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Introducción
En la actualidad, la formación médica especializada incluye una participación activa de residentes en jornadas de atención continuada (coloquialmente conocidas como ‘guardias’) en los servicios de urgencias de la totalidad de dispositivos docentes de ámbito nacional [1,2]. Esta participación tiene una doble finalidad: la docente, que se incluye dentro del espectro de formación transversal de los distintos programas formativos de cada especialidad [3], y la asistencial, que se encuentra incorporada en el vínculo laboral que cada administración establece con el médico residente [4].
El vínculo entre residentes y servicios de urgencias es entonces bidireccional [3]. De parte del colectivo de residentes se espera el ejercicio profesional de la asistencia médica, mientras que de parte del servicio de urgencias se espera una formación y tutela adaptadas al año de residencia y a la responsabilidad asignada según la actividad a desempeñar [1]. A la par, los servicios de urgencias son dispositivos docentes y tienen el deber de emitir evaluaciones tanto de las rotaciones efectuadas como de la actividad en las jornadas de atención continuada. Estas evaluaciones tienen peculiaridades propias de la medicina de urgencias que distinguen su funcionamiento del de los servicios asistenciales habituales [5] y, por lo tanto, no deberían realizarse en base a una importación de los modelos tradicionales [2].
En el campo exclusivamente docente, la actividad pedagógica en urgencias se enfrenta a múltiples obstáculos: la ausencia de definición de las competencias del tutor de urgencias, los contenidos formativos, los sistemas de evaluación y el manejo de la retroalimentación son, entre otros, temas sobre los que no se han realizado estudios regionales ni nacionales de sondeo de opinión entre personal facultativo dedicado a este rol.
Ante la necesidad de responder a una demanda de normalizar la supervisión de residentes, los distintos dispositivos docentes de urgencias han realizado esfuerzos individuales para elaborar documentos que den un marco a la actividad del residente y a la tutela del facultativo de urgencias [6-10]. Estos documentos no responden, sin embargo, a los tópicos antes señalados en tanto que se reservan a la aplicación de normas fundamentalmente orientadas a asegurar la garantía de un servicio asistencial, por parte de los residentes, sin riesgos para el paciente.
El 17 de marzo de 2016, el grupo de docencia y formación continuada del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Ramón y Cajal celebró el primer encuentro madrileño de tutores y colaboradores docentes. En el marco de este evento se elaboró un consenso alrededor de distintos temas vinculados a la práctica de la docencia en urgencias. El presente trabajo pretende poner de manifiesto las conclusiones de este consenso.
Sujetos y métodos
Treinta y dos panelistas, todos ellos médicos de urgencias de la Comunidad de Madrid con nombramiento de tutores o responsables docentes, fueron convocados por el equipo investigador para participar en un proyecto Delphi de tres rondas, dos por correspondencia y una ronda final presencial. La convocatoria se dirigió a los correspondientes jefes de servicio, quienes a su vez incluyeron a los responsables docentes locales.
Un equipo de seis tutores de urgencias con experiencia docente reconocida elaboró 18 preguntas específicas agrupadas en cuatro bloques en función de temas globales. Todas las preguntas se diseñaron para generar respuestas abiertas.
Se invitó a los panelistas a que eligieran dos bloques en función de sus preferencias o mayor experiencia. El equipo de investigadores adjudicó a cada bloque ocho panelistas, respetando las elecciones efectuadas.
Todos los panelistas fueron contactados por correo electrónico. Se les explicó la naturaleza del proyecto y la metodología planificada. La totalidad de panelistas aceptaron participar en el estudio.
A partir de este punto, los panelistas iniciaron dos rondas Delphi por correspondencia. Tras la primera ronda, los moderadores de cada bloque elaboraron un documento con todas las respuestas anonimizando a los autores. Este documento se devolvió a los panelistas. Con dicha información, los panelistas fueron preguntados por segunda vez. Una vez concluida la segunda ronda, los moderadores elaboraron un nuevo documento con las respuestas anonimizadas. Este documento se puso de nuevo a disposición de los panelistas en la tercera ronda Delphi. Esta última fue presencial, pero las respuestas finales se emitieron de forma privada. Entre cada ronda Delphi, los moderadores otorgaron siete días naturales a los panelistas. Al término de las tres rondas, los moderadores elaboraron un documento de respuestas finales que fue aprobado por el total de los panelistas de cada bloque.
La expresión de conclusiones se hizo en función de grado de acuerdo, considerando acuerdo completo el obtenido por el 100% de los panelistas; acuerdo positivo, el obtenido por el 70-99% de los panelistas, y acuerdo parcial, el obtenido por el 50-69% de los panelistas.
