntomas de TEPT (^{Cervera et al., 2020}; ^{Djelantik et al., 2021}; ^{Giannopoulou et al., 2021}; ^{Heeke et al., 2022}; ^{Huang et al., 2022}; ^{Wen et al., 2022}), lo cual podría modular la eficacia de los resultados para el TEPT.

Se consiguió reducir la variabilidad observada en las medidas de ansiedad y duelo complicado, observándose tamaños del efecto mayores para el duelo cuando los tratamientos son más cortos y para la ansiedad cuando los programas incluyen un componente de exposición, se comparan con una lista de espera y la muestra no padece otros diagnósticos comórbidos o diferentes al TEPT. Sin embargo, no se encontraron variables que consiguiesen reducir la heterogeneidad de la variable depresión, posiblemente debido a que, aunque no se encontró sesgo de publicación, el test de Egger estuvo próximo a la significación estadística, lo que puede comprometer los resultados para la variable depresión.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, dada la escasa literatura científica que ha cumplido nuestros criterios de inclusión, las conclusiones de nuestro trabajo se basan en una cantidad limitada de estudios. En segundo lugar, es probable que existan estudios con población que ha perdido a un ser querido, que no hayan sido localizados por diversos motivos. En tercer lugar, otras variables no tenidas en cuenta en este estudio podrían moderar los resultados encontrados (^{Djelantik et al., 2021}; ^{Giannopoulou et al., 2021}; ^{Huang et al., 2022}; ^{Wen et al., 2022}). En cuarto lugar, la inclusión de estudios en los que la muestra analizada estuvo expuesta a la pérdida de un ser querido y a otros tipos de traumas puede limitar el alcance de los resultados.

Cabe también resaltar varias fortalezas de nuestro estudio. En primer lugar, la exhaustiva revisión sistemática, a través de cinco bases de datos, hace difícil que hayan quedado estudios relevantes sin localizar. En segundo lugar, los estudios fueron cribados y codificados por dos evaluadores independientes, siguiendo un manual de codificación actualizado, lo que favorece la objetividad y la rigurosidad del estudio. En tercer lugar, este tipo de estudios puede ayudar a basar en la evidencia estos programas de tratamiento, que se hacen necesarios especialmente en población con diversidad funcional o problemas de desplazamiento, y en algunos países son considerados como tratamientos de segunda línea cuando los de primera línea no están indicados, no dan resultados, o no pueden utilizarse (^{Renton et al., 2014}).

La principal implicación práctica y de investigación es que este meta-análisis puede ayudar a otros desarrolladores de programas de intervención online sobre este tema a analizar cuáles son los componentes que mejor funcionan para la reducción de los síntomas de TEPT, duelo complicado, ansiedad y depresión en personas que han perdido a un ser querido. Siendo la reestructuración cognitiva el único componente común entre los programas desarrollados para reducir el TEPT y los programas desarrollados exclusivamente para el duelo, una duración corta mejora los síntomas de duelo complicado, y los componentes de exposición funcionan mejor para la ansiedad.

Finalmente concluimos que para reducir la sintomatología TEPT en personas que han perdido a un ser querido, tal vez sea más conveniente emplear tratamientos desarrollados específicamente para reducir esta sintomatología, o emplear de forma conjunta tratamientos desarrollados para reducir la sintomatología TEPT y tratamientos desarrollados para el duelo complicado, lo cual no se ha realizado hasta ahora, ya que los tratamientos desarrollados específicamente para el duelo complicado no funcionan tan bien para reducir la sintomatología TEPT.