Resultados
El número total de panelistas convocados y finalmente participantes fue de 32, procedentes de 18 servicios o unidades de urgencias distintos en los que existe presencia de residentes. La media del tiempo de experiencia en áreas docentes de sus correspondientes servicios de urgencias era de 6,2 años (rango: 4-20 años). Del total de panelistas, 27 (84,3%) tenían la especialidad de medicina familiar y comunitaria, y cinco, otras especialidades (uno, reumatología; uno, alergología, y tres, medicina interna). Asimismo, 30 de los tutores eran intrahospitalarios.
Bloque I. La figura del tutor de urgencias
¿Es necesaria la tutorización en urgencias?
Se alcanzó acuerdo completo en reconocer la necesidad de la existencia del ejercicio de la tutorización de residentes en urgencias con independencia de que se produzca o no un reconocimiento oficial de la especialidad de medicina de urgencias.
¿Qué características deben reunir los tutores de urgencias de un servicio?
Existió acuerdo completo en que la experiencia clínica en un servicio de urgencias superior a dos años es el requisito indispensable para ejercer como tutor de un servicio de urgencias. Los panelistas subrayan el término ‘experiencia clínica’, excluyendo la experiencia administrativa.
Los panelistas no alcanzaron acuerdo en otros requisitos planteados, como la experiencia previa con estudiantes de medicina, la implicación personal en la impartición de talleres o sesiones, la capacidad docente acreditada, la empatía con los residentes, o la edad o características específicas del carácter del individuo.
¿Cree que debe existir algún programa de formación o certificación de tutores?
Se alcanzó un acuerdo completo en que los tutores alcancen una certificación como tal. No se alcanzó acuerdo en cuál debería ser la entidad encargada de dicha acreditación.
Hubo acuerdo completo en que los tutores deberían participar en cursos de formación específicos y hubo acuerdo parcial en que dichos cursos tuvieran lugar cada dos años.
Se alcanzó acuerdo parcial en que exista un mecanismo de reacreditación basado en medios de retroalimentación obtenidos de médicos residentes tutorizados. No alcanzaron acuerdo otros métodos de reacreditación, como el realizado por el jefe del servicio, por compañeros facultativos, un tribunal específico, exámenes o memoria de actividades.
¿Qué aspectos logísticos deberían estar al servicio del tutor para el adecuado desempeño de sus funciones?
Existió acuerdo completo en que los tutores deberían disponer de horas libres de carga asistencial para el ejercicio exclusivo de sus funciones como tutores. No se alcanzó acuerdo en el número de horas semanales destinadas a dicha finalidad.
Existió acuerdo parcial en que los tutores deberían disponer de permisos y ayudas para la formación específica en materia de docencia.
Se alcanzó acuerdo parcial en que los objetivos docentes se incluyan en los acuerdos de productividad, y en que el servicio debe gestionar el funcionamiento de personal que cubra las labores asistenciales de los tutores mientras éstos ejercen funciones exclusivamente vinculadas al trabajo docente.
Bloque II. Contenidos formativos
¿Qué parte de la formación debería ser responsabilidad del servicio y qué parte debería adquirirse de forma autodidacta?
Se alcanza acuerdo parcial en que los servicios deben elaborar una guía de elementos mínimos de conocimientos cuya responsabilidad formativa está en sus competencias. La adquisición de destrezas en estas competencias debe orientarse en conjunto por medio de la propia iniciativa del dicente y la guía del docente. Existe acuerdo parcial en que la proporción adjudicable a esto último se debería repartir en iguales proporciones.
¿Tiene la metodología de formación tradicional cabida en los servicios de urgencias actuales?
Existe acuerdo completo en que el modelo tradicional de formación (residente como acompañante del facultativo) tiene cabida en las urgencias actuales solamente durante los primeros meses del primer año de residencia. Una vez transcurrido este período, existe acuerdo parcial en que se deben incorporar nuevos modelos de formación adicionales que hayan demostrado eficacia en la docencia ejercida en los servicios de urgencias.
Hay acuerdo positivo en que la incorporación de modelos distintos del clásico demanda tiempo del que los tutores deben disponer y cuya garantía debe ser gestionada por los propios servicios.
En el caso de que se creara la especialidad de urgencias, ¿qué rotaciones externas consideraría imprescindibles para la formación de sus residentes?
Existió acuerdo completo en rotaciones en servicios médicos, incluyendo unidad de cuidados intensivos, y en jornadas de atención continuada médico-quirúrgicas.
Existió acuerdo positivo en una rotación en pediatría, oftalmología, otorrinolaringología, traumatología, ginecología y emergencias extrahospitalarias.
Existió acuerdo positivo en realizar jornadas de atención continuada de traumatología, otorrinolaringología, oftalmología, ginecología, pediatría, cuidados intensivos y emergencias extrahospitalarias.
Existió acuerdo parcial en realizar jornadas de atención continuadas en urgencias de atención primaria, anestesia, unidad coronaria, cirugía general y cardiología. Ningún panelista incluyó rotaciones o jornadas de atención continuada por servicios centrales ni psiquiatría.
Al planificar los programas docentes en urgencias, ¿cuál es la frecuencia de actividades docentes que consideraría adecuada? Incluya otros elementos de formación transversal que le parezcan adecuados
Se alcanzó acuerdo completo en realizar una actividad docente al menos una vez por semana (acuerdo parcial en dos por semana). Se alcanzó acuerdo parcial en que las actividades deberían ser realizadas por residentes y tuteladas por facultativos. El mismo grado de acuerdo se obtuvo al adjudicar periodicidades distintas según el año de residencia y ampliando estas sesiones a residentes de años mayores con mayor frecuencia que en el R1. No se alcanzó acuerdo en qué elementos de formación transversal podrían incluirse. Los elementos propuestos sobre los que el grado de acuerdo era menor que parcial fueron: búsquedas bibliográficas, contacto con sociedades médicas, búsqueda de guías, búsqueda bibliográfica, metodología de la investigación, inglés médico y técnicas de elaboración de presentaciones científicas.
Bloque III. Modelos de evaluación en urgencias
¿Qué características debe reunir el formato ideal de evaluación de residentes en urgencias de forma que discrimine mejor a aquellos que se encuentren en condiciones de ser promocionados?
Existió acuerdo completo en que el formato de evaluación debe ser objetivo, debe implicar al mayor número posible de evaluadores del servicio, debe ser cuantificable y prospectivo (en contraposición directa a modelos retrospectivos). Hubo acuerdo positivo en que debe ser reproducible y ha de incluir la actividad no asistencial (participación en estudios de investigación, sesiones, publicaciones, etc.).
Valore cualquier sistema de evaluación de residentes mayores con miras a acreditar su capacidad para ejercer profesionalmente como médicos de servicios de urgencias
Existió acuerdo completo en que dicha acreditación debe incluir una evaluación por objetivos mínimos anuales (acuerdo parcial en que dichos objetivos sean consensuados por distintos servicios de urgencias). Se alcanzó acuerdo parcial en que la acreditación incluya: cartas de recomendación, número mínimo de guardias cumplidas/año y memoria de méritos (investigación, sesiones, comunicaciones a congresos, publicaciones). Se alcanzó acuerdo parcial en que el proceso de evaluación de esta acreditación sea multievaluador, incluyendo a un tribunal conformado por facultativos de servicios de urgencias distintos al propio.
¿Considera que los actuales métodos de evaluación discriminan adecuadamente los diferentes grados de conocimientos y aptitudes del residente o, por el contrario, cree que sólo marcan unos mínimos a cumplir?
Hubo acuerdo completo en que los métodos de evaluación actuales no discriminan adecuadamente los grados de conocimientos y aptitudes del residente. Hubo acuerdo parcial en que se basan en alcance de requisitos mínimos, aunque éstos no sean objetivamente acreditados.
¿Qué métodos de evaluación considera que son más fiables y objetivos a la hora de valorar a los residentes?
Se alcanzó acuerdo completo con los siguientes métodos de evaluación: exámenes prácticos con simulador y exámenes escritos. Se alcanzó acuerdo positivo en sistemas de evaluación basados en la opinión de múltiples evaluadores (en contraposición a opiniones de grupos minoritarios de facultativos), en modelos que incluyan el cumplimiento de objetivos (número de técnicas, número de guardias y actividad no asistencial). Alcanzó acuerdo parcial la evaluación práctica con pacientes reales. No alcanzaron acuerdo otros métodos de evaluación como el consenso de tutores o colaboradores docentes y la memoria anual.
¿Con qué frecuencia cree que hay que evaluar al residente? ¿Qué le parece incluir dentro de la evaluación las tutorías presenciales?
Hubo acuerdo parcial en realizar evaluaciones cada cuatro meses. El número de panelistas a favor de incluir las tutorías presenciales (entrevistas con el tutor) en la evaluación no alcanzó un grado de acuerdo superior al 50%.
Bloque IV. Retroalimentación de la iniciativa docente
¿Cree que las encuestas de satisfacción son el mejor método de retroalimentación del ejercicio de la docencia?
Se alcanzó acuerdo positivo en que el método de encuestar residentes es válido para obtener retroalimentación del ejercicio de la docencia en urgencias. Se alcanzó acuerdo completo en que no debe ser el único medio y que se debe garantizar el anonimato. Hubo acuerdo positivo en que las encuestas deben estructurarse de modo que se garantice la eliminación de sesgos. Los panelistas a favor de incluir otros medios de retroalimentación no alcanzaron acuerdo en cuáles.
¿En qué medida se deben realizar los ejercicios de retroalimentación, qué objetivos deben perseguir y qué entidad debe ponerlos en práctica?
Se alcanzó acuerdo completo en que los ejercicios de retroalimentación deben tener lugar al final de cada rotación y que una vez obtenida se deben tomar medidas a partir de los resultados observados. También se obtuvo el máximo grado de acuerdo en reconocer que el objetivo de la retroalimentación es la mejora continuada y buscar defectos de formación. No alcanzaron un grado de acuerdo superior al 50% las propuestas de un único ejercicio anual, de que se ejecute por parte de la comisión de docencia del dispositivo docente o de que lo ejecute una entidad externa al servicio.
¿Qué modelo de formato de herramienta de retroalimentación le parece más adecuada?
Se alcanzó acuerdo completo en la realización de encuestas al final de cada rotación. No alcanzaron un grado de acuerdo superior al 50% otras opciones como encuestas al inicio y final de rotación, entrevista con el tutor, encuesta trimestral o el uso de herramientas electrónicas para ser utilizadas por los residentes desde teléfonos móviles inteligentes (smartphones).
Discusión
La figura del tutor de urgencias es un requerimiento esencial para el ejercicio de la docencia. El requisito fundamental reconocido por este estudio es la experiencia clínica, pero se reconoce una necesidad de acreditación de competencias y reacreditación periódica y un interés en que existan cursos específicos para facultativos que ejerzan este rol en las urgencias. El tutor debe disponer de un horario libre de actividad asistencial para el ejercicio de su papel y un reconocimiento de la actividad docente como tipo específico de productividad.
En cuanto a los contenidos formativos, el panel se muestra a favor de una formación en competencias tutelada por el servicio y acepta una adquisición de competencias repartida entre la propia iniciativa del discente y la guía del tutor. Se reconoce la necesidad de actividades formativas específicas al menos una vez por semana, incluyendo a residentes de años distintos al R1, con frecuencias distintas según el año de residencia. Respecto al modelo tradicional de formación en el que el residente actúa como acompañante, se reconoce su valor únicamente en los primeros meses del primer año de residencia y desde entonces el panel sugiere la incorporación de otros métodos que hayan demostrado eficacia en la docencia de la medicina de urgencias, subrayando que dichos métodos deben considerar necesidad de tiempo específico a disponibilidad del tutor. El panel ha propuesto una serie de rotaciones para una eventual creación de la especialidad de medicina de urgencias y emergencias. Se ha encontrado acuerdo en las rotaciones médicas, guardias de medicina y cirugía y en algunas guardias específicas. También se hace presente el acuerdo en actividades extrahospitalarias relacionadas con la medicina de urgencias. El panel no se muestra a favor de rotaciones en servicios centrales ni en psiquiatría.
Los panelistas han elaborado una serie de requisitos para una evaluación ideal del residente. Se subraya la necesidad de que la evaluación sea realizada por la mayor cantidad de evaluadores, que se utilicen métodos reproducibles, cuantificables y objetivos. Se recomienda una evaluación prospectiva en contraposición de modelos retrospectivos, e incluir en la evaluación el alcance de objetivos específicos. Con respecto a los residentes mayores con especial interés en desarrollar su actividad profesional en servicios de urgencias, los panelistas han enumerado una serie de características que debe tener la acreditación de la capacidad de ejercer profesionalmente como médicos de urgencias. Entre estas características se han destacado el cumplimiento de un número mínimo de guardias, actividades no asistenciales y la extensión de cartas de recomendación. Por otro lado, se reconoce la necesidad de evaluadores múltiples e incluso la intervención de un tribunal externo.
Los panelistas reconocen que la retroalimentación del ejercicio de la docencia tiene que ser una práctica habitual de los servicios de urgencias y a la que hay que darle prioridad. Se muestran a favor de la realización de encuestas al término de las rotaciones y procurar la toma de decisiones correctivas tan pronto se obtenga la retroalimentación.